急性心肌梗死

(AcuteMyocardialInfarction醫學百事通免費健康咨詢：急性心肌梗死指南泡沫細胞脂紋輕度病變動脈瘤纖維斑塊復合病變/破裂動脈粥樣硬化的進程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.動脈粥樣硬化的發展進程急性心肌梗死指南發病機制冠心病的基本病變：冠脈內的粥樣斑塊形成。穩定型的斑塊具有較小的脂質核心和較厚的纖維帽；不穩定型的斑塊則具有較大的脂質核心和薄的纖維帽，斑塊較小，且斑塊內巨噬細胞及炎癥產物較多，易于破裂。斑塊破裂是血栓形成和血管痙攣的主要誘發因素，在不穩定斑塊破裂的基礎上血栓形成是急性心梗發生的主要病理生理機制。急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南斑塊破裂急性心肌梗死指南斑塊破裂的結局：血栓形成脆性斑塊阻塞性血栓自發或促發破裂非阻塞性血栓無癥狀UANSTEMI猝死STEMI猝死限制血栓因素：A：小斑塊破裂B：高血流C：纖溶活性增加促進血栓因素：A：大斑塊破裂B：血管痙攣，血流減少C：纖溶活性降低D：促凝狀態

纖維蛋白原

VII因子、血小板活性急性心肌梗死指南臨床表現先兆：胸悶或胸痛加重，或起病前1－2周出現新發生的心絞痛疼痛：最常見的起始癥狀其他癥狀：15-20%無疼痛，表現為胃腸道癥狀、暈厥、急性左心衰、休克、意識障礙、猝死全身癥狀：發熱、白細胞增高和血沉增快急性心肌梗死指南臨床表現心律失常：室性、室上性心律失常及AVB等低血壓和休克：早期可由低血容量、迷走神經張力增高或疼痛引起，與心臟有關的原因是心臟泵衰竭及心律失常。其定義為：1)收縮壓<90mmHg，或高血壓病人收縮壓較以往下降80mmHg，低血壓持續30min以上；2)有器官灌注不足的表現。3)尿量<20ml/h。心力衰竭：多為左室衰竭，右室梗死時可出現右心衰表現，血壓降低，而肺部羅音和呼吸困難不明顯。急性心肌梗死指南體征可出現第一心音減弱、第三或第四心音奔馬律、心包摩擦音（2-5天內，10天后）；發生二尖瓣乳頭肌功能不全者，心尖區可出現粗糙收縮期雜音；發生心室間隔穿孔者，胸骨左下緣出現響亮的收縮期雜音；發生心律失常、休克或心力衰竭者出現有關的體征和血壓變化。急性心肌梗死指南心電圖有定性、定時、定位、估計預后的價值

特征性改變：在面向心肌壞死區的導聯上出現

1)病理性Q波2)ST段抬高呈弓背向上型3)T波倒置在背向心肌梗死區的導聯則出現相反的改變，即R波增高、ST段壓低和T波直立并增高。心內膜下心肌梗死的特點為：無病理性Q波，有普遍性ST段壓低

0.1mV，但aVR導聯（有時還有V1導聯）ST段抬高，或有對稱性T波倒置。急性心肌梗死指南心電圖

動態改變超急性期表現為巨大高尖的T波，ST段不抬或斜行性抬高；ST段明顯抬高與直立T波形成單相曲線：半小時至10余小時出現；異常Q波發病后10余小時至數日出現；衍變期持續數小時至數周，表現為抬高的ST段逐漸下降，T波開始由直立轉為倒置，Q波逐漸加深；陳舊性期：部分病例Q波不變，約有13

21％的患者梗死性Q波逐漸減少或消失。急性心肌梗死指南心電圖

不典型心電圖表現：不出現任何心電圖異常；側壁心肌梗死，表現為RV5、V6顯著減小；某些下壁心肌梗死II、III、avF呈rS型，r波幾乎呈直線上下；心內膜下心肌梗死表現為ST－T改變；后壁心肌梗死，V1、V2出現R波增高；前壁心肌梗死時V1

