面部注射治療協議書?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方有進行面部注射治療的需求，甲方具備提供該治療服務的專業資質和能力，雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就乙方接受甲方的面部注射治療事宜達成如下協議：一、治療項目及內容（一）治療項目面部注射治療（二）具體內容1.注射材料：[詳細說明所使用的面部注射材料名稱、規格、產地等信息，如為玻尿酸，需注明品牌、型號，例如：瑞藍2號玻尿酸，規格為1ml/支，產地為瑞典]。2.注射部位：[明確具體的面部注射部位，如額頭、太陽穴、法令紋、蘋果肌等，可分別列舉并說明每個部位的注射目的和預期效果]。3.治療方案：根據乙方的面部狀況、需求及醫生的診斷，制定個性化的治療方案。具體包括注射層次、注射劑量、注射頻率等詳細信息。例如，在額頭部位，于皮下層分[X]點進行注射，每點注射劑量為[X]ml，共注射[X]ml；太陽穴部位采用多層次扇形注射，總劑量為[X]ml，分[X]次注射，每次間隔[X]周。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方的健康狀況、過敏史、治療需求等相關信息，以便進行準確的診斷和治療。根據乙方的具體情況，制定合理的治療方案，并有權對治療方案進行調整，但應提前告知乙方調整的原因及可能產生的影響。按照國家相關規定及醫療行業規范收取治療費用。2.義務具備合法的醫療機構執業資質，并按照資質范圍開展面部注射治療服務。向乙方如實告知治療的適應癥、禁忌癥、治療方法、預期效果、可能出現的風險及并發癥等信息，并在乙方簽署本協議前給予充分的時間閱讀和理解相關內容。安排專業的醫療人員為乙方進行治療，醫療人員應具備相應的執業資格和豐富的臨床經驗。在治療過程中，嚴格遵守醫療操作規程，確保治療安全、有效。為乙方提供必要的術前檢查，如血常規、凝血功能、傳染病篩查等，以評估乙方是否適合進行面部注射治療。檢查費用按照國家規定的收費標準另行收取。按照約定的治療方案為乙方提供面部注射治療服務，并妥善保管治療記錄。治療記錄應包括乙方的基本信息、治療過程、使用的注射材料、治療效果等內容，保存期限不少于[X]年。在治療后，為乙方提供必要的術后護理指導，告知乙方注意事項，如避免劇烈運動、保持注射部位清潔、避免食用辛辣刺激性食物等，并定期對乙方進行回訪，了解治療效果及恢復情況。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解面部注射治療的相關信息，包括治療方案、預期效果、風險及并發癥等，甲方應如實告知。有權自主決定是否接受甲方提供的治療服務，并在簽署本協議前仔細閱讀協議條款，對不理解的內容有權向甲方咨詢。在治療過程中，如對治療操作、治療效果等有任何疑問或不滿意，有權向甲方提出，甲方應給予合理的解釋和處理。有權要求甲方保護其個人隱私，治療過程中涉及的個人信息未經乙方書面同意，甲方不得向任何第三方披露。2.義務向甲方如實提供本人的健康狀況、過敏史、治療需求等相關信息，不得隱瞞或虛報重要信息。如因乙方隱瞞或虛報信息導致治療出現不良后果，乙方應承擔相應的責任。按照本協議的約定及甲方的要求支付治療費用。治療費用包括注射材料費用、醫療服務費用、術前檢查費用等，具體金額為人民幣[X]元。乙方應在簽署本協議時支付總費用的[X]%作為預付款，即人民幣[X]元；剩余費用在治療完成后一次性付清。按照甲方安排的時間進行術前檢查和治療，如因乙方自身原因未能按時就診，應提前通知甲方并協商重新安排時間。若乙方無故缺席超過[X]次，視為乙方自動放棄治療，甲方有權不再為乙方保留治療名額，且已收取的預付款不予退還。在治療前，乙方應配合甲方完成必要的準備工作，如清潔面部、停用可能影響凝血功能的藥物等。在治療后，嚴格按照甲方提供的術后護理指導進行護理，如出現異常情況及時向甲方咨詢或就醫，并告知甲方。三、治療費用及支付方式（一）治療費用本次面部注射治療的總費用為人民幣[X]元。費用明細如下：1.注射材料費用：人民幣[X]元，具體材料及價格見本協議第一條第（二）款第1項。2.