2024醫院感染管理部感染管理工作計

劃（最新版）

按照醫院工作目標，認真履行管理督導職能，努力做好

醫院感染管理工作。

一、指導思想

按照醫院總體部署，圍繞醫院精神，結合本院實際，以

保障醫療安全為核心，圍繞“以患者為中心，提高醫療服務

質量”，通過優質服務為人民群眾提供更規范的醫療、護理

服務，保障醫療、護理安全，以此達到全面提升醫院感染管

理水平，持續改進醫院感染管理質量。

二、工作目標

不斷加大醫院感控管理工作的強度，規范開展醫院感控

各項監測工作，及時發現醫院感控高危因素，減少醫院感控

各種危險因素，降低醫院感染發病率；落實醫院感控分級管

理，發揮科室醫院感控管理小組職能，強化臨床科室一級質

控，確保各項醫院感控預防與控制制度、措施落到實處，發

揮實效，保障醫療質量與醫療安全。

三、具體目標任務與措施

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(一)定期召開醫院感控管理三級組織會議，發揮醫

院感染管理三級組織作用

每季度召開1次醫院感控管理委員會及臨床科室醫

院感控管理小組會議，發揮醫院感控管理三級組織作用，

討論解決我院醫院感控管理中遇到的問題，并布置工作。

按照醫院感控管理責任要求，充分發揮臨床科室醫院感控

管理小組工作職責，強化臨床科室一級質控體系，將醫院

感控管理工作落實到位。

(二)持續開展各項醫院感染監測工作

(1)醫院感突發病率監測

制定《2020年度醫院感控監測計劃》，設定醫院感

控數據的各項監測指標，完成醫院感染監測各項指標數據

的收集工作，醫院感控管理科對各項指標進行匯總，每月

統計，每季度進行匯總分析并反饋至臨床科室。科室醫院

感控管理小組進行本科室的醫院感染發病率監測，監測工

作由本科室監控醫師負責，對確診的醫院感染病例及我上

報并進行登記，每月進行醫院感染發病率指標的統計，每

季度進行醫院感染發病率相關數據的匯總分析。

(2)醫院感突發病漏報率監測

各臨床科室醫師積極調動臨床醫師主動上報醫院感

染病例意識，期望達到國家要求漏報率＜20%的標準。

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⑶開展現息率調查

根據河南省質控中心統一部署，預計在7月份對全院

各臨床科室進行現患率調查，以此了解住院患者醫院感染、

社區感染的發生與分布情況及抗菌藥物使用及病原體檢

出情況，為降低醫院感染發病率提供依據，引導臨床醫師

參與到醫院感染預防與控制中，要求實查率應＞96%,并按

照全國醫院感染監測管理培訓基地要求及時在全國醫院

感染橫斷面調查數據處理系統進行數據報告。

(4)目標性監測

本年度繼續對ICU開展開展呼吸機相關性肺炎、中央

導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染的監測；每月對

相關監測數據進行統計，每季度對監測數據進行匯總分析,

并針對在目標性監測過程中出現的訶題召開座談會，督促

相關科室落實重點部位感染的預防控制措施，全面貫徹落

實原衛生部印發的《外科手術部位感染預防與控制技術指

南(試行)》等三個技術文件的通知以及《重癥監護病房醫

院感染預防與控制規范》中涉及呼吸機相關性肺炎中央導

管相關血流感染、導尿管相關尿路感染的預防與控制措施

相關內容，落實預防與控制措施，降低醫院感染發病率，

要求呼吸機相關性肺炎指標應W25%。、留置導尿相關尿路

感染指標應W2.5%。，中央導管相關血流感染指標應二0%。，

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人員外科手消毒依從性及正確率觀察表》，按照手衛生的

時機進行手衛生監測、應將全科室所有人員均納入到監測

范圍內，每月進行統計并將相關統計資料上報至醫院感染

管理科，每季度將本科室的手衛生監測指標進行統計分析

并在科室公布。醫院感控管理科將手衛生納入到醫院感控

管理質量督導檢查工作中，在督導檢查的同時隨機抽查醫

務人員手衛生相關知識掌握情況及手衛生執行情況。醫院

感控管理科對臨床科室進行洗手液、手消毒液、干手紙領

用量的監控，每季度對臨床科室抽樣進行衛生手消毒、外

科手消毒效果的監測，每季度將手衛生監測指標進行統計,

并與臨床科室醫院感控管理小組手衛生監測指標進行對

比，從中查找原因，實施整改措施，通過整改措施的實施

期望達到提高醫務人員手衛生依從性的目的。要求普通科

室門診醫技科室手衛生的知曉率100%,手衛生依從性2

95%,洗手正確率295%；重癥監護病房、手術室手衛生依

從性應達100%,洗手正確率應達100%；其他重點部門(胃

鏡室、門診口腔科、急診、消毒供應中心)手衛生依從性

,95%；洗手正確率,95%；外科手消毒正確率應達100%；

全員手衛生知識培訓覆蓋率應達100%。

(7)住院患者抗菌藥物使用與病原學送檢情況的監測

與病原微生物實驗室人員、臨床藥師深度合作，參與

抗菌藥物合理應用的管理，配合藥學部開展住院患者抗菌

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藥物使用與病原學送檢情況的監測，完善多部門協作聯動

機制，每季度匯總住院患者抗菌藥物使用與病原學送檢情

況，上報主管部門，及時配合相關部門協調解決住院患者