V5不出現Q波，表現為rV1>rV2>rV3,而rV3<rV4；出現的Q波其深度及寬度都未能達到心肌梗死的診斷標準；心肌梗死的圖形被束支傳導阻滯、預激綜合征所掩蓋。急性心肌梗死指南心肌壞死標志物檢測急性心肌梗死指南cTnI和cTnT區別cTnI和cTnT對診斷AMI的敏感性存在時間差異，cTnI出現似較早，但持續時間較短，而cTnT則出現略晚但持續時間長，表明cTnT窗口較長。cTnI在AMI早期敏感性高,與其分子量比cTnT小有關。急性心肌梗死指南其他檢查白細胞計數血沉超聲心動圖：了解心室壁的動作和左心室功能，診斷室壁瘤、乳頭肌功能失調、室間隔穿孔等。放射性核素檢查：“熱點”或“冷點”掃描或照相冠脈造影急性心肌梗死指南急性冠脈綜合征--冠脈造影急性心肌梗死指南診斷

根據WHO的標準，心肌梗死的診斷必須具備下列三項中的兩項：胸痛或不適的臨床表現連續的心電圖演變心肌標志物的動態變化對老年病人，突然發生嚴重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發生較重而持續較久的胸悶或胸痛者，都應考慮本病的可能。應短期內進行心電圖和血清心肌酶等心肌標志物測定的動態觀察以確定診斷。急性心肌梗死指南以有無ST段抬高

作為分類標準的意義⑴強調了早期干預的重要性：近年來我們已經有了避免心肌梗死或限制梗死面積的有效早期干預方法（抗栓、溶栓、介入干預），應在Q波出現之前早期干預，而ST段抬高時是干預的早期標記。⑵對干預措施的選擇有指導意義：ST段抬高者應盡早再灌注治療（溶栓或直接PTCA）；ST段不抬高者不能溶栓，應在有效抗栓治療的基礎上進行危險分層，據此決定是否進行介入干預。急性心肌梗死指南鑒別診斷

心絞痛急性心包炎

急性肺動脈栓塞(SⅠQⅢTⅢ)

急腹癥

主動脈夾層分離急性心肌梗死指南不典型表現1.以抽搐或肢體癱瘓、昏迷為主要表現的AMI誤診為腦血管意外。

①老年人因心排血量降低，使腦的血液供應急驟下降，腦組織嚴重缺血、缺氧而出現腦卒中征象，即所謂“心、腦卒中”；②AMI使腦灌注減少和血流緩慢(尤其伴低血壓或休克者)，也易誘發腦血栓形成.急性心肌梗死指南不典型表現

2以腹痛、腹瀉、嘔吐等為主要表現的AMI誤診為急性胃腸炎、急性胃炎、消化性潰瘍、膽囊炎、闌尾炎、胰腺炎等。原因:①下壁心肌缺血缺氧時刺激迷走神經反射性的引起惡心、嘔吐、腹痛；②心肌梗死時，由于心臟排血量降低，致組織灌注不足，造成胃腸道血液循環紊亂；③同時合并有胃腸系模栓塞。

急性心肌梗死指南不典型表現

3.以咳嗽、呼吸困難、不能平臥為主要表現的AMI誤診為急性左心衰、慢性支氣管炎

①AMI就診時因胸痛不明顯，只考慮充血性心力衰竭而誤診。②若在原有慢性支氣管炎的基礎上，出現氣促加重易造成誤診。③故對于病情重、進展迅速、平臥時癥狀加重，肺部體征短期內變化大，特別是有高血壓、冠心病史者，如無明顯誘因出現急性左心衰或原有慢性心衰、慢性支氣管炎突然加重及難于解釋的呼吸困難癥狀時均應警惕發生AMI。急性心肌梗死指南不典型表現

