3401NursingservicespecificationofperioperativevenousthromboembolismI本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。地指導(dǎo)活動(dòng)、適度補(bǔ)液、健康宣教、保護(hù)靜脈、術(shù)中保暖等預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的最基本方法。通過(guò)各種輔助裝置和器械，促進(jìn)下肢的靜脈4.1.3應(yīng)建立多學(xué)科聯(lián)合診療制度，包含：聯(lián)合例會(huì)、查房、會(huì)診、疑難病例討4.1.4開(kāi)展圍術(shù)期預(yù)防靜脈血栓栓塞癥護(hù)理服務(wù)時(shí)應(yīng)配備預(yù)防及治療靜脈血栓的4.1.5病房或手術(shù)室內(nèi)宜配置機(jī)械預(yù)防靜脈血栓的設(shè)備，如間歇充氣加壓裝置、梯度壓4.2護(hù)理人員工25.1基礎(chǔ)預(yù)防5.1.1根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)，準(zhǔn)確選擇風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，手術(shù)患者宜使用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表(見(jiàn)附錄A),也可使用Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表(見(jiàn)附錄B),血栓風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，高危人群應(yīng)進(jìn)行宣傳教5.1.3指導(dǎo)患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖、控制血脂等。5.1.4合理選擇輸液部位，避免下肢輸液，偏癱患者避免患側(cè)輸液，同一靜脈避免多次穿刺，穿刺部5.1.5保持水電解質(zhì)平衡，適度補(bǔ)液，5.1.6指導(dǎo)病情允許的患者多飲水，每日1500ml～2500ml。5.2.1術(shù)前應(yīng)評(píng)估患者導(dǎo)致靜脈血流淤滯、血管壁損傷以及高凝5.2.2宜以證據(jù)為基礎(chǔ)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)因素和出血風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估結(jié)果，為患者個(gè)體化VTE的預(yù)防方案，內(nèi)容應(yīng)包括所有類型預(yù)防措施的開(kāi)始時(shí)間、專科或特殊手術(shù)的預(yù)防措施。5.2.3手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員宜對(duì)手術(shù)患者VTE的預(yù)防措施進(jìn)行溝通和合作；對(duì)于存在VTE高風(fēng)險(xiǎn)的患者，宜5.2.4對(duì)術(shù)前評(píng)估存在VTE高風(fēng)險(xiǎn)的患者，手術(shù)護(hù)士和(或)病房護(hù)士做好VTE術(shù)前及術(shù)中的相關(guān)健康5.3.1麻醉開(kāi)始前手術(shù)室護(hù)士宜開(kāi)始實(shí)施機(jī)械預(yù)防，5.3.2安置手術(shù)體位時(shí)，應(yīng)合理使用手術(shù)床配件及體位墊，避免壓迫胸5.3.4加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)，遵醫(yī)囑補(bǔ)液。5.3.6及時(shí)準(zhǔn)確提供手術(shù)器械和物品。5.3.7患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中使用合適的轉(zhuǎn)運(yùn)工具，搬動(dòng)不宜過(guò)快、幅度不宜過(guò)大，做好體溫保護(hù)和疼痛護(hù)理，并準(zhǔn)確交接術(shù)中新增的VTE風(fēng)險(xiǎn)信息。5.3.9觀察患者術(shù)中受壓部位和四肢血運(yùn)情況，包括皮膚35.4術(shù)后護(hù)理5.4.1抬高患肢，防止深靜脈回流障礙，指導(dǎo)患者踝泵運(yùn)動(dòng)，最大范圍屈伸踝關(guān)節(jié)。5.4.2鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，術(shù)后麻醉清醒即應(yīng)開(kāi)始鼓勵(lì)并督促在床上進(jìn)行主動(dòng)下肢踝泵運(yùn)動(dòng)，因特殊原因患者不能自主進(jìn)行活動(dòng)者，由護(hù)士或家屬被動(dòng)給予向心性按摩患肢，促進(jìn)血液回流；若有血栓形成，禁止按摩。有經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管的患者置管側(cè)上肢可做握拳、松拳運(yùn)動(dòng)。5.4.3高危患者宜采用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度彈性襪等機(jī)械預(yù)防措施；應(yīng)用前應(yīng)常規(guī)篩查禁忌癥。5.4.4手術(shù)時(shí)間大于60min,術(shù)后宜盡早遵醫(yī)囑行下肢靜脈彩超檢查，根據(jù)檢查結(jié)果盡快落實(shí)干預(yù)措施。5.4.5觀察肺栓塞癥狀，如呼吸困難、胸痛、咳嗽、咳血、面色蒼白、發(fā)紺等。5.4.6對(duì)出院患者做好健康教育及隨訪，做好延續(xù)護(hù)理。5.5.1準(zhǔn)確評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，患者出血風(fēng)險(xiǎn)降低而血栓風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在時(shí)，宜采用藥物預(yù)防聯(lián)合機(jī)械預(yù)防。用藥前評(píng)估患者是否存在與藥物預(yù)防相關(guān)的潛在禁忌。5.5.2用藥期間，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察用藥效果，注意評(píng)估有無(wú)發(fā)生皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，黏膜出血，牙齦出血、鼻出血、血尿、血便或黑便、月經(jīng)量增多等不良反應(yīng)。