抗菌藥物使用與病原學送檢情況的存在問題，要求住院患

者抗菌藥物使用率＜60%,住院患者抗菌藥物病原學送檢率

總體〉30%、限制級250%、特殊類280%。

(8)1類切口手術部位感染監測

在外科、婦產科針對1類切口手術患者進行手術部位

感染的監測，通過監測發現I類手術切口部位感染的病例

從各方面尋找造成感染的原因并設法解決，預防術后切口

感染及術后可能發生的全身性感染，有效的降低I類手術

切口的感染率。要求I類切口手術部位感染率WL5%,I

類手術切口感染預防性應用抗菌藥物使用率＜30%。

(9)醫院感類暴發及突發事件監測

開展醫院感染暴發預警監測，落實醫院感染暴發報告

制度，醫院感控管理科負責每季度在醫院感染暴發報告平

合上進行醫院感染暴發及疑似醫院感染暴發事件的報告，

一旦有確診或疑似醫院感染暴發情況，及時報告。開展醫

院感染暴發應急演練，一旦發生醫院感染暴發流行趨勢時

應按照《XXX人民醫院感染暴發報告處置應急預案》進行

處置，及時深入科室現場，協助科室查找流行趨勢發生原

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因、醫院感控危險因素等，提出有效的醫院感控措施并督

導科室落實，對防控措施的落實情況進行追蹤總結。

（三）開展醫院感染知識培訓，提高醫院感染防控意識

進行全院醫務人員分層次進行醫院感染知識的培訓，主

要培訓內容為感染預防控制新進展、新方法、新規范、醫院

感染診斷標準、耐藥菌相關知識、手衛生、抗菌藥物的合理

使用知識等。對護理人員主要培訓內容為消毒隔離知識、醫

院內感染的預防控制及醫療垃圾的分類收集。保潔人員的工

作要求、消毒滅菌的基本常識、清潔程序、個人防護措施及

醫護人員手衛生消毒等。

1、醫院感染管理專職人員通過不同形式參加醫院感染

控制與管理的培訓班，每人至少每季度參加一次，努力提高

業務水平和自身素質，提高院感管理水平。

2、制訂醫院感染知識培訓計劃，全年舉辦醫院感染管

理知識培訓4次。針對培訓內容，對醫院感染管理知識進行

測試2次。通過培訓，使廣大醫務人員掌握醫院感染管理的

基本知識和技能，促進醫院感染的有效控制。

（四）強化醫務人員手衛生

落實醫務人員手衛生管理制度，加強手衛生的宣傳、教

育、培訓活動，增強預防醫院感染的意識，每月定期或不定

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期抽查醫務人員手衛生知識掌握情況、手衛生執行情況，保

證洗手與手消毒效果。

（五）抗菌藥物合理使用管理：

根據我院“抗菌藥物合理使用實施細則及抗菌藥物合理

管理辦法”,聯合醫務科、藥劑科做好合理使用抗菌藥物監

督管理工作。對抗菌藥物實行分級管理。每月監測住院病人

抗菌藥物使用率，每月對抗菌藥物合理使用情況進行考核，

并與科室和個人績效工資掛鉤，逐步降低抗菌藥物的使用率。

規范外科圍手術期預防用藥。

協助檢驗科做好病原學監測工作，每季度統計臨床科室

前五位的醫院感染病原微生物名稱及耐藥率，并對耐藥情況

進行分析，從而為臨床合理使用抗菌藥物提供更可靠的安全

保障。

（六）醫療廢物制度化、規范化管理。

院感辦將充分發揮監督檢查、業務指導、專業培訓等職

能，在完成日常督查的基礎上，加強對醫護人員、清潔工以

及從事醫療廢物收集、運送、貯存工作人員的法律法規、專

業技術、安全防護以及緊急處理專業知識培訓，防止發生醫

療廢物的泄漏和流失，使我院醫療廢物管理規章制度得到有

效落實。

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1、按照醫院的管理要求，病房地面拖洗工具專用，各

病房不交叉使用，對病區清潔用具要求：每天結束后進行清

洗消毒，懸掛晾干，并定期進行保潔效果評價。

2、對病區環境保潔工作開展全面考核和監督，制定室

內、室外衛生檢查考核表，［室內保潔的考核由各科室進行，

室外保潔的考核由后勤總務科進行］,每月納入考核。

（七）醫院感染知識培訓與考核工作

制定《2020年度醫院感控知識培訓計劃》，針發全

院各級各類人員不同的專業特點，開展現場講座、觀看視

頻、應急演練、技能考核等多種形式的培訓活動，提高全

員醫院感控的意識，確保培訓效果c不定期組織理論知識

考核與技能操作考核，針對考核成績不合格的人員，組織

補考，直至達標。計劃進行培訓內容如下：國家頒布的法

律、法規、部門規章、標準；手衛生相關知識與技能；醫

療廢物安全處置與管理；多重耐藥菌的流行病學、感染危

險因素及預防與控制；臨床微生物標本的正確采集與運送;

外科手術部位染預防與控制；醫院感染診斷標準；醫務人

員職業安全防護、醫院清潔與消毒方法及常見傳染病預防

與控制等課題。

（1）醫院感控管理科專職人員持證上崗，每年參加

省級組織的醫院感控知識培訓不少于15學時，臨床科室

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醫院感染管理小組成員參加院內、院外培訓，通過醫院感

染知識培訓提高自身業務水平，提升醫院感控管理能力。

（2）對臨床醫院感控管理小組成員以院內集中講授

培訓（多媒體課堂講授）為主，并改變培訓形式，根據不同

科室專業特點，結合不同需求深入臨床科室進行培訓。

（3）加強工勤、保潔人員醫院感控知識的培訓工作，

針對其工作性質進行手衛生、職業安全防護、消毒