車禍住院調(diào)解協(xié)議書?甲方（傷者）：姓名：__________________性別：__________________民族：__________________身份證號(hào)：__________________住址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（肇事者或其代表）：姓名：__________________性別：__________________民族：__________________身份證號(hào)：__________________住址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方因車禍?zhǔn)軅≡海F(xiàn)甲乙雙方就甲方住院期間的相關(guān)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、事故概況甲方于______年____月____日因乙方駕駛車輛發(fā)生交通事故而受傷，并隨即被送往______醫(yī)院進(jìn)行救治。事故發(fā)生的具體經(jīng)過為：[詳細(xì)描述事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過等情況]。二、甲方住院情況及相關(guān)費(fèi)用說明（一）住院情況甲方受傷后入住______醫(yī)院，診斷為[詳細(xì)列舉甲方的傷情診斷結(jié)果]。自住院以來，甲方積極配合醫(yī)院的治療，目前身體狀況處于[描述甲方當(dāng)前的身體狀態(tài)]。（二）費(fèi)用明細(xì)1.醫(yī)療費(fèi)用截至本協(xié)議簽訂之日，甲方已產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元，該費(fèi)用已由乙方墊付______元，甲方自行支付______元。后續(xù)治療預(yù)計(jì)還需費(fèi)用人民幣_(tái)_____元。具體醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)以醫(yī)院出具的正式發(fā)票及費(fèi)用清單為準(zhǔn)，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等。2.護(hù)理費(fèi)用甲方住院期間，因生活不能自理，需要專人護(hù)理。經(jīng)雙方協(xié)商，護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定為每天人民幣_(tái)_____元，自住院之日起至本協(xié)議簽訂之日，共計(jì)產(chǎn)生護(hù)理費(fèi)人民幣_(tái)_____元，已由乙方支付______元，甲方自行支付______元。后續(xù)護(hù)理期限預(yù)計(jì)為______天，還需護(hù)理費(fèi)人民幣_(tái)_____元。3.誤工費(fèi)甲方因本次車禍?zhǔn)軅麩o法正常工作，根據(jù)甲方提供的工作證明及收入流水，其月平均工資為人民幣_(tái)_____元。自事故發(fā)生之日起至本協(xié)議簽訂之日，共計(jì)誤工______天，產(chǎn)生誤工費(fèi)人民幣_(tái)_____元。后續(xù)誤工期限預(yù)計(jì)為______天，還需誤工費(fèi)人民幣_(tái)_____元。4.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)考慮到甲方的傷情，需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)輔助恢復(fù)。經(jīng)雙方協(xié)商，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定為每天人民幣_(tái)_____元，自住院之日起至本協(xié)議簽訂之日，共計(jì)產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)費(fèi)人民幣_(tái)_____元，已由乙方支付______元，甲方自行支付______元。后續(xù)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)預(yù)計(jì)為______天，還需營(yíng)養(yǎng)費(fèi)人民幣_(tái)_____元。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定支付相關(guān)費(fèi)用。有權(quán)在合理范圍內(nèi)選擇治療醫(yī)院及治療方案。有權(quán)要求乙方協(xié)助辦理保險(xiǎn)理賠等相關(guān)事宜。2.義務(wù)積極配合醫(yī)院進(jìn)行治療，遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度。如實(shí)向乙方提供與事故及治療相關(guān)的信息和資料，不得隱瞞或虛報(bào)。在收到乙方支付的費(fèi)用后，出具相應(yīng)的收款憑證。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供真實(shí)有效的與事故及治療相關(guān)的信息和資料。在支付相關(guān)費(fèi)用后，有權(quán)要求甲方出具收款憑證。有權(quán)知曉甲方的治療進(jìn)展情況。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及時(shí)足額支付甲方的醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用。協(xié)助甲方辦理保險(xiǎn)理賠等相關(guān)事宜，提供必要的證明材料。承擔(dān)因本次事故給甲方造成的合理損失，包括但不限于上述已明確的各項(xiàng)費(fèi)用及后續(xù)可能產(chǎn)生的合理費(fèi)用。四、費(fèi)用支付方式及時(shí)間（一）支付方式乙方應(yīng)通過銀行轉(zhuǎn)賬的方式將費(fèi)用支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________（二）支付時(shí)間1.本協(xié)議簽訂之日起______個(gè)工作日內(nèi)，乙方支付甲方已產(chǎn)生的剩余醫(yī)療費(fèi)用人民幣_(tái)_____元、剩余護(hù)理費(fèi)用人民幣_(tái)_____元、剩余誤工費(fèi)人民幣_(tái)_____元、剩余營(yíng)養(yǎng)費(fèi)人民幣_(tái)_____元，共計(jì)人民幣_(tái)_____元。2.對(duì)于后續(xù)預(yù)計(jì)產(chǎn)生的費(fèi)用，乙方應(yīng)在醫(yī)院出具費(fèi)用清單后的______個(gè)工作日內(nèi)支付相應(yīng)款項(xiàng)。如因乙方未及時(shí)支付導(dǎo)致甲方無法及時(shí)得到治療，乙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供相關(guān)信息或資料，導(dǎo)致乙方遭受損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。若甲方拒絕配合辦理保險(xiǎn)理賠等相關(guān)事宜，影響乙方權(quán)益的，甲方應(yīng)向乙方支付違約金人民幣_(tái)_____元，并賠償乙方因此遭受的全部損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付相關(guān)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部未付費(fèi)用及違約金，同時(shí)賠償甲方因此遭受的全部損失。2.若乙方在協(xié)助甲方辦理保險(xiǎn)理賠等相關(guān)事宜過程中故意拖延或提供虛假材料，導(dǎo)致甲方無法獲得應(yīng)有的保險(xiǎn)賠償，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失，并向甲方支付違約金人民幣_(tái)_____元。六、保險(xiǎn)理賠事宜（一）雙方應(yīng)積極配合辦理保險(xiǎn)理賠手續(xù)，提供各自所需的證明材料。（二）若通過保險(xiǎn)理賠獲得的賠償款高于乙方已支付的費(fèi)用及本協(xié)議約定的乙方應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用總額，超出部分歸甲方所有；若獲得的賠償款低于乙方已支付的費(fèi)用及本協(xié)議約定的乙方應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用總額，不足部分由乙方補(bǔ)足。（三）乙方應(yīng)在收到保險(xiǎn)理賠款后的______個(gè)工作日內(nèi)將相應(yīng)款項(xiàng)支付給甲方或按照本協(xié)議約定進(jìn)行處理。七、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國民法典的相關(guān)規(guī)定。如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款（一）本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。（二）本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議內(nèi)容與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：__________