5.5.3低分子肝素皮下注射的部位首選腹壁，注射時(shí)定期更換注射部位。4(資料性)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表見(jiàn)表A.1。表A.1Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表年齡40～60歲年齡61～74歲年齡≥75歲肥胖(BMI>25kg/m2)大手術(shù)(>60min)*關(guān)節(jié)鏡手術(shù)*大手術(shù)史(1個(gè)月內(nèi))肝素引起的血小板減少惡性腫瘤(既往或現(xiàn)患)先天或后天血栓形成下肢石膏或者支具固定下肢水腫急性心肌梗死(1個(gè)月內(nèi))因子Vleiden陽(yáng)性敗血癥(1個(gè)月內(nèi))妊娠期或產(chǎn)后(1個(gè)月內(nèi))嚴(yán)重肺部疾病，含肺炎(1個(gè)月內(nèi))肺功能異常(如COPD)臥床患者腦卒中(1個(gè)月內(nèi))多發(fā)性損傷(1個(gè)月內(nèi))急性脊髓損傷(癱瘓)(1個(gè)月內(nèi))大手術(shù)(超過(guò)3個(gè)小時(shí))評(píng)分0～2分為低危；評(píng)分3～4分為中危；評(píng)分大于5分為高危。5(資料性)Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表Autar風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表見(jiàn)表B.1。年齡(周歲)活動(dòng)個(gè)合適的手術(shù))10～30歲0自由活動(dòng)020～35歲(口服避孕藥)1131～40歲1助工具)135歲以上(口服避孕藥)2241～50歲2他人協(xié)助)22急診大手術(shù)351～60歲333361～70歲444370歲以上5分項(xiàng)目)高危疾病3頭部受傷1潰瘍性結(jié)腸炎13低體重<18.501紅細(xì)胞增多癥23體重18.5~123術(shù)423慢性心臟病33下肢受傷4急性心肌梗死44567評(píng)分≤10分為低風(fēng)險(xiǎn)；評(píng)分11～14分為中風(fēng)險(xiǎn)；評(píng)分≥15分為高風(fēng)險(xiǎn)。6[1]T/CNAS28-2023成人住院患者靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防護(hù)理[2]T/CHAS10-2-24-2018中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量安全管理第2-24部分：患者服務(wù)住院患者靜脈血栓栓塞癥防治[3]全國(guó)肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項(xiàng)目中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)(2019版)[4]北京護(hù)理學(xué)會(huì)手術(shù)室專業(yè)委員會(huì)，中日友好醫(yī)院.手術(shù)室靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與護(hù)理專家共識(shí)[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2022,20:2661-2669.[5]林慶榮，楊明輝，侯志勇.中國(guó)創(chuàng)傷骨科患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南(2021)[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2021,03:185-192.[8]中國(guó)胸外科靜脈血栓栓塞癥研究組.中國(guó)胸部惡性腫瘤圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理指南(2022版)[J].中華外科雜志，2022,08:721-731.夏，邵增務(wù)，李建民，肖建如，牛曉輝，王國(guó)文，林建華.中國(guó)骨腫瘤大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥防治專家共識(shí)[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2020,05:353-360.[10]植艷茹，李海燕，陸清聲.住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防護(hù)理與管理專家共識(shí)[J].解放軍護(hù)理雜志，2021,06:17-21.[11]內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議寫作組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)，《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會(huì)，《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》編輯委員會(huì).內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國(guó)專家建議(2015)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2015,07:484-491.薛航，林澤，張英澤，胡豫，劉國(guó)輝.創(chuàng)傷骨科患者圍術(shù)期下肢靜脈血栓形成診斷及防治專家共識(shí)(2022年)[J].中華創(chuàng)傷雜志，2022,01:23-31.[13]馬正良，易杰.圍手術(shù)期患者低體溫防治專家共識(shí)(2017)[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜[14]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防和診治專家共識(shí)[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2021,04:236-243.[15]李燕，莫偉，葛靜萍.抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范專家共識(shí)[J].介入放射學(xué)雜普通外科患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預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