2024年藥劑科醫療質量管理與持續改進培訓記錄篇

篇一：藥劑科醫療質量管理與持續改進培訓記錄

醫療質量管理與持續改進工作記錄（總24頁）

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醫療質量管理與持續改進記錄

科室：年度：

醫療質量持續改進記錄表填寫要求

1、科室成立以科主任為組長的醫療質量管理小組，并設有專職質控員。

22

2、本醫療質量持續改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。

3、每年度科室要制訂丟療質量持續改進計劃及醫療質量控制指標。

4、科室根據醫院的醫療質量控制重點內容制訂每月醫療質量控制重點內容。

5、日常科室醫療質量持續改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據存在問題

制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。

6、每月底對科室質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫療質量控制總結，科主任簽字后

交醫務科審查。

7、每年底對本年度科室醫療質量控制情況進行總結。

科室醫療質量管理小組成員及職責分工

33

科室醫療質量管理小組成員：組長：陳紹鋒土任成員；羅愛華護士長、董粉英副土任區師質

控員：陳紹鋒主任（兼）

科室醫療質量管理小組職責：科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室

醫療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療

質量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。

具體職責分工：陳紹鋒主任：對科室的醫療質量負總責，兼病歷質

控。董粉英副主任醫師：負責對科室的醫療質量進行檢直

和考核。羅愛華護士長：負責對護理質量進行檢查和考核。

2024年度科室質量控制計劃

一、需要改進的內容（一）醫療制度、醫療技術

44

1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例正論制

度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫

規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2.加強醫療質量關鍵環節的管理。3.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意

識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。4.加強

全員培訓，醫務人員"基礎理論、基本知識、基本技能"必須人人達標。（二）病歷書寫1.《病

歷書寫規范》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習；2.病歷書寫中的及

時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準確性；4.上級醫生查房的及時性和記錄內容

的規范性；5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論

記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死

亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意

談話記錄，特殊檢杳、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費<特殊>藥品和器械知情同意談

話記錄等）；7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物

的不良反應有無報告和記錄，處方（包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；8.歸檔病歷是否及時

上交，項目是否完整；（三）護理及醫院感染管理1.各班職責落實情況；2.撤出護理符合率

及并發癥發生率；3.專科護理到位情況;4.病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5.護

理文書書寫的規范性；6.急救藥品、器械的管理；7.醫院感染突發事件應急處理能力；8.醫

院感染散發病歷報告落實情況；9.清潔、消毒、滅菌執行情況；10.手衛生與自身防護落實；

11.抗菌藥物合理使用；12.一次性無菌物品是否按規范使用；13?多重耐藥菌的預防與控制；

14.醫療廢物的管理；15.加強醫院感染預防與控制的各項工作。二、改進措施1.嚴格遵守

醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規范和常規，加強對科室的質量管理、檢杳、評價、

監督。2.科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質

量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督。關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理,

嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規范性的

管理，醫院感染的管理，治療的合理性等3.認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立

病歷環節質量的監控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任三級進行質控，

每周科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次,每月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量情況

