貨車車輛鉗工被撞擠死亡事故廣州鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院?城市軌道運(yùn)營管理專業(yè)資源庫一、案例概況

2012年8月30日，南寧鐵路局柳州車輛段檢修車間內(nèi)貨車車輛鉗工被轉(zhuǎn)向架側(cè)架撞擠，造成胸部多處損傷。經(jīng)搶救無效死亡，構(gòu)成機(jī)械傷害人身傷亡一般B類事故。〈案例05-30貨車車輛鉗工被撞擠死亡事故案例概況案例分析相關(guān)知識≡二、案例分析人為因素一是職工安全意識淡薄。作業(yè)者張某某違反《關(guān)于印發(fā)〈柳州車輛段安全風(fēng)險管理辦法〉的通知》（柳輛段安〔2012〕8號）“不得站在流水線的傳送帶上作業(yè)，流水線運(yùn)轉(zhuǎn)過程中禁止作業(yè)”及《關(guān)于印發(fā)〈柳州車輛段崗位人身安全作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)〉的通知》〈案例05-30貨車車輛鉗工被撞擠死亡事故案例概況案例分析相關(guān)知識≡(柳輛段安〔2011〕46號）“拆裝搖枕等大型配件必須由兩人以上進(jìn)行”的規(guī)定，違章在運(yùn)行中的流水線上單獨(dú)作業(yè)，是造成事故的直接原因。二是職工違章操作設(shè)備。臺車班職工陳某某在啟動環(huán)形線吊具吊運(yùn)轉(zhuǎn)向架后，沒有按規(guī)定對走行中的臺架進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，離開崗位進(jìn)行其他作〈案例05-30貨車車輛鉗工被撞擠死亡事故案例概況案例分析相關(guān)知識≡業(yè)；臺車班覃某某啟動直行流水線后也未進(jìn)行全程監(jiān)控，是造成事故的另一原因。三是日常檢查監(jiān)督不到位。車輛段及車間均明確規(guī)定禁止在運(yùn)行中的流水線上作業(yè)，但管理層對此規(guī)定的嚴(yán)肅性及違規(guī)造成人身傷害的危害性認(rèn)識嚴(yán)重不足，致使違章上線作業(yè)禁〈案例05-30貨車車輛鉗工被撞擠死亡事故案例概況案例分析相關(guān)知識≡而不止。尤其是事故發(fā)生后事故調(diào)查組現(xiàn)場調(diào)查時仍發(fā)現(xiàn)有職工違章上線作業(yè)；查6、7月份車間管理干部量化檢查記錄，車間干部均無流水線作業(yè)違章記錄及設(shè)備安全隱患問題，暴露出日常檢查監(jiān)督不到位。〈案例05-30貨車車輛鉗工被撞擠死亡事故案例概況案例分析相關(guān)知識≡環(huán)境因素一是各工位工作區(qū)域狹窄、擁擠，大型工件的流動存在立體交叉，加之運(yùn)行方向不一致，存在安全隱患。二是生產(chǎn)線之間缺少有效的自動聯(lián)鎖保護(hù)裝置，不能保證立體交叉作業(yè)的安全。三是直行流水線主控制臺設(shè)置位〈案例05-30貨車車輛鉗工被撞擠死亡事故案例概況案例分析相關(guān)知識≡置不合理，監(jiān)控視角小，操作設(shè)備時不能有效監(jiān)控流水線安全作業(yè)情況。四是車間安全警示標(biāo)志不足、流水線安全線標(biāo)識不清，直行和環(huán)型流水線聲光警示燈相同、且聲音小，起不到有效警示作用，給事故發(fā)生埋下隱患。〈案例05-30貨車車輛鉗工被撞擠死亡事故案例概況案例分析相關(guān)知識≡管理因素一是對新設(shè)備特性了解不透。該生產(chǎn)線于2011年9月投入使用，直行流水線各工位設(shè)有聯(lián)鎖控制保護(hù)裝置，使用該裝置可以保證全部工位作業(yè)完畢方能啟動流水線運(yùn)行。但車輛段至今沒有使用該裝置，未發(fā)揮設(shè)備保安全的功效，而采取人控辦法，致使在〈案例05-30貨車車輛鉗工被撞擠死亡事故案例概況案例分析相關(guān)知識≡管理制度及卡控措施跟不上或現(xiàn)場執(zhí)行不到位的情況下，留下了工位作業(yè)未完而流水線移動的安全隱患。二是環(huán)型線作業(yè)指揮不明確。車間在制度上規(guī)定“環(huán)型線設(shè)專人指揮”，但現(xiàn)場作業(yè)過程中，未明確現(xiàn)場作業(yè)指揮人，“專人指揮”的規(guī)定形同虛設(shè)。〈案例05-30貨車車輛鉗工被撞擠死亡事故案例概況案例分析相關(guān)知識≡三、相關(guān)知識《車輛部門安全技術(shù)規(guī)則》（〔84〕鐵輛字1327號）第六十九條轉(zhuǎn)向架檢修作業(yè)1.分解、組裝轉(zhuǎn)向架，應(yīng)根據(jù)不同型號的轉(zhuǎn)向架按各自的作業(yè)順序進(jìn)行，對一切零配件、工具嚴(yán)禁拋、擲。2.側(cè)架、均衡梁、拱板、搖枕、成組彈簧，在分解、組裝時，應(yīng)使用吊掛牢靠、作用靈便的專用機(jī)具或天車，由兩人以上操作，做到：步調(diào)一致，用力均衡，呼喚應(yīng)答，防穩(wěn)落實(shí)。〈案例05-30貨車車輛鉗工被撞擠死亡事故案例概況案例分析相關(guān)知識≡

3.使用活動工作臺作業(yè)時，要加強(qiáng)聯(lián)系，防止誤動。走行軌道要保持平穩(wěn)暢通，防止顛翻。采用地下流水線應(yīng)有報警裝置或設(shè)人看護(hù)。4.使用天車、圈臂吊、平衡吊吊送備、配件時，要有專人指揮，吊具要牢靠，動作要穩(wěn)，嚴(yán)禁在吊起的工作下方進(jìn)行任何作業(yè)。5.分解組裝各部螺栓，要選用合適的扳手。使用電動工具時，精力要集中。更換套筒時，雙手要緊握其中部。使用螺栓防翻卡子時，要停機(jī)安放，防止擠手或滑落砸腳。〈案例05-30貨車車輛鉗工被撞擠死亡事故案例概況案例分析相關(guān)知識≡

《鐵路車輛安全管理規(guī)則》（鐵總運(yùn)〔2015〕304號）第九十一條分解、組裝轉(zhuǎn)向架時，應(yīng)