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文檔簡介

保險職工受傷協議書?甲方(用人單位):名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯系電話:________________乙方(受傷職工):姓名:____________________性別:____________________身份證號碼:________________家庭地址:________________聯系電話:________________鑒于乙方系甲方職工,在為甲方工作過程中受傷,甲乙雙方根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,經友好協商,就乙方受傷事宜達成如下協議:一、事故經過[詳細描述事故發生的時間、地點、經過等情況]二、乙方傷情診斷及治療情況乙方受傷后,被送往[醫院名稱]進行救治,經診斷為[具體傷情]。乙方自受傷之日起至[具體日期]在該醫院接受治療,期間共花費醫療費用[X]元,該費用已由甲方墊付[X]元,乙方自行支付[X]元。三、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權對乙方的傷情及治療情況進行了解和核實。有權要求乙方提供與本次受傷相關的各類證明材料。2.義務及時為乙方墊付醫療費用,確保乙方得到及時救治。按照國家法律法規及甲方內部規定,為乙方申報工傷認定及相關保險理賠事宜。在乙方工傷治療期間,按照法律法規及甲方規定支付乙方工資福利待遇。(二)乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協議及法律法規的規定履行相應義務。有權享受工傷醫療待遇,包括但不限于在協議范圍內的醫療費用報銷、停工留薪期工資福利待遇等。2.義務積極配合甲方進行工傷認定及保險理賠事宜,提供真實有效的證明材料。按照醫囑進行治療,遵守醫院的各項規章制度。在治療期間及康復后,不得從事危害身體健康或可能導致再次受傷的工作。四、醫療費用及賠償事宜(一)醫療費用承擔1.乙方在本次受傷治療過程中所產生的符合國家及地方工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的醫療費用,由甲方負責向工傷保險基金申請報銷。經工傷保險基金報銷后剩余的部分,由甲方按照本協議的約定承擔。2.若乙方的傷情需要進行后續治療,經甲方認可并經工傷保險經辦機構同意的后續治療費用,按照前款規定執行。(二)工傷賠償1.根據乙方的傷情及勞動能力鑒定結果,甲方應按照國家及地方工傷保險的相關規定,向乙方支付一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等工傷賠償款項。具體賠償金額以勞動能力鑒定結論確定的傷殘等級為依據,按照當地上年度職工月平均工資標準計算。2.乙方停工留薪期工資福利待遇按照甲方正常出勤月工資標準支付,停工留薪期時長以勞動能力鑒定委員會確認的期限為準。(三)其他賠償1.除上述工傷賠償外,甲方同意向乙方支付以下賠償款項:因乙方受傷導致的營養費[X]元。因乙方受傷導致的護理費[X]元(若有)。其他因乙方受傷產生的合理費用(如有)[X]元。2.上述賠償款項合計[X]元,甲方應在本協議簽訂后的[具體期限]內一次性支付給乙方。五、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方未按照本協議的約定及時為乙方申報工傷認定、申請保險理賠或支付各項賠償款項,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。2.若甲方故意隱瞞乙方工傷事實或提供虛假材料導致乙方無法獲得足額工傷保險賠償或其他應得賠償的,甲方應補足乙方的全部損失,并按照損失金額的[X%]向乙方支付違約金。(二)乙方違約責任1.若乙方違反本協議約定,不配合甲方進行工傷認定、保險理賠或提供虛假證明材料,導致甲方遭受損失的,乙方應全額賠償甲方的損失,并按照損失金額的[X%]向甲方支付違約金。2.若乙方在獲得甲方支付的賠償款項后,以任何理由再次向甲方主張與本次受傷相關的賠償或費用的,乙方應返還甲方已支付的全部款項,并按照返還金額的[X%]向甲方支付違約金。同時,乙方還應承擔甲方因此遭受的全部損失,包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。六、協議的變更與解除1.本協議的任何變更或補充需經雙方協商一致,并簽訂書面協議。2.在履行本協議過程中,若一方提出解除協議,需提前[X]日書面通知對方。經雙方協商一致后,可解除本協議。但解除協議前,雙方應按照本協議的約定履行各自的義務。七、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方(蓋章):__________________

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