4.以胸悶、心悸、氣憋、出冷汗為主要表現的AMI誤診為心律失常、休克

①AMI發生后可出現自主神經功能紊亂，以迷走神經功能亢進為主，如竇性心動過緩、房室傳導阻滯及因心率過慢而繼發出現各種期前收縮。②若出現大面積AMI則心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降而出現休克,因無胸痛而當患者出現大汗、嘔吐時易誤診為低血容量性休克，合并肺部感染時易誤診為感染性休克等。③故對中年以上患者，若出現有癥狀性的心律失常，各類休克表現，均應注意監護，警惕AMI。急性心肌梗死指南不典型表現5以牙痛、咽痛、頸項痛、肩背痛為主要表現的AMI誤診為牙周炎、咽喉炎、頸椎病、肩周炎

患者不以胸痛為主訴，而是以其他部位放射痛為首發。由于心肌缺血缺氧，造成酸性代謝產物刺激心臟內自主神經的傳人纖維末梢，經1-5胸交感神經節和相應的脊髓段，傳致大腦產生痛覺，這種痛覺反映在與自主神經進入水平相同脊髓段的脊神經所分布的皮膚區域而引起放射痛.對于單純異位放射痛易誤診，但對于伴有面色蒼白、大汗、活動中發生頸部痛或伴胸悶的牙痛病例則應想到可能潛伏著比較嚴重的疾病，真正的頸痛、牙痛不因勞力而加劇。急性心肌梗死指南不典型表現的AMI易誤診的常見原因：①對無痛性心肌梗死認識不足：無痛性心肌梗死常見于高齡和糖尿病患者，偶爾小面積梗死也無疼痛，這與老年人痛閾增高、痛覺神經功能降低有關。②對疼痛部位改變認識不足：部分病人疼痛發生在上腹部，有的發生在頭頸部、肩背部、咽喉、牙周處而誤診為相應部位疾病；③AMI與其他疾病并存時，往往被其他系統癥狀所掩蓋；④臨床經驗不足，被表面現象所迷惑，沒有全面分析病情，缺乏必要的動態觀察及輔助檢查。急性心肌梗死指南早期常規處理吸氧：開始2-3小時應常規給氧。臥床：對無胸痛的血流動力學穩定的病人臥床12小時，無并發癥的穩定病人臥床不必超過12-24小時。但應適當限制病人活動。避免Valsalva動作。保持大便通暢。硝酸甘油：心衰、大面積前壁梗死、持續缺血或高血壓；再發心絞痛或持續肺水腫病人主張靜脈用藥。不宜靜脈用硝酸甘油的情況為：SBP<90mmHg，嚴重心動過緩(HR<50次/分)，或懷疑右室心梗的病人。鎮痛：靜脈用嗎啡或杜冷丁(有抗迷走N作用)阿斯匹林：第一天300mg嚼服。單獨使用能減少35天死亡率23％,與尿激酶合用能降低死亡率42％。急性心肌梗死指南ST抬高的AMI的治療

再灌注治療：溶栓(靜脈、冠脈)，PCI，CABG抗栓：雙聯抗血小板、抗凝硝酸甘油

β阻滯劑、ACEI、降脂

急性心肌梗死指南AMI的溶栓治療適應癥：持續胸痛>半小時，含服硝酸甘油不緩解相鄰兩個或多個導聯ST段抬高(0.1mV以上)，或新出現束支傳導阻滯發病<6小時，6~12小時亦可年齡