進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。4.每月組織進行"三

基"培訓，每季度組織技能操作考核。5.加強《病歷書寫規范》和《醫療事故處理辦法》的學

習和領會，嚴格按規定及時、準確、完整書寫醫療文書.科主任為科室醫療質量第一責任人，

55

并確定住院醫師、副主任醫師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質量檢查，查出缺陷

及時反饋及改正。

6.提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習一次，疑難病例討

論兩次。

每月醫療質量控制重點

一月份病歷書寫二月汾三級查房制度落實三月份死亡病例討論和疑難病例討論四月份：

交接班制度的落實五月份：查對制度的落實六月份：會診制度的落實七月份：知情談話制度的落

實八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級護理制度十月份：藥品不良反應報告十一月份；醫

院感染報告十二月份：醫院感染暴發的應急處理

66

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢查日期2024、1、檢杳人員陳紹鋒、

30

主要檢杳內病歷書寫

容

醫療質量存L病歷不及時完成責任人：關春紅

在問題（包2、首頁漏項目

責任人：關春紅、馬志

括患者姓遠

名、住院3、醫囑用理品名

責任人：關春紅、馬志

號、存在問遠

題、相關責4、表格病歷有空項責任人：馬志遠

任人等）5、病歷書寫笥單欠分析責任人：關春紅、馬志

遠

6、上級醫生杳房記錄過簡責任人：關春紅

7、輔助檢查不完善

責任人：關春紅、馬志

遠

1、《病歷書寫規范》的再學習和再領會，《住院

改進措施病歷質量檢查評分表》講解和學習

2、強調加強工作責任心

3、力口強病歷質控，查出問題與獎金掛鉤。

效果評價病歷書寫質量有所改進

質控員簽字陳國光日

科主任簽字陳國光日

2024年1月302024年1月30

77

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢查日期2024、2、檢杳人員陳國光、馬志遠、簡

28

愛華

主要檢查內三級查房制度的落實

容

醫療質量存1、主任沒有按時查房

責任人：陳國

在問題（包光

括患者姓2、主任查房沒有詳細分析

責任人：陳國

名、住院光

號、存在問3、主任查房記錄過簡

責任人：關春

題、相關責紅

任人等）4、主任查房記錄有時欠主任簽名責任人：陳國

光

主任作批評與自我批評,加強工作責任心，要提

改進措施高認識，通過查房一方面可以“傳、幫、帶"，

也可以及時發現質量問題。

效果評價有所改進

質控員簽字陳國光科主任簽字陳國光

2024年2月30日2024年2月30日

科室日常醫療質量與持續改進記錄

檢查日期2024、3、檢查人員陳國光、馬志遠、簡

31

愛華

主要檢查內死亡病例討論和疑難病例討論

容

醫療質量存1、參加人員不太齊全。

在問題（包2、分析問題太簡單。

括患者姓3、記錄不夠完整。

名、住院責任人：陳國光、馬志遠、關春紅

88

號、存在問題、相關責任人等）

改進措施

1、加強學習，提高認識。2、加強工作責任心。3、加強業務培訓，提高業務水平和分析問

題、解決問題的能力。

效果評價有所改進質控員簽字陳國光

日科主任簽字陳國光

2024年3月312024年3月31日

科室日常醫療質量與持續改進記錄

檢查日期2024、4、檢查人員29

主要檢查內交接班制度的落實容

陳國光、馬志遠、簡愛華

醫療質量存1、醫生有時未做到床邊交接班。在問題（包2、醫生有時交接班不夠詳細。括

患者姓3、醫生交接班記錄不夠具體。名、住院責任人：馬志遠、關春紅號、存在問題、相關責

任人等）

1、加強學習，提高認識.改進措施2、加強工作責任心.

3、加強業務培訓|,提高業務水平和分析問題、解決問題的能力。

效果評價有所改進

質控員簽字陳國光

2024年4月30

99

日科主任簽字陳國光

日

2024年4月30

科室日常醫療質量與持續改進記錄

檢查日期2024、5、檢查人員31

主要檢查內查對制度的落實容

陳國光、馬志遠、簡愛華

醫療質量存1、科室擺藥有時未做到雙人核對。在問題（包2、因加床多，床號混亂，影響

查括患者姓3、病人老、認知功能差影響查對。名、住院責任人；簡愛華護長、護士號、存

在問題、相關責任人等）

1、取消科室擺藥。改進措施2、整理床號。

3、加強標識的使用，特別是碗帶。4、加強工作責任心，嚴格執行操作規程。

效果評價有所改進

質控員簽字陳國光日

科主任簽字陳國光日

2024年5月312024年5月31

科室日常醫療質量與持續改進記錄

檢查日期2024、6、檢查人員30

主要檢查內會診制度的落實

陳國光、馬志遠、簡爰華

1010

容

醫療質量存1、因會診費扣到醫生本人，影響了醫生請會診的在問題（包積極性。括患者姓

2、家人的不配合，影響了會診制度的落實。名、住院3、會診的意識不強。號、存在問4、會

診單的書寫質量有待加強，目的性不強。題、相關責責任人：陳國光、馬志遠、關春紅任人等）

1、向醫務科提議取消會診扣費的規定。改進措施2、加強學習，提高會診的意識和會診單

的書寫水

平。3、做好家屬的溝通、解釋工作。

效果評價有所改進質控員簽字陳國光

日科主任簽字陳國光

日

2024年6月312024年6月31

.科室日常醫療質量與持續改進記錄

檢查日期2024、7、檢查人員陳國光、馬志遠、簡

30

愛華

主要檢查內知情談話制度的落實

容

醫療質量存L對知情談話重要性認識不足.

