眼袋手術協議書?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方有進行眼袋手術的需求，甲方具備提供相關醫療服務的資質和能力，雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就乙方在甲方處接受眼袋手術事宜達成如下協議：一、手術內容及要求1.手術名稱：眼袋手術2.手術方式：[具體手術方式，如內切去眼袋、外切去眼袋等，詳細說明手術操作過程及預期效果]3.手術目的：通過手術去除乙方眼部下方的眼袋，改善眼部外觀，使乙方眼部肌膚更加緊致、光滑，提升整體面部形象。4.手術預期效果：甲方承諾在符合醫療規范和乙方自身身體條件的情況下，通過手術使乙方眼袋明顯減輕或消除，達到雙方認可的眼部美觀效果。但需明確，任何手術都存在一定風險，實際效果可能因個體差異、術后護理等因素而有所不同。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方的健康狀況、病史、過敏史等與手術相關的信息，以便進行全面的術前評估。根據乙方的具體情況和手術需求，制定合理的手術方案，但該方案需經乙方書面確認。按照國家法律法規和醫療行業規范收取手術費用。2.義務向乙方充分說明手術的必要性、手術方式、可能出現的風險、并發癥及術后注意事項等內容，確保乙方在充分知情的情況下做出手術決定。安排具備相應資質和經驗的醫療人員為乙方實施手術，并確保手術過程符合醫療規范和操作規程。為乙方提供必要的術前檢查，包括但不限于眼部檢查、血常規、凝血功能、傳染病篩查等，以評估乙方的身體狀況是否適合手術。術后為乙方提供必要的護理指導和隨訪服務，及時了解乙方術后恢復情況，解答乙方的疑問，并根據需要提供相應的治療建議。對乙方的個人信息和病歷資料嚴格保密，未經乙方書面同意，不得向任何第三方披露。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解手術的詳細情況，包括手術方式、風險、預期效果等，并要求甲方做出詳細解釋。在充分考慮自身情況后，自主決定是否接受手術及選擇手術方案。對甲方提供的醫療服務進行監督，如發現問題有權及時提出異議。2.義務如實向甲方告知自己的健康狀況、病史、過敏史等與手術相關的信息，不得隱瞞或虛報。按照甲方的要求進行術前檢查和準備工作，如配合完成各項檢查、遵循術前禁食禁水等規定。簽署手術知情同意書等相關文件，表明已充分了解手術風險并愿意承擔相應后果。按照約定支付手術費用。嚴格遵守甲方的術后護理指導和注意事項，積極配合術后治療和康復，如有任何不適及時告知甲方。三、手術費用及支付方式1.手術費用：本次眼袋手術費用總計為人民幣______元（大寫______元整）。該費用包含手術費、麻醉費、材料費、護理費、術后隨訪費等與手術相關的所有費用，但不包括可能因乙方自身特殊情況需要額外進行的檢查、治療費用。2.支付方式：乙方應在簽署本協議后的______個工作日內，向甲方支付手術費用的______%作為預付款，即人民幣______元（大寫______元整）；在手術前______個工作日內，支付剩余手術費用，即人民幣______元（大寫______元整）。甲方收到乙方支付的款項后，應向乙方開具合法有效的發票。四、手術時間及地點1.手術時間：雙方協商確定手術時間為______年______月______日______時。如因不可抗力或乙方自身原因導致手術時間需要變更，雙方應提前協商并另行確定手術日期。2.手術地點：甲方醫療機構內的______手術室。五、術前準備1.乙方應在手術前按照甲方要求進行全面的身體檢查，確保身體狀況適合手術。檢查項目包括但不限于眼部檢查、血常規、凝血功能、傳染病篩查等。檢查結果應及時提交給甲方醫生進行評估。2.乙方應在手術前保持良好的生活習慣，避免熬夜、飲酒、吸煙等不良行為，保證充足的睡眠和合理的飲食，以提高身體的抵抗力。3.乙方應在手術前做好個人衛生，保持眼部清潔，避免眼部感染。4.