醫療服務費用：人民幣[X]元，包括醫生診斷費、治療費、護理費等。3.術前檢查費用：人民幣[X]元，包括血常規、凝血功能、傳染病篩查等項目。（二）支付方式1.乙方應在簽署本協議時支付總費用的[X]%作為預付款，即人民幣[X]元。2.剩余費用人民幣[X]元在治療完成后一次性付清。乙方應在治療完成后的[X]個工作日內，將剩余費用支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________四、治療效果及風險（一）治療效果1.面部注射治療的預期效果是通過填充面部凹陷、改善皺紋等方式，使面部外觀更加飽滿、年輕，提升面部整體美感。但由于個體差異及治療過程中的多種因素影響，實際治療效果可能會與預期存在一定差異。2.甲方將盡最大努力為乙方實現良好的治療效果，但不承諾達到某種特定的、絕對完美的效果。（二）風險及并發癥1.一般風險注射部位可能出現局部紅腫、疼痛、淤血、硬結等，通常會在數天至數周內逐漸消退。注射材料可能會被人體部分吸收，導致效果逐漸減弱，可能需要進行補充注射。2.嚴重風險及并發癥過敏反應：少數情況下，乙方可能對注射材料產生過敏反應，表現為局部或全身皮疹、瘙癢、呼吸困難等癥狀，嚴重的過敏反應可能危及生命。一旦發生過敏反應，甲方將立即采取相應的急救措施。感染：注射過程中如消毒不嚴格或術后護理不當，可能導致注射部位感染，出現局部紅腫、發熱、疼痛加劇、化膿等癥狀，需要進行抗感染治療。血管栓塞：注射時若不慎將注射材料注入血管，可能導致血管栓塞，引起局部皮膚壞死、失明、腦梗等嚴重并發癥，后果極其嚴重。其他：還可能出現面部不對稱、表情不自然、填充物移位等情況，但發生的概率較低。甲方已向乙方詳細告知了上述風險及并發癥，乙方已充分理解并愿意承擔可能出現的風險。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定的治療方案為乙方進行治療，或因甲方醫療人員的過錯導致治療出現不良后果，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括乙方因此遭受的直接經濟損失、醫療費用、后續治療費用等。如造成乙方人身損害的，還應按照《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定承擔人身損害賠償責任。2.若甲方未履行保密義務，向第三方披露乙方的個人信息，甲方應向乙方支付違約金人民幣[X]元，并承擔因此給乙方造成的全部損失。3.若甲方未按照約定為乙方提供術后護理指導或回訪服務，影響乙方的治療效果及恢復情況，甲方應采取補救措施，并根據情節輕重給予乙方一定的經濟補償。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定支付治療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫停治療服務，并要求乙方支付已產生的治療費用及違約金。若乙方在甲方暫停服務后的[X]日內仍未支付相關費用，甲方有權解除本協議，已收取的預付款不予退還，并要求乙方賠償甲方因此遭受的損失。2.若乙方未如實提供健康狀況、過敏史等信息，導致治療出現不良后果，乙方應自行承擔全部責任，并賠償甲方因此遭受的損失。3.若乙方違反術后護理指導，不配合甲方的回訪，導致治療效果受到影響或出現其他問題，乙方應自行承擔相應后果，甲方不承擔任何責任。六、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協議變更與解除1.本協議的任何變更或補充需經雙方書面協商一致，并簽訂書面協議。2.在治療開始前，若乙方因自身原因要求解除本協議，甲方應在扣除已發生的費用（如術前檢查費用等）后，將剩余預付款退還乙方。若治療已經開始，乙方要求解除協議，甲方已收取的治療費用不予退還。3.若因不可抗力或其他不可預見、不可避免的原因導致本協議無法履行或部分無法履行，雙方互不承擔違約責任，但應及時通知對方，并提供相關證明文件。在不可抗力等原因消除后，雙方應協商決定是否繼續履行本協議或變更協議內容。（二）協議生效與終止1.本協議自雙方簽字（或蓋章