急性心肌梗死診斷和治療指南徐聞縣中醫醫院急診科陳升王1急性心肌梗死診斷和治療指南【急性心肌梗塞(AMI)】急性心肌梗塞：指冠狀動脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死。臨床可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變。輕者無明顯明顯異常。歐美多見，我國較少。北京、天津華北地區較華南，華東稍多。2急性心肌梗死診斷和治療指南【發病機理】冠狀動脈粥樣硬化造成管腔狹窄和心肌供血不足，而側支循環尚未建立時，下列原因加重心肌缺血即可發生心肌梗塞。一、冠狀動脈完全閉塞二、心排血量驟降三、心肌需氧需血量猛增3急性心肌梗死診斷和治療指南【誘因】1、飽餐（尤其是進食大量脂肪）因餐后血脂增高，血液粘稠度也高，血小板粘附性增強，局部血流緩慢，血小板易于聚集以致血栓形成；2、睡眠迷走神經張力增高，易引起冠狀動脈痙攣；3、用力大便增加心臟負荷。心肌梗塞后發生的嚴重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠狀動脈灌流量進一步降低，心肌壞死范圍擴大。4急性心肌梗死診斷和治療指南5急性心肌梗死診斷和治療指南閉塞血管與梗死部位左冠狀A前降支→左室前壁、心尖部、下側壁、前間隔、前內乳頭肌左冠狀A回旋支→左室高側壁、膈面及左房，可累及房室結右冠狀A→左室膈面、后間隔及右室，可累及竇房結和房室結6急性心肌梗死診斷和治療指南【2、病理】20－30分鐘，心肌即可有少數壞死，1－12小時，絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質充血、水腫、伴有多量炎癥細胞浸潤。1－2周后開始溶解吸收，逐漸纖維化，6－8周形成疤痕而愈合→陳舊性心梗。7急性心肌梗死診斷和治療指南【臨床表現】

〖一、梗塞先兆〗多數病人于發病前數日可有前驅癥狀原有心絞痛近日發作頻繁，程度加重，持續時間較久，休息或硝酸甘油不能緩解，甚至在休息中或睡眠中發作。突發上腹部劇痛、惡心、嘔吐、急性心力衰竭，或嚴重心律失常。心電圖檢查，顯示ST段一過性抬高或降低，T波高大或明顯倒置。8急性心肌梗死診斷和治療指南〖二、癥狀〗A〖胸骨后疼痛〗最突出的癥狀（一）誘因（二）部位（三）性質（四）持續時間及其緩解少數病人可無疼痛，起病即表現休克或急性肺水腫。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有惡心、嘔吐、易與胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥相混淆。9急性心肌梗死診斷和治療指南B〖休克〗

20％病人，數小時至1周內發生。主要原因有：1、心肌遭受嚴重損害，左心室排出量急劇降低（心源性休克）；2、劇烈胸痛引起神經反射性周圍血管擴張；3、因嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足。10急性心肌梗死診斷和治療指南

C〖心律失常〗75－95％的病人伴有心律失常，以24小時內為最多見，以室性心律失常最多。D〖心力衰竭〗梗塞后心臟收縮力顯著減弱且不協調，易發生急性左心衰竭、急性肺水腫，后期可有右心衰竭。E〖全身癥狀〗有發熱、心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降增快等。此主要由于組織壞死吸收所引起，一般在梗塞后1－2天內出現。11急性心肌梗死診斷和治療指南【體征】低BP,HR增快,心尖部S1低鈍,聞及病理性S3,S4;或出現奔馬律.心律失常,VT多見心功能不全心包磨擦音---反應性纖維性心包炎心尖部粗糙SM----二尖瓣乳頭肌功能不全胸骨左下緣粗糙SM----室間穿孔發熱12急性心肌梗死診斷和治療指南【實驗室及其他檢查】〖一、心電圖〗（一）特征性改變（二）動態性改變（三）判斷部位和范圍13急性心肌梗死診斷和治療指南（一）特征性改變1．病理性Q波面向心肌壞死區的導聯上出現寬而深的Q波。2．ST段抬高呈弓背向上型面向壞死區周圍心肌損傷區的導聯上。3．T波倒置面向損傷區周圍心肌缺血區的導聯上。4.心內膜下心肌梗塞無病理性Q波。14急性心肌梗死診斷和治療指南正常心電圖15急性心肌梗死診斷和治療指南16急性心肌梗死診斷和治療指南（二）動態性改變1．超急性期發病數小時內，異常高大兩肢不對稱的T波。2．急性期數小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，直立的T波，形成單向曲線，1－2日內出現病理性Q波，同時R波減低，病理性Q波或QS波常持久不退。3．亞急性期ST段抬高持續數日于兩周左右，逐漸回到基線水平，T波變為平坦或倒置。4．恢復期數周至數月后，T波呈V形對稱性倒置，可永久存在，或在數月至數年后恢復。17急性心肌梗死診斷和治療指南（三）判斷部位和范圍可根據出現特征性改變的導聯來判斷心肌梗塞的部位。如V1、V2、V3反映左心室前壁和側壁，Ⅱ、Ⅲ、aVF反映下壁。Ⅰ、avF反映左心室高側壁病變。18急性心肌梗死診斷和治療指南