在問題（包2、知情談話做得不到位，不及時。

括患者姓3、談話的技巧掌握不夠。

名、住院責任人：全科同志

號、存在問

題、相關責

任人等）

1、加強相關法律法規的學習，提高認識。

改進措施2、加強學習，掌握談話的技巧。

3、對每一個病人都要有談話的意識，談話的責

1111

任。

效果評價有所改進

質控員簽字陳國光日

科主任簽字陳國光日

2024年7月302024年7月30

科室日常醫療質量與持續改進記錄

檢查日期2024、8、檢查人員30

主要檢杳內抗菌藥物的合理使用容

陳國光、馬志遠、簡愛華

醫療質量存1、應用抗菌藥物的目的性不強。在問題（包2、用抗菌藥物前留取標本送檢細

菌培養的意識不括患者姓強。名、住院3、有局部應用抗魂藥物的現象，如褥瘡的局部用號、存

在問藥.題、相關責任人等）

1、加強相關法律法規的學習，提高認識。改進措施2、加強相關知識的學習。

效果評價有所改進

質控員簽字陳國光日

科主任簽字陳國光日

1212

2024年8月312024年8月31

科室日常醫療質量與持續改進記錄

檢查日期2024、9、檢查人員30

主要檢查內護理質量容

陳國光、馬志遠、簡愛華

醫療質量存1、體溫單連線不清楚。在問題（包3、吸痰器清潔不到位。括患者姓責任人；

護長、護士、護工。名、住院號、存在問題、相關責任人等）

1、督促護工、護士做好病人的清潔護理工作。改進措施2、加強護生帶教，指導，重劃體

溫單。

3、督促清潔工人，做好病區清潔工作，備用吸痰機清潔后用布袋蓋好。

效果評價有所改進

質控員簽字陳國光日

科主任簽字陳國光日

2024年9月302024年9月30

科室日常醫療質量與持續改進記錄

檢查日期2024、10、檢查人員30

主要檢查內藥品不良反應報告容

陳國光、馬志遠、簡愛華

1313

醫療質量存1、報告的意識不強。在問題（包2、報告程序不熟悉。括患者姓3、報告表填

寫不完整。名、住院責任人：關春紅、馬志遠號、存在問題、相關責任人等）

1、加強相關制度的學習，提高認識。改進措施2、加強工作責任心。

3、加強相關知識的培訓。

效果評價有所改進

質控員簽字陳國光日

科主任簽字陳國光日

2024年10月302024年10月30

科室日常醫療質量與持續改進記錄

檢查日期2024、11、檢查人員30

主要檢杳內醫院感染報告容

陳國光、馬志遠、簡愛華

醫療質量存1、個別遲報。在問題（包2、個別漏報。括患者姓3、報告意識有待提高。名、

住院責任人：關春紅、馬志遠號、存在問題、相關責任人等）

1、加強相關法律法規的學習，提高認識。改進措施2、加強業務培訓，提高對醫院感染診

斷標準的理

解。

1414

3、建章立制，明確責任，與獎金掛鉤。

效果評價有所改進

質控員簽字陳國光日

科主任簽字陳國光日

2024年11月302024年11月30

科室日常醫療質量與持續改進記錄

檢查日期2024、12、檢查人員30

主要檢查內醫院感染暴發的應急處理容

陳國光、馬志遠、簡愛華

醫療質量存1、醫務人員對醫院感染暴發流行應急預案仍不十在問題（包分熟悉。括患者姓

2、對醫院感染診斷標準掌握不十分到位。名、住院責任人：主任、醫生號、存在問題、相關責

任人等）

1、力口強對相關制度的學習改進措施2、加強對醫院感染知識的培訓

3、加強工作責任心4、建章立制，加強管理

效果評價有所改進質控員簽字陳國光

日科主任簽字陳國光

日

2024年12月312024年12月31

1515

醫務科、質控科醫療質量檢查反饋

一、存在病歷遲歸現象。二、存在傳染病漏報現象三、存在醫院感染病例漏報現象四、用抗

菌素送標本查藥敏率低

1616

科室根據醫院醫療質量檢查情況制訂整改措施

一、加強教育、提高認識二、加強業務培訓I,提高業務能力三、力口強監督檢查，及時發現問

題，及時處理四、明確責任，加強責任追究。

科主任簽字：陳國光2024年12月30日

1717

篇二：藥劑科醫療質量管理與持續改進培訓記錄

醫療質量管理與持續改進記錄本

醫療質量管理與持續改進記錄本

科室：__________

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醫療質量管理與持續改進記錄本

年度：__________

醫療質量管理與持續改進記錄本填寫要求

1、科室成立以科室主任為組長的醫療質量控制小組，并設有專職質控員。2、本質量控制

記錄本由各科室主任負責，由質控員填寫。3、每年度科室要制訂年度醫療質量控制計劃。4、

本科室醫療質量管理與持續改進實施方案5、本科室醫療質量控制指標。6、院辦下發的醫療服

務質量整改通知7、根據存在的問題制訂相關整改措施（含終末病歷及運行病歷），并對整改措

施進行效果評價，由科室主任審閱后簽字負責，交醫務科審查。8、每半年進行一次工作小結,

每年底對本年度科室醫療質量控制情況進行總結。

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醫療質量管理與持續改進記錄本

三級綜合醫院住院患者醫療質量與安全監測指標

（一）住院重點疾病：總例數、死亡例數、2周與1月內再住院例數、平均住院日與平均住

院費用。

1急性心肌梗塞ICD-10:121-122。

2.充血性心力衰竭ICD10:I50.003.腦出血和腦梗塞ICD10:I60-I63。4.創傷性顱腦損傷

ICD10:S06o

5.消化道出血（無并發癥）ICD10K25-K28伴有.0-2,4.6亞目編碼，K29OK92.2,

6.累及身體多個部位的損傷ICD10:T00-T07。

7.細菌性肺炎（成人、無并發癥）ICD10J10.0J11.0.J12-J18（不包括J17*）.

8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44o9.糖尿病伴短期并發癥與長期并發癥ICD10:E10-E14o

10.結節性甲狀腺腫ICD10:E04o11.性闌尾炎伴彌漫性厘膜炎及膿腫ICD10:K35.0,K35.1O

12前列腺增生ICD10:N40013.腎功能衰竭ICD10:N17-N19014.敗血癥:成人JCD10:A40-A41o

15.高血壓病（成人）ICD10:I10-I15o16.急性胰腺炎ICD10:K85o17.惡性腫瘤術后化療

ICD10:Z51.101o

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醫療質量管理與持續改進記錄本18.惡性腫瘤維持性化學治療ICD10:Z5L201、Z51.103。

（二）住院重點手術：總例數、死亡例數、術后非預期再手術例數、平均住院日與平均住院

費用。

1.髓、膝關節置換術ICD-9-CM-3:81.5。2.脊髓、椎管手術ICD-9-CM-3:03.0、03.1、

03.2、03.4、03.5、03.6、03.7。3.胰腺切除術ICD9-CM-352.5-52.7。4.食管切除術ICD9-CM-3:

42.4。5.腹腔鏡下膽囊切除術（口-9<171-351.23。6.冠狀動脈旁路移植術CABGJCD-9-CM-3:

36.1。7.經皮冠狀動脈介入治療（PCI）ICD-9-CM-3:36.06,36.07。8.顱腦手術ICD-9-CM-3:

01.24,01.39、01.5.9.子宮切除術ICD-9-CM-3:68468.7.10.剖官產ICD-9-CM-3:

74.0,74.1,74.2,74.4,74.99.11.陰道分娩ICD9-CM-3:72,73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10:

Z37陰道分娩的出院患者。12.乳腺手術ICD-9-CM-3:85.4。13肺切除術ICD-9-CM-332.4.

