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文檔簡介
理賠私聊協議書?甲方:______________________身份證號碼:________________聯系地址:________________聯系電話:________________乙方:______________________身份證號碼:________________聯系地址:________________聯系電話:________________鑒于甲方因[具體事由]遭受損失,與乙方就相關理賠事宜進行溝通協商,雙方經友好、平等、自愿協商,達成如下理賠私聊協議:一、理賠標的物或服務具體描述(一)事件概述甲方于[具體時間],在[具體地點],因[詳細事件經過],致使自身遭受了[具體損失類型,如財產損失、人身傷害等]。具體損失情況如下:1.財產損失[受損財產1名稱及規格型號]:受損前狀況良好,購買于[購買時間],購買價格為[X]元,因本次事件造成[詳細損壞情況,如外觀嚴重變形、內部零件損壞等],經專業評估機構評估,目前修復價值為[X]元,若無法修復則重置價值為[X]元。[受損財產2名稱及規格型號]:......(如有多項財產損失,依次詳細列舉)2.人身傷害甲方身體受傷部位及情況:[具體受傷部位,如手臂骨折、頭部擦傷等],于[受傷時間]前往[就診醫院名稱]進行治療,共花費醫療費用[X]元,其中包含掛號費[X]元、檢查費[X]元、治療費[X]元、藥費[X]元等。因受傷導致甲方無法正常工作[誤工時長],根據甲方所在單位出具的誤工證明及工資流水,甲方誤工期間的工資損失為[X]元。此外,甲方還因傷遭受了精神痛苦,經專業鑒定機構評估,精神損害撫慰金為[X]元。(二)涉及的保險或其他相關權益情況若該事件涉及甲方已投保的保險,具體保險信息如下:1.保險名稱:[保險險種名稱]2.保險單號:[保險單號]3.投保時間:[投保日期]4.保險責任范圍:[簡要描述保險合同約定的責任范圍,如對本次事件中何種損失承擔賠償責任]5.已向保險公司報案情況:甲方于[報案時間]向[保險公司名稱]進行了報案,目前保險公司正在對該事件進行調查核實。二、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利要求乙方按照本協議約定履行理賠義務,獲得相應的賠償或補償。在協議履行過程中,有權知曉乙方的理賠處理進度及相關信息。對乙方提出的關于損失情況的詢問,有如實告知的權利,但所告知內容應以本協議中描述的損失情況為準。2.義務向乙方提供真實、準確、完整的與本次理賠事件相關的所有信息及證明材料,包括但不限于事件經過描述、受損財產購買憑證、醫療診斷證明、病歷、費用清單、誤工證明、工資流水等。若因甲方提供虛假信息導致乙方遭受損失,甲方應承擔全部賠償責任。積極配合乙方進行理賠事宜的處理,包括但不限于協助乙方與相關第三方(如保險公司、醫療機構等)進行溝通協調,提供必要的協助和支持。在乙方按照協議約定履行理賠義務后,簽署確認理賠完成的相關文件。(二)乙方權利義務1.權利要求甲方提供與理賠相關的真實、準確、完整的信息及證明材料。根據甲方提供的信息及相關證據,對損失情況進行合理評估和審核。在法律法規及本協議約定的范圍內,決定理賠的方式、金額及支付時間等。2.義務按照本協議約定及合理的理賠程序,對甲方的理賠申請進行處理。對甲方提供的信息及證明材料予以保密,但因理賠需要向相關第三方披露的除外。在評估損失情況后,及時與甲方溝通理賠方案,若雙方達成一致,應按照約定及時支付賠償款項。若乙方未能在約定時間內支付賠償款項,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。三、理賠金額及支付方式(一)理賠金額經雙方協商一致,乙方同意向甲方支付的理賠金額總計為人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。該金額包含但不限于甲方因本次事件所遭受的財產損失、人身傷害損失、精神損害撫慰金以及因處理理賠事宜產生的合理費用(如有)。具體各項損失賠償明細如下:1.財產損失賠償[受損財產1名稱及規格型號]:賠償金額為[X]元,支付方式為[具體支付方式,如一次性支付修復費用或重置費用等]。[受損財產2名稱及規格型號]:......(如有多項財產損失,依次列出賠償金額及支付方式)2.人身傷害賠償醫療費用賠償:人民幣[X]元,乙方將在收到甲方提供的完整醫療費用發票及相關憑證后[X]個工作日內支付至甲方指定銀行賬戶。誤工損失賠償:人民幣[X]元,乙方將在收到甲方所在單位出具的有效誤工證明及工資流水后[X]個工作日內支付至甲方指定銀行賬戶。精神損害撫慰金賠償:人民幣[X]元,支付方式為[具體支付方式,如一次性支付]。(二)支付方式乙方應將理賠款項支付至甲方以下指定銀行賬戶:開戶銀行:______________________賬戶名稱:______________________銀行賬號:______________________甲方應確保該銀行賬戶信息的準確性,若因甲方提供錯誤賬戶信息導致乙方無法按時支付或支付失敗,乙方不承擔任何責任,且相關支付期限應予以順延。四、違約條款(一)甲方違約1.若甲方未按照本協議約定向乙方提供真實、準確、完整的信息及證明材料,乙方有權暫停或終止理賠程序,并要求甲方承擔因此給乙方造成的一切損失。2.若甲方不配合乙方進行理賠事宜的處理,導致理賠工作無法順利進行,乙方有權扣除已支付的部分賠償款項,并要求甲方返還相應款項及利息(利息按照同期銀行貸款利率計算)。同時,甲方應承擔乙方為處理理賠事宜額外支出的合理費用(如律師費、差旅費等)。3.若甲方違反本協議約定的保密義務,向第三方披露乙方因理賠事宜所知悉的甲方信息,甲方應向乙方支付違約金人民幣[X]元,并賠償乙方因此遭受的全部損失。(二)乙方違約1.若乙方未按照本協議約定的時間和方式支付理賠款項,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的,甲方有權解除本協議,并要求乙方一次性支付全部理賠款項及違約金,同時承擔甲方為實現債權而支出的合理費用(如律師費、訴訟費等)。2.若乙方違反本協議約定的保密義務,向第三方披露甲方因理賠事宜提供的信息,乙方應向甲方支付違約金人民幣[X]元,并賠償甲方因此遭受的全部損失。3.若乙方在理賠過程中存在故意欺詐或惡意拖延等行為,給甲方造成損失的,乙方應承擔全部賠償責任,并按照理賠金額的[X%]向甲方支付懲罰性賠償金。五、爭議解決若雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間,除涉及爭議的部分外,雙方應繼續履行本協議其他無爭議的條款。六、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議內容與本協議不一致的,以補充協議為準。甲方(簽字/蓋章):___
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