部位導聯前間壁前壁前側壁高側壁廣泛前壁下壁后壁右室I+±II+III+avRavL+±⊙avF+V1++⊙V2+±+⊙V3±++V4+++V5±++V6++V7+V8+V9+V3R+V4R+（±）V5R+19急性心肌梗死診斷和治療指南

〖二、超聲心動圖〗可檢出梗塞部位室壁變薄和運動異常，室壁瘤。〖三、放射性核素檢查〗（一）靜脈注射99m锝－焦磷酸鹽可與壞死心肌細胞中鈣離子結合，壞死區心肌顯象，正常心肌不顯象。（二）靜脈注射201鉈，因壞死心肌血供斷絕不能進入細胞，壞死區不顯象，正常心肌顯象。20急性心肌梗死診斷和治療指南〖四、血液檢查〗

（一）血象1-2天后白細胞可增至10－20×109／L中性粒細胞增多，嗜酸粒細胞減少或消失，紅細胞沉降率增快，可持續1－3周。21急性心肌梗死診斷和治療指南（二）血清酶

肌酸磷酸激酶（CPK）6－8小時開始升高，24小時高峰。2－3日下降至正常。在其他組織細胞中含量不多，所以特異性較強。CPK同功酶CPK－MB更具有特異性敏感性。谷草轉氨酶（AST，GOT）6－12小時開始升高，20－48小時高峰，3－5日恢復正常。因該酶也存在于肝細胞中，所以特異性較差，乳酸脫氫酶8－10小時開始上升，約持續8－14日方恢復正常。22急性心肌梗死診斷和治療指南（三）心肌特異蛋白的測定

血肌紅蛋白2－4小時開始上升，4小時高峰，較血清酶出現早，持續3－5日恢復正常。心肌肌鈣蛋白4--6小時開始上升，持續6－7日，特異性、敏感性均很強，是反映急性心肌梗塞有意義的指標。23急性心肌梗死診斷和治療指南AST、CK、CK-MB假陽性肝臟疾病（通常ALT>AST）、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌創傷、肺動脈栓塞、休克、糖尿病甲低24急性心肌梗死診斷和治療指南【及時診斷是正確治療的基礎】診斷：典型的臨床表現

ECG動態演變

有任何2個均可確診心肌酶異常

因此，持續胸痛>30’,伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白，含NTG1-2＃不緩解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、III、AVF、V7-9）導聯ST

或CLBBB即可確診。不必等待酶學結果。只有臨床癥狀不典型，或ECG改變難以判斷時，方依賴酶學的支持來確診。25急性心肌梗死診斷和治療指南AMI的特殊表現以心衰為首發表現－急性肺水腫以暈厥為首發表現－AVB伴大汗、面色蒼白、HR30－40bpm以心源性休克為首發表現－AVB伴BP

、HR

以上腹痛為首發表現－伴惡心、嘔吐、大汗淋漓26急性心肌梗死診斷和治療指南AMI的鑒別診斷

主動脈夾層動脈瘤－胸痛劇烈，無ECG變化心絞痛－胸痛<30’

急性肺栓塞－ECGSIQIIITIII氣胸－CXR可鑒別心包炎、心肌炎－ECG廣泛ST上抬急腹癥－有腹部體征，ECG無變化27急性心肌梗死診斷和治療指南AMI的治療--急救處理AMI的兩大死因：心律失常（如Vf）和泵衰竭（心衰和休克）；過去30年來，AMI治療取得了巨大進展和突破，包括CCU的建立（心電監測、除顫、血液動力學監測），藥物治療進展（-受體阻滯劑、硝酸酯、抗血小板制劑和ACEI），再灌注治療進展（溶栓和PTCA）；30天病死率從CCU前期的30％CCU期的15％再灌注時期的5％。28急性心肌梗死診斷和治療指南一般治療

①監測：②臥床休息：③建立靜脈通道：④鎮痛：⑤吸氧⑥糾正水、電解質及酸堿平衡失調⑦飲食和通便29急性心肌梗死診斷和治療指南再灌注治療（Reperfusiontherapy）能使急性閉塞的冠脈再通，恢復心肌血流和灌注；能挽救缺血心肌、縮小梗塞面積、改善血液動力學；能保護心功能，預防心室擴大和重塑，預防心衰發生；降低住院病死率，并改善長期預后；是Q波型AMI最最重要的急救措施，而且開始越早越好；主要包括溶栓治療和急診PTCA＋支架植入；CABG（冠狀動脈旁路搭橋術）：國內條件不具備，國外也沒有大量開展，目前，可試用于不能介入治療的左主干閉塞引起的心源性休克。30急性心肌梗死診斷和治療指南溶栓治療