甲方應在手術前對乙方進行詳細的術前評估，包括對乙方的病歷資料、檢查結果進行綜合分析，確定手術方案，并向乙方再次詳細說明手術的風險、注意事項等內容，確保乙方充分理解并同意手術方案。六、術后護理及注意事項1.術后護理甲方應在術后為乙方提供詳細的護理指導，包括傷口清潔、換藥、用藥、休息等方面的注意事項。乙方應按照甲方的護理指導進行術后護理，保持傷口清潔干燥，避免沾水，防止感染。如有分泌物或血痂，應及時用無菌棉簽輕輕擦拭。乙方應按照醫囑按時用藥，不得自行增減藥量或停藥。用藥過程中如出現不適或異常反應，應及時告知甲方醫生。乙方術后應注意休息，避免劇烈運動和過度用眼，保證充足的睡眠，有利于傷口愈合和身體恢復。2.注意事項術后一段時間內，乙方眼部可能會出現腫脹、淤血、疼痛等情況，這屬于正常術后反應，乙方應保持耐心并積極配合治療。如出現腫脹、淤血嚴重或疼痛加劇等異常情況，應及時告知甲方醫生。乙方應注意飲食清淡，避免食用辛辣、刺激性食物以及海鮮等易過敏食物，以免影響傷口愈合。術后乙方應嚴格按照甲方要求定期到醫院進行復查，以便醫生及時了解乙方的恢復情況，發現問題及時處理。復查時間為術后______天、______周、______月等，具體時間由甲方醫生根據乙方恢復情況確定。七、風險及并發癥1.手術風險任何手術都存在一定風險，眼袋手術也不例外。雖然甲方會盡最大努力確保手術的安全和成功，但仍可能出現以下風險：出血、血腫：手術過程中可能會出現出血情況，術后局部可能形成血腫，需要進行相應的處理。感染：包括傷口感染、眼部感染等，可能導致傷口愈合延遲、眼部不適等癥狀，嚴重時可能需要進一步治療。眼部不對稱：由于手術操作的復雜性和個體差異，術后可能出現眼部兩側不對稱的情況，需要根據具體情況決定是否需要進行二次修復手術。眼瞼外翻或瞼球分離：這是眼袋手術較為嚴重的并發癥，可能會影響眼部的正常功能和外觀，需要進行相應的修復手術。淚溢：手術可能會損傷淚道系統，導致術后出現淚溢癥狀，即眼淚不自覺地流出。視力下降：雖然眼袋手術一般不會直接影響視力，但在手術過程中如果操作不當，可能會對眼部其他結構造成損傷，從而影響視力。不過這種情況較為罕見。甲方應在術前向乙方充分說明上述手術風險，并在手術知情同意書中詳細列舉，乙方在簽署手術知情同意書時，應仔細閱讀并充分理解相關內容。2.并發癥處理如乙方在術后出現上述風險或并發癥，甲方應積極采取相應的治療措施，盡力減少對乙方身體和眼部外觀的影響。對于因甲方醫療過錯導致的手術風險和并發癥，甲方應承擔相應的責任，包括但不限于免費治療、賠償乙方因此遭受的損失等。但如乙方自身存在特殊情況或未按照甲方術后護理指導進行護理等原因導致的風險和并發癥，甲方不承擔責任，但應協助乙方進行治療。八、違約責任1.若甲方未按照本協議約定履行義務，如未提供符合醫療規范的手術服務、未對乙方進行充分的術前告知、術后護理不當等，導致乙方人身損害或財產損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、殘疾賠償金（如構成殘疾）、死亡賠償金（如導致死亡）、精神損害撫慰金等。2.若乙方未按照本協議約定支付手術費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權解除本協議，并要求乙方支付已發生的手術費用及違約金，同時乙方應承擔甲方因此遭受的損失。3.若乙方未按照本協議約定履行術前準備、術后護理等義務，導致手術效果不佳或出現并發癥等情況，乙方應自行承擔相應后果，甲方不承擔責任。但甲方應根據乙方的實際情況，在合理范圍內提供必要的協助和指導。4.任何一方違反本協議約定的保密義務，應向對方支付違約金人民幣______元，并賠償對方因此遭受的損失。如因違約行為給對方造成嚴重損失或不良影響的，違約方還應承擔相應的法律責任。九、爭議解決本協議在履行過程中如發生爭議，雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。十、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，雙方可另行協