32.5。14.胃切除術ICD-9-CM-3:43.5-43.9。15.直腸切除術ICD-9-CM-3:48.4-48.6.16.

腎與前列腺相關手術ICD9-CM-3:55.4-6,60.3-5。17血管內修補術ICD9-CM-3:39.71-74O

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醫療質量管理與持續改進記錄本18.惡性腫瘤根治術ICD10C00-C97，伴ICD.9-CM-3"某

器官全切除術”或大部分（或部分）切除術。

三）麻醉。1.麻醉總例數。2.由麻醉醫師實施鎮痛治療例數。3.由麻醉醫師實施心肺復蘇治

療例數。4.麻醉復蘇（Steward蘇醒評分）管理例數。5.麻醉非預期的相關事件例數。6.麻醉分

級（ASA病情分級）管理冽數。（四）住院患者安全類指標。1.住院患者壓瘡發生率及嚴重程

度。2.醫院內跌倒/墜床發生率及傷害嚴重程度。3.擇期手術后并發癥（肺栓塞、深靜脈血栓、

敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣

道意外脫出）發生率。4.產傷發生率。

5.因用藥錯誤導致患者死亡發生率。6.輸血/輸液反應發生率。7.手術過程中異物遺留發生率。

8.醫源性氣胸發生率。

9.醫源性意外穿刺傷或撕裂傷發生率。三、單病種質量監測指標（一）急性心肌梗死

（ICD-10I21.0-I213,121.9）01.到達醫院后使用阿司匹林（有禁忌者應給予氯毗格雷）的時

間。

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醫療質量管理與持續改進記錄本

2.到達醫院后首次心功能評價的時間與結果。3.實施再灌注治療（僅適用于STEMI）:到院

后實施溶栓治療的時間;到院后實施PCI治療的時間，?需要急診PQ患者，但本院無條件實施時，

轉院的時間。

4.到達醫院后使用首劑B-受體阻滯劑（有適應證，無禁忌癥者）的時間。5.住院期間使用阿

司匹林、B-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物（有

適應證，無禁忌癥者）。6.住院期間血脂評價。

7.出院時繼續使用阿司匹林、B-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有

明示（有適應證，無禁忌癥者）。8.住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內容與

時機。9.患者住院天數與住院費用。10.患者對服務滿意程度評價。（二）急性心力衰竭

（ICD-10I05-I09,11-113,20-125，伴150力1.到達醫院后首次心功能評價的時間與結果。

2.到達醫院后使用首劑血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑或血管緊張素H

受體拮抗劑（ARB）的時間。（有適應證，無禁忌癥者）.

3.出院時繼續使用血管緊張素轉換醯（ACE）抑制劑或血管緊張素H受體

拮抗劑（ARB）ACEI/ARBs。4.住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內容與時機。5.

患者住院天數與住院費用。6.患者對服務滿意程度評價結果。（三）社區獲得性肺炎--住院、成

人（ICD-10J13-J15J18）。1.到達醫院后首次病情嚴重程度評估的時間與結果。2.重癥患者、

入住ICU患者實施氧合評估的時間。

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醫療質量管理與持續改進記錄本

3.重癥患者、入住ICU患者實施病原學檢查的時間。4.起始抗菌藥物種類（經驗性用藥）選

擇。5.入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時間。6初始治療后評價無效，重復病原學檢杳的時間。

7.抗菌藥物（輸注或注射）使用天數。8.住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導的內容

與時機。9.患者住院天數與住院費用。10.患者對服務滿意度評價結果。

（四）腦梗死（ICD-10I63）.1到院后接診流程：到院后實施神經功能缺失評估的時間與

結果；到院后

實施頭顱CT等檢查的時間。2.到院后實施靜脈應用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）/或尿激

酶應用的評

估時間。（發病4.5小時/6小時內患者）3.到院后使用首劑阿司匹林/或氯毗咯雷的時間。

4.到院后實施吞咽困難評價的時間。5.到院后實施血脂評價與使用他汀類藥物（有適應證，無禁

忌癥者）的時

間。6.住院期間接受血管功能評價的時間。7.預防深靜脈血栓的時間。8.康復評價與實施的

時間。9.出院時繼續使用阿司匹林或氯毗咯雷。10.住院期間與出院后伴有房顫的腦梗死患者口

服抗凝劑（華法林）的

治療。11.住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育的內容與時機。

7/195

醫療質量管理與持續改進記錄本12.患者住院天數與住院費用。13.患者對服務滿意程度評

價結果。

（￡）9-CM-381.54）e

髓關節置換術（ICD9-CM-381.51-52）、膝關節置換術（ICD

1.術前實施手術前的關節功能評估的時間與結果。2.預防性抗菌藥物選擇與應用時機：術前

預防性抗菌藥物的種類選擇；在手術前1小時內開始使用預防性抗菌藥物；手術超過3小時加

用抗菌藥物一次；術后停止使用預防性抗菌藥物的時間。3.實施預防手術后深靜脈血栓與肺栓塞

的時間。4.手術輸血量。

5.術后康復治療的時間。

6.手術后并發癥發生的時間。

7.住院期間為患者提供骸、膝關節置換術的健康教育的內容與時機.