優點：國內已普及和推廣；方便，不需特殊的儀器設備和專業人員；基層醫院也可開展；再通率可達60-80％。缺點：有禁忌癥；TIMIIII級（造影劑量充盈及清除的速度正常，冠脈充分灌注）血流低，30-35％；再閉塞率高，約30％；出血并發癥，顱內出血0.5-1.0%。31急性心肌梗死診斷和治療指南①ACC/AHA指南列為Ⅰ類適應證:2個或2個以上相鄰導聯ST段抬高（胸導聯≥0.2mv肢體導聯≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支傳導阻滯（影響ST段分析），起病時間<12小時,年齡<75歲。對前壁心肌梗死、低血壓（SBP<100mmHg）或心率增快（>100bpm）的患者治療意義更大。②

ACC/AHA指南列為Ⅱa類適應證:ST段抬高，年齡>75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險性均很大。適應癥

32急性心肌梗死診斷和治療指南③ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應證:ST段抬高，發病時間12-24小時，溶栓治療收益不大，但在有進行性胸痛和廣泛ST段抬高并經過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療.④ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應證:高危AMI，就診時SBP>180mmHg和/或DBP>110mmHg，顱內出血的危險性比較大，應認真權衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險性。--首先應鎮痛、↓BP（NTG、β受體阻滯劑），將血壓降至150/90mmHg時再行溶栓治療，可考慮直接PTCA或支架植入術。⑤ACC/AHA指南將其列為Ⅲ類適應證:雖有ST段抬高，但起病時間>24小時，缺血性胸痛已消失或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。33急性心肌梗死診斷和治療指南

①既往任何時間發生過出血性腦卒中，1年內發生過缺血性腦卒中或腦血管事件。②顱內腫瘤。曾使用鏈激酶（5天-2年內）或對其過敏的患者，不能重復使用鏈激酶。③近期（2-4周內）活動性內臟出血（月經除外）。④可疑主動脈夾層。活動性消化性潰瘍。⑤入院時嚴重且未控制的高血壓（>180/110mmHg）或慢性嚴重高血壓病史。溶栓治療的禁忌癥及注意事項34急性心肌梗死診斷和治療指南⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥物（國際標準化比率2-3），已知有出血性傾向。⑦近期（2-4周內）創傷史，包括頭部外傷、創傷性心肺復蘇術或較長時間（>10分鐘）的心肺復蘇。⑧近期（<3周）外科大手術。⑨近期（<2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。⑩妊娠。35急性心肌梗死診斷和治療指南溶栓劑r-tPA(基因重組組織型纖溶酶原激活物）U.K(尿激酶）S.K（鏈激酶）r.S.K（重組鏈激酶）其它如APSAC（茴香酰化纖溶酶原鏈激酶激活劑復合物）36急性心肌梗死診斷和治療指南溶栓治療方案U.K國家8.5攻關溶栓方案溶前口服ASA300mg，記錄基礎ECG，化驗血八項，ACT，電解質，肝功能和心肌酶學，并避免肌注藥物；U.K150-200萬IU＋0.9%NS100ml靜點30’完畢；溶栓開始后2-3小時內每30’做ECG一份；密切觀察患者HR、BP、胸痛變化；捕捉冠脈再通的征象；觀察神志變化和出血傾向。24小時內定時測CPK和MB-CK，看酶峰提前與否；溶栓8小時起用肝素7500UIHQ12h7天，同時服ASA300mgQd7天，然后改50mgQd，終身服藥。溶栓后監測ACT和出、凝血指標；再通率約60-70％。37急性心肌梗死診斷和治療指南冠脈再通的判斷胸痛2小時內明顯減輕或緩解；ECG上抬的ST段在2hr內回復50％以上；2小時內出現再灌注心律失常（AW：PVCs,加速性室性自主心律，Vf；IPW：嚴重心動過緩、BP

和AVB），經處理都能恢復；酶峰提前（MB-CK前移到14小時內）；38急性心肌梗死診斷和治療指南并發癥出血：皮膚、粘膜、穿刺點、血尿；有上消化道出血1-2％，顱內出血0.5-1%；過敏：SK（鏈激酶）常見，寒顫、發燒、支氣管哮喘和皮疹；低血壓：SK、rSK多見，也可能是下、后壁AMI的再灌注所致。39急性心肌梗死診斷和治療指南溶栓治療的存在問題再通率低，TIMIII/III級血流率60－80％

TIMIIII級血流率40－50％禁忌癥－適合溶栓者僅50％左右出血并發癥－消化道出血1-2％，顱內出血0.5-1%40急性