75歲，更老者慎重選擇原則：早期、大量、迅速。急性心肌梗死指南AMI的溶栓治療禁忌癥：⑴既往有出血性腦卒中史或近1年有其他腦卒中及腦血管事件；⑵顱內腫瘤；⑶活動性出血；⑷疑有主動脈夾層相對禁忌癥：血壓>180/110mmHg，正在使用治療量的抗凝藥，近2~4周有創傷史或大手術史，創傷性及長時間（>10min)肺復蘇，不能加壓的血管穿剌，2~4周內的內出血，以前（5天~2年）內使用過鏈激酶(或過敏)，孕婦，活動性潰瘍和慢性重度高血壓。絕對禁忌癥：⑴ST段上抬，發病時間超過24小時，胸痛已緩解；⑵只有ST段下移。急性心肌梗死指南AMI的溶栓治療藥物選擇：UK150萬IU/30~60min內靜滴SK150萬IU/30~60min內靜滴（有抗原性，需皮試，用藥前給地塞米松，半年內不能重復使用。）tPA100mg/90min急性心肌梗死指南冠脈溶栓再通指征直接指征冠脈造影--TIMI試驗指標0級：無再灌注，或閉塞遠端無血流1級：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區供血冠脈充盈不全2級：部分再灌注或造影劑完全充盈遠端但較正常冠脈充盈緩慢3級：完全再灌注，充盈及清除迅速急性心肌梗死指南溶栓再通間接指標一、ST段于2小時內回降

50%二、胸痛于2~3小時內基本消失三、2~3小時內出現再灌注心律失常四、血清CK-MB酶峰提前(14h內)，CK在16h內四項中有2項或以上為再通，但二、三項組合不宜急性心肌梗死指南直接PTCA適應癥:1）作為溶栓治療的替代手段,但必須由有經驗的醫生快速操作。2）對于溶栓治療有出血禁忌癥但適合再灌注治療的病人3）合并心源性休克的病人，且年齡<75歲，在休克發生18小時內進行。〔經皮冠狀動脈腔內血管成形術(Percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA)經皮冠狀動脈介入治療(Percutaneouscoronaryintervention，PCI)〕急性心肌梗死指南NSTEMI的治療抗栓不溶栓：（l）抗血小板：阿斯匹林、噻氯匹啶或氯吡格雷、血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（2）抗凝：肝素或低分子量肝素介入治療的應用：早期PTCA主要用于這類病人的高危亞組，即有持續或反復的自發或誘發性胸痛發作，胸痛時心電圖有ST段明顯壓低，TnT/TnI升高，出現休克、嚴重肺水腫或持續低血壓的病人。急性心肌梗死指南心衰的處理(一)一般處理：限制活動、限制輸液速度、鎮靜、慎用阻滯劑。血壓正常或偏高時：擴血管治療：硝酸甘油、硝普鈉、ACEI利尿劑：速尿正性肌力藥物：24小時內慎用洋地黃，可選用米力農、多巴酚丁胺

急性心肌梗死指南心衰的處理(二)血壓低及休克時：

多巴胺

血壓<70mmHg可選用去甲腎上腺素或阿拉明擴血管藥物：在升壓藥同時加硝普鈉正性肌力藥：首選多巴胺或多巴酚丁胺、米力農，必要時用洋地黃主動脈內氣囊反搏、緊急PTCA或CABG急性心肌梗死指南心律失常治療(一)房顫

對伴嚴重血流動力學障礙或難控制的心肌缺血者需

電復律。

快速洋地黃化以減慢快速心室率或改善左室功能。

對無左室功能不全,支氣管痙攣疾病及房室傳導阻滯

者靜脈用

阻滯劑減慢心率。

給予肝素。如果

阻滯劑無效或禁用時,可用異搏定或硫氮唑酮靜脈注射減慢心室率。急性心肌梗死指南心律失常治療(二)室速利多卡因:1－1.5mg/kg靜脈推注,每5-10分鐘重

復,總量至3mg/kg左右,繼以2-4mg/min靜脈滴注。

普魯卡因酰胺:20－30mg/minIV,總量至12－17mg/kg。繼以1－4mg/min靜脈滴注。

胺碘酮:150mgIV,繼以1mg/min靜滴注6小時維持。

補充鉀、鎂50J