8.切口1/甲愈合。

9.患者住院天數與住院費用。

10.患者對服務滿意程度評價結果

（六）

冠狀動脈旁路移植術(ICD

9-CM-3

36.1)。

1.實施手術前的風險評估的時間與結果。

2.符合手術適應癥與急癥手術指征。

3.使用乳房內動脈比率。

4.預防性抗菌藥物選擇與應用時機：術前預防性抗菌藥物的種類選擇；

8/195

醫療質量管理與持續改進記錄本

在手術前1小時內開始使用預防性抗菌藥物；手術超過3小時加用抗菌藥物一次；術后停

止使用預防性抗菌藥物的時間。

5.術后活動性出血或血腫的再手術時間。6.手術后發生并發癥的時間。7.住院期間為患者提

供冠狀動脈旁路移植術的健康教育的內容與時

8.切口1/甲愈合。

9.患者住院天數與住院費用。10.患者對服務滿意程度評價結果。(七)圍手術期預防感染.1.

手術前預防性抗菌藥物選用符合規范要求。2.預防性抗菌藥物在手術前1小時內開始使用。3.

手術時間超過3小時或失血量大于1500ml,術中可給予第二劑。4.擇期手術在結束后24、48、

72小時內停止預防性抗生素使用的時間.5.手術野皮膚準備與手術切口愈合.6.適用手術與操

作ICD-9-CM-3編碼單側甲狀腺葉切除術(ICD-9-CM-306.2);膝半月板切除術(ICD-9-CM-3:

80.6);經腹子宮次全切

(ICD-9-CM-3:68.3);剖宮產術(ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2);腹股溝疝單

側/雙側修補術(ICD-9-CM-3:53.0,53.1)瀾尾切除術(ICD-9-CM-3:47.0);腹腔鏡下膽囊

切除術（ICD-9-CM-3:51.23）;閉合性心臟腐膜切開（ICD-9-CM-335.00-35.04）;動脈內膜切除術

（ICD-9-CM-3:38.1）;足和踝關節固定術和關節制動術（ICD-9-CM-3:81.11-81.18）;其他顱骨切

開術（ICD-9-CM-3:01.24）;椎間盤切除術或破壞術

（ICD-9-CM-3:80.50）e

（八）社區獲得性肺炎--住院、兒童（ICD?10J13-J15,J18）。

9/195

醫療質量管理與持續改進記錄本

L住院時病情嚴重程度評估。2.氧合評估。3.重癥、入住ICU患兒病原學檢測。4.抗菌藥物

使用時機。5?起始抗菌藥物選擇符合規范。6.住院72小時病情嚴重程度再評估。7.抗菌藥物療

程（天數）。8.符合出院標準及時出院。9.療效、住院天數、住院費用（元）。不含新生兒及1-12

個月嬰兒肺炎。四、重癥

醫學（ICU）質量監測指標（一）非預期的24/48小時重返重癥醫學科率％。（二）呼吸機

相關曲市炎（VAP）的預防。（三）呼吸機相關悵市炎（YAP）發生率%。。（四）中心靜脈導

管相關性血行性感染率。

（五）導尿管相關的泌尿系感染率％0。

（六）重癥患者預期死亡率與實際死亡率（APACHEH評分）％（七）重癥患者壓瘡發生率

（APACHEII評分）%。（八）各類導管管路滑脫與再插率%。（九）人工氣道脫出例數，五、

合理用藥監測指標（-）抗生素處方數/每百張門診處方.（二）注射劑處方數/每百張門診處方.

