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文檔簡介
住院期間補償協議書?甲方(補償方):姓名:__________________性別:__________________身份證號:__________________聯系地址:__________________聯系電話:__________________乙方(受補償方):姓名:__________________性別:__________________身份證號:__________________聯系地址:__________________聯系電話:__________________鑒于乙方因[具體事由]在[醫院名稱]住院治療,甲方基于[具體原因],愿意就乙方住院期間給予一定的補償。甲乙雙方經友好協商,依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,達成如下協議:一、補償事由及住院情況說明1.補償事由:[詳細說明甲方給予補償的原因,如基于人道主義、對乙方過往幫助的回饋等]2.住院情況住院時間:自____年__月__日起至____年__月__日止。診斷結果:[詳細列出乙方在住院期間被診斷出的病癥及相關病情描述]治療過程:[簡述乙方住院期間接受的主要治療手段、手術情況(如有)等]二、補償標的物或服務具體描述1.經濟補償甲方同意向乙方支付住院期間的補償費用共計人民幣______元(大寫:______元整)。該補償費用涵蓋乙方住院期間產生的部分醫療費用、營養費、誤工費等相關費用。具體如下:醫療費用補償:經甲乙雙方協商,甲方同意補償乙方在住院期間自行承擔的超出醫保報銷范圍的醫療費用共計人民幣______元(大寫:______元整)。乙方應提供真實有效的醫療費用票據及相關病歷資料作為憑證。營養費補償:考慮到乙方住院期間身體恢復需要營養支持,甲方給予乙方營養費人民幣______元(大寫:______元整)。誤工費補償:因乙方住院無法正常工作,甲方補償乙方誤工費人民幣______元(大寫:______元整)。乙方需提供所在單位出具的誤工證明及工資收入明細等相關材料。2.其他服務或協助(如有)[若甲方除經濟補償外,還提供其他服務或協助,如安排專人護理、協助辦理出院手續等,在此詳細說明服務或協助的內容、方式及時間等具體安排]三、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權要求乙方提供與補償相關的真實、有效的證明材料,如醫療費用票據、病歷、誤工證明等。在支付補償費用前,有權對乙方提供的材料進行審核,如發現乙方提供虛假材料,有權拒絕支付相應補償費用,并追究乙方的法律責任。2.義務按照本協議約定的時間和方式,向乙方支付補償費用。如甲方提供其他服務或協助,應按照約定的內容、方式及時間履行相關義務,確保乙方能夠順利接受相應服務或得到有效協助。(二)乙方權利與義務1.權利有權按照本協議約定獲得甲方支付的補償費用及相應服務或協助。在甲方未按照協議約定履行義務時,有權要求甲方承擔違約責任,采取補救措施或賠償損失。2.義務向甲方提供與補償相關的真實、完整、有效的證明材料,如醫療費用票據、病歷、誤工證明等,并保證材料的真實性和合法性。積極配合甲方對補償相關事宜的審核工作,如實回答甲方的詢問,提供必要的協助。在接受甲方提供的服務或協助時,應按照約定合理使用,不得濫用或損害甲方利益。四、支付方式與時間1.支付方式:甲方選擇以下第____種支付方式向乙方支付補償費用:銀行轉賬:甲方應在本協議生效后的____個工作日內,將補償費用一次性轉賬至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:__________________賬戶名稱:__________________賬號:__________________現金支付:甲方應在本協議生效后的____個工作日內,以現金方式向乙方支付補償費用。乙方應在收款時出具收款收據。2.支付時間:如采用銀行轉賬方式,以銀行實際到賬時間為準;如采用現金支付方式,以乙方實際收到款項的時間為準。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定的時間和方式向乙方支付補償費用,每逾期一日,應按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部補償費用及違約金,同時甲方應賠償乙方因此遭受的全部損失。若甲方提供的服務或協助不符合本協議約定,導致乙方受到損失的,甲方應承擔相應的賠償責任。甲方應在乙方提出合理要求后的____個工作日內采取補救措施,如仍無法彌補乙方損失的,應按照乙方實際損失金額進行賠償。2.乙方違約責任若乙方提供虛假證明材料或隱瞞重要事實,騙取甲方補償費用的,乙方應全額退還已獲得的補償費用,并按照騙取金額的____%向甲方支付違約金。同時,甲方有權解除本協議,并追究乙方的法律責任。若乙方未按照本協議約定合理使用甲方提供的服務或協助,或擅自改變服務內容、協助方式等,給甲方造成損失的,乙方應承擔相應的賠償責任。乙方應在甲方提出合理要求后的____個工作日內賠償甲方全部損失。六、保密條款1.雙方應對在本協議簽訂及履行過程中知悉的對方商業秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意,任何一方不得向第三方披露或使用對方的保密信息。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起____年。七、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本
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