（三）藥費收入占醫療總收入比重。（四）抗菌藥占西藥出庫總金額比重。（五）常用抗菌藥物

種類與可提供藥敏試驗種類比例。

10/195

醫療質量管理與持續改進記錄本

科室醫療質量管理小組成員及職責分工

醫療質量控制小組成員名單：具體職責分工：

科主任簽字：年月

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醫療質量管理與持續改進記錄本

年度科室質量控制計劃

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醫療質量管理與持續改進記錄本

一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：

1月份：十二月份：

每月醫療質量控制重點

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醫療質量管理與持續改進記錄本

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內容

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）

改進措施

效果評價質控員簽字

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年月

日

醫療質量管理與持續改進記錄本

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

科主任簽字

年月

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醫療質量管理與持續改進記錄本

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

杳內容

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）

改進措施

效果評價質控員簽字

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醫療質量管理與持續改進記錄本

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

科主任簽字

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日

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醫療質量管理與持續改進記錄本

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內容

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）

改進措施

效果評價質控員簽字

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醫療質量管理與持續改進記錄本

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

科主任簽字

年月

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醫療質量管理與持續改進記錄本

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內容

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）

改進措施

效果評價質控員簽字

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年月

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醫療質量管理與持續改進記錄本

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

科主任簽字

年月

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醫療質量管理與持續改進記錄本

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內容

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）

改進措施

效果評價質控員簽字

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醫療質量管理與持續改進記錄本

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

科主任簽字

年月

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醫療質量管理與持續改進記錄本

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內容

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）

改進措施

效果評價質控員簽字

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年月

日

醫療質量管理與持續改進記錄本

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

科主任簽字

年月

日

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醫療質量管理與持續改進記錄本

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內容

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）

改進措施

效果評價質控員簽字

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年月

日

醫療質量管理與持續改進記錄本

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

科主任簽字

年月

B

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醫療質量管理與持續改進記錄本

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內容

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）

改進措施

效果評價質控員簽字

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曰

醫療質量管理與持續改進記錄本

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

科主任簽字

年月

H

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醫療質量管理與持續改進記錄本

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內容

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）

改進措施

效果評價質控員簽字

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年月

日

醫療質量管理與持續改進記錄本

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

科主任簽字

年月

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醫療質量管理與持續改進記錄本

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內容

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）

改進措施

效果評價質控員簽字

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日

醫療質量管理與持續改進記錄本

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

科主任簽字

年月

日

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醫療質量管理與持續改進記錄本

月份醫療工作總結

門診人次開放床位平均住院日

住院患者人均費用實際藥占比

危重患者例數搶救次數手術例數

（手術科室填與）中等以上手術例數

（手術科室填與）甲級病案率三日確診率

有無醫療糾紛發生

醫療糾紛發生的原因

科主任簽字

出院人數床位使用率床位周轉次數

住院患者藥品費用

藥占比定額

死亡患者例數搶救成功率

手術死亡例數（手術科室填與）平均術前住院日（手犬科室填與）

成份輸血率主要診斷與病理診

斷符合率

年月

日

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醫療質量管理與持續改進記錄本

月份醫療質量管理與持續改進總結

檢杳日期主要檢查內容

檢杳人員

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）

改進措施效果評價質控員簽字科主任簽字

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醫療質量管理與持續改進記錄本

醫務科、質檢科醫療質量檢查反饋

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醫療質量管理與持續改進記錄本

醫務科、質檢科醫療質量檢查反饋

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醫療質量管理與持續改進記錄本

科室根據醫院醫療質量檢查情況制訂整改措施

科主任簽字：

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醫療質量管理與持續改進記錄本

年月日

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醫療質量管理與持續改進記錄本

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

杳內容

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）

改進措施

效果評價質控員簽字科主任簽字

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日

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醫療質量管理與持續改進記錄本

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

杳內容

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）

改進措施

效果評價質控員簽字科主任簽字

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醫療質量管理與持續改進記錄本

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內容

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）

改進措施

效果評價質控員簽字科主任簽字

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醫療質量管理與持續改進記錄本

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內容

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）

改進措施

效果評價質控員簽字科主任簽字

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醫療質量管理與持續改進記錄本

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內容

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）

改進措施

效果評價質控員簽字科主任簽字

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曰

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醫療質量管理與持續改進記錄本

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

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檢杳人員

主要檢

查內容

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）

改進措施

效果評價質控員簽字科主任簽字

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醫療質量管理與持續改進記錄本

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

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檢杳人員

主要檢

查內容

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）

改進措施

效果評價質控員簽字科主任簽字

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醫療質量管理與持續改進記錄本

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

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檢杳人員

主要檢

查內容

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）

改進措施

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醫療質量管理與持續改進記錄本

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

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檢杳人員

主要檢

查內容

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）

改進措施

效果評價質控員簽字科主任簽字

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醫療質量管理與持續改進記錄本

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內容

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）

改進措施

效果評價質控員簽字科主任簽字

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日

年月

日

醫療質量管理與持續改進記錄本

月份醫療工作總結

門診人次開放床位平均住院日住院患者人均費用實際藥占比危重患者例數

搶救次數手術例數（手術科室填與）中等以上手術例數（手術科室填與）甲級病案率

三日確診率有無醫療糾紛發生

醫療糾紛發生的原因

科主任簽字

出院人數

床位使用率

床位周轉次數

住院患者藥品費用

藥占比定額

死亡患者例數

搶救成功率手術死亡例數（手術科室填與）平均術前住院日（手術科室填與）

成份輸血率主要診斷與病理診斷

符合率

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日

醫療質量管理與持續改進記錄本

月份醫療質量管理與持續改進總結

檢杳日期主要檢查內容

檢杳人員

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）

改進措施效果評價質控員簽字科主任簽字

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醫療質量管理與持續改進記錄本

醫務科、質檢科醫療質量檢查反饋

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醫療質量管理與持續改進記錄本

醫務科、質檢科醫療質量檢查反饋

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醫療質量管理與持續改進記錄本

科室根據醫院醫療質量檢查情況制訂整改措施

科主任簽字：

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醫療質量管理與持續改進記錄本

年月日

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醫療質量管理與持續改進記錄本

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內容

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）

改進措施

效果評價質控員簽字科主任簽字

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日

年月

日

醫療質量管理與持續改進記錄本

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內容

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）

改進措施

效果評價質控員簽字科主任簽字

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B

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日

醫療質量管理與持續改進記錄本

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內容

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）

改進措施

效果評價質控員簽字科主任簽字

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日

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醫療質量管理與持續改進記錄本

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

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檢杳人員

主要檢

查內容

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）

改進措施

效果評價質控員簽字科主任簽字

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日

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醫療質量管理與持續改進記錄本

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內容

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）

改進措施

效果評價質控員簽字科主任簽字

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日

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醫療質量管理與持續改進記錄本

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內容

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）

改進措施

效果評價質控員簽字科主任簽字

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日

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日

醫療質量管理與持續改進記錄本

科室日常醫療質量管理與持續改進記錄

檢杳日期

檢杳人員

主要檢

查內容

醫療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關責任人等）

改進措施

效果評價質控員簽字科主任簽字

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日

年月

日

篇三：藥劑科醫療質量管理與持續改進培訓記錄

醫療質量;安全管理與

持續改進記錄本

（臨床科室）

科室：

年度：

填寫要求

醫療質量與安全是醫院管理的核心，是醫院發展的基石，科室作為醫院的基本組成單元，其

質量的高低直接影響到醫院質量的優劣；根據短板原理，一個質量不合格的科室嚴重影響整個醫

院的質量，甚至影響到醫院的生存；另外，在質量管理體系之中，執行層即科室層面的質量管理

是體系中的重中之重.為規范科室質量管理，并使之規范化,科學化、制度化，根據《二級綜合醫

院評審標準實施細則》及醫院實際情況，特要求如下：

1、科室質量管理小組組成合理，主任為管理小組組長,沮員由副主任、護士長、各組科室質

控員組成。

2、科室醫療質量與安全管理方案及目標應結合醫院年度醫療質量與安全管理方案及《科主

任的目標責任書》而制定，結合科室實際情況而定。

3、科室醫療安全方面的培訓、教育記錄：每月至少一次,含法律法規、知情同意、不良事件

報告管理制度、實施患者安全目標的相關制度、醫療糾紛防范等與醫療安全工作相關的內容。

4、科室醫療質量與安全控制記錄：每月至少檢查2次，并有反饋和整改記錄。涵蓋核心制

度落實檢查、危急值報告、醫療不良事件、疑難病例討論、患者知情同意制度、查對制度、依法

執業、科室醫療設備維護、故障檢修等內容.

5、質量分析會：每月1次，內容與醫院醫務科、護理部、醫院感染管理科等職能部門的督

查考核、科室自查相呼應，并有改進措施.

目錄

1.科室簡介2.科室醫療質量與安全管理制度3.科室醫療質量與安全管理小組組成及職責

4.科室年度醫療質量與安全管理方案5.科室年度醫療質量與安全管理計劃6.科室醫療質量

與安全培訓記錄.科室醫療質量與安全控制記錄.科室醫療質量與安全分析會醫療糾紛

7890

及不良事件調查、處理及整改記錄10。科室季度醫療質量與安全管理工作總結11、科室年度醫

療質量與安全管理工作總結

科室簡介科室醫療質量與安全管理制度

一、醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，不斷完善、持續改進醫療質量是醫院管

理的首要任務和重點工作.

二、建立健全醫療質量保證體系，即建立醫院、職能科室、科室三級質量管理組織，職責明

確,配備專（兼）職人員，負責質量管I里工作。

1、質量管理與改進轆（各質量管理委員會）人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期

召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。

2、院長作為醫院醫療質量管理第一責任人,應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能;

其它醫院領導干部應切實參與制定、監控質量管理與改進過程。

3、醫務科、護理部、院感科等職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價、監督和落實整

改措施。

4、臨床、醫技等科室部門主任全面負責本科室醫療質量管理工作。負責組織科內各級人員

落實質量管理的各項規章制度和各項質量標準，并結合本科室專業開展經常性質量教育、培訓啟

查,發現問題及時糾正。各級醫務人員的醫療質量自我管理是醫療質量的主體，每個醫護人員應

熟悉制度、標準，嚴格執行各項規章制度，認真落實各項質量標準，切實做到醫療質量自我檢查、

自主管理、落實各類人員責任。

5、各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。

三、各級質量管理組織要4艮據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管

理方案.

1、醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃，能夠監督各部門，重點是醫療、

護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管理，

2、質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信

息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

四、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，

1、核心制度包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、

會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例讓論制度、查對制度、病歷書寫基本規

范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、分級護理制度等。

2、對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理。五、加強全員質量和安全教育，

牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作

規范和常規；醫務人員"基礎理論、基本知識、基本技能"必須人人達標。六、質量管理工作應

有文字記錄,并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措

施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。七、

建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管理可追溯與質量危機預警管理的

運行機制。八、加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，要用《診療常規》指導對患者診療工

作，逐步用《臨床路徑》規范對患者診療行為。九、逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫院質

量管理系統持續改進為對象的不良事件報告系統能夠把發現的缺陷用于對醫療質量管理制度、

運行機制與程序的改進工作。十、建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐步

形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。

科室醫療質量與安全管理小組組成及職責

組長：

質控聯絡員：

成員：

質控小組工作職責

1、在醫院質量與安全管理委員會和相關職能部門的指導下，全面負責本科室的醫療、護理

質量與安全管理工作，對本科室醫療和護理質量進行實時監控。

2、根據醫院質量與安全管理要求,結合本科室的質量管理特點，制定本科室質控小組年度活

動計劃和年終總結，制定并完善科室質量與安全管理相關制度并督促落實。

3、每月至少組織一次科室質控小組活動，全面排查和梳理科室質量與安全隱患，查找質量

與安全管理漏洞、薄弱環節;檢查本科室診療常規、操作規范、醫院規章制度、各級人員崗位職

責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現科室

質量的持續改進。

4、根據醫院下達的質量管理目標，收集、整理和分析科室質控相關指標與數據，并能夠熟

練掌握和靈活運用相關質量管理方法與工具進行科室的質置管理.

5、認真貫徹落實醫院有關質量與安全的相關要求，及時通報醫院質量管理信息，嚴格執行各

項醫療、護理核心制度，提高醫療質量，保障醫療安全。

6、貫徹落實國家的法律、法規及醫院的各項醫療質量管理規章制度，對科室醫護人員進行

醫療質量與安全教育，提高醫護人員的醫療風險、安全責任意識以及質量管理理論和實際操作能

力。

7、每月由科室主任（護士長）主持召開科室質量與安全管理活動反饋會，分析探討科室醫療

質量狀況、存在問題以及改進措施,并做好會議記錄。

8、科室質控小組活動情況每月上報相關職能部門與質量管理辦公室。

2024年科室醫療質量與安全管理方案

2024年科室醫療質量與安全管理計劃

主講人：

月科室醫療質量與安全培訓記錄

時間：

年月日

題目：參加人員簽到（必須本人簽名）：培訓內容：

記錄人：

月日科室醫療質量與安全控制記錄

檢查時間：月日

記錄人：

檢查成員：

存在問題：（內容包括科室自查發現的問題、相關責任人等）

整改措施：

科主任簽字：

時間參加人員：

年月日

月科室質量與安全分析會

主持人

本月存在問題及原因分析：（包括職能科室、科室自查情況等）

整改效果評價：（上月存在問題整改情況）

持續改進措施：

醫療糾紛及不良事件調查、處理及整改記錄

時間：

地點：

主持人：

參加人員：

調查內容：

整改措施：落實情況：

年科室醫療質量與安全管理總結

篇四：藥劑科醫療質量管理與持續改進培訓記錄

醫療質量管理與持續改進工作記錄

醫療質量持續改進記錄表填寫要求

1、科室成立以科主任為組長的醫療質量管理小組，并設有專職質控員。

2、本醫療質量持續改進記錄表由科主任負責，質控員負責填寫。

3、每年度科室要制訂丟療質量持續改進計劃及醫療質量控制指標。

4、科室根據醫院的醫療質量控制重點內容制訂每月醫療質量控制重點內容。

5、日常科室醫療質量持續改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據存在問題

制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。

6、每月底對科室質量控制情況進行認真總結，填寫每月醫療質量控制總結，科主任簽字后

交醫務科審查。

7、每年底對本年度科室醫療質量控制情況進行總結。

科室醫療質量管理小組成員及職責分工

科室醫療質量管理小組成員：組長：陳紹鋒主任成員；羅爰華護士長、董粉英副主任醫師質

控員：陳紹鋒主任（兼）

科室醫療質量管理小組職責：科室醫療質量管理小組負責科室醫療質量管理，制定科室醫

療質量管理措施和考核辦法，督促醫務人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質

量進行檢查和考核。科室主任是科室質量管理的第一責任人。

具體職責分工：陳紹鋒主任：對科室的醫療質量負總責，兼病歷質控.董粉英副主任醫師：

負責對科室的醫療質量進行檢查和

考核。羅愛華護士長：負責對護理質量進行檢查和考核。

2024年度科室質量控制計劃

一、需要改進的內容（一）醫療制度、醫療技術制度度規同度、、范意1會死.、、談重三

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理知論責寫制情制2.加強醫療質量關鍵環節的管理。和參安與3.全能加意力強識，全，嚴提

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量。本知4.識加、強基全本員技培能訓"，必醫須務人人人員達"標基。礎理論、基（二）病

歷書寫

院病1.歷《質病量歷檢書直寫評規分范表》》的講再解學和習學和習再；領會，《住楚性

2.；病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清

3.體檢的全面性和準確性；性；4.上級醫生杳房的及時性和記錄內容的規范級危和和醫重病

死5.生搶理亡日的救結討常醫病果論病療人的記程指的記錄記示搶錄等錄，救和）的疑記分；

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7.使無格治用報率療、告等的更和）合改記；理、錄性停，（用處特有方〈別無包是記括抗錄精

精和神神藥、病物麻藥的醉及不處抗良方生反〉

8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）護理及醫院感染管理1.各班職責落實情

況；2.基礎護理符合率及并發癥發生率；3.專科護理到位情況；安全4.;病房管理情況：是

否安靜、整潔、舒適、5.護理文書書寫的規范性；6.急救藥品、器械的管理；7.醫院感染突

發事件應急處理能力；8.醫院感染散發病歷報告落實情況；9.清潔、消毒、滅菌執行情況；

10.手衛生與自身防護落實；11.抗菌藥物合理使用；12.一次性無菌物品是否按規范使用；

13.多重耐藥菌的預防與控制；14.醫療廢物的管理;15.加強醫院感染預防與控制的各項工

作。

二、改進措施章理、、1診.檢療嚴查操格、作遵評規守價范醫、和療監常衛督規生。，管

加理強的對法科律室、的法質規量、規管加安督重完理。強全整，藥2關.環意性醫物鍵節識

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