治療退費協議書?甲方（患者或患者家屬）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________乙方（醫療機構）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯系電話：__________________鑒于甲方在乙方處接受了相關治療服務，現因[具體退費原因]，雙方經友好協商，就治療費用退費事宜達成如下協議：一、治療服務具體描述1.治療項目：甲方于[開始日期]至[結束日期]在乙方接受了[詳細治療項目列舉，如疾病診斷、手術名稱、藥物治療、康復理療項目等]。2.治療過程：乙方為甲方提供了相應的診斷檢查，包括但不限于[具體檢查項目]；實施了[手術名稱或治療手段]，并在治療期間給予了[護理級別及相關護理服務內容]。治療過程中，乙方的醫療人員按照醫療規范進行操作，詳細記錄了甲方的病情變化及治療措施。3.醫療資料：乙方為甲方建立了完整的病歷檔案，包括門診病歷、住院病歷、檢查報告、檢驗結果等，這些醫療資料詳細記錄了甲方的治療過程、診斷情況及治療效果。病歷檔案編號為[具體編號]，甲方有權隨時查閱和復印相關資料。二、權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定退還相應治療費用。有權查閱和復印乙方為其建立的病歷檔案。在對治療效果、費用等方面存在疑問時，有權向乙方提出咨詢并要求解釋。2.義務向乙方如實提供個人身份信息、病情及治療需求等相關資料，保證所提供信息的真實性和完整性。按照乙方的要求配合進行各項檢查、治療及康復活動。在本協議履行過程中，如聯系方式發生變更，應及時通知乙方。（二）乙方權利與義務1.權利有權根據甲方的治療情況及本協議約定確定退費金額。有權要求甲方配合提供必要的資料以核實退費申請。2.義務按照國家相關法律法規及醫療行業規范為甲方提供治療服務。妥善保管甲方的病歷檔案及相關醫療資料，保證資料的真實性、完整性和保密性。在收到甲方退費申請后，按照本協議約定的程序和時間進行審核和退費處理。向甲方詳細說明各項治療費用的構成及收費依據。三、退費金額及計算方式1.已發生費用：經雙方核對確認，甲方在乙方處接受治療期間，已實際發生的費用共計人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元）。其中，檢查費為人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元），包含[各項檢查名稱及費用明細]；治療費為人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元），涵蓋[具體治療項目及費用]；藥費為人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元），涉及[藥品名稱及費用]；護理費為人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元），按照[護理級別及天數計算方式]計算。2.未發生費用：因[退費原因]，尚有以下未發生的費用，共計人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元）。其中，未進行的檢查項目費用為人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元），包括[未實施的檢查項目名稱]；未使用的藥品費用為人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元），涉及[未發放的藥品名稱]。3.退費金額：根據上述已發生費用和未發生費用的核算，乙方應退還給甲方的費用為人民幣[大寫金額]元（小寫：￥[具體金額]元）。四、退費程序1.甲方申請：甲方應在[申請退費期限，如治療結束后X個工作日內]向乙方提交書面退費申請，申請中應詳細說明退費原因，并附上本人身份證復印件、病歷檔案及相關費用清單。2.乙方審核：乙方在收到甲方退費申請后，應在[審核期限，如X個工作日內]進行審核。審核內容包括甲方提供的資料是否齊全、真實，治療過程及費用核算是否準確等。如發現資料不全或存在疑問，乙方有權要求甲方補充或說明情況。3.退費確認：經乙方審核無誤后，雙方應簽訂《治療退費確認書》，明確退費金額及退費方式等相關事項。4.退費支付：乙方應在簽訂《治療退費確認書》后的[支付期限，如X個工作日內]，將退費金額支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號：__________________五、違約責任1.甲方違約責任若甲方提供虛假資料或故意隱瞞病情等導致乙方做出錯誤的費用核算或退費決定，甲方應承擔由此給乙方造成的全部損失，包括但不限于乙方已支付的退費金額、因退費引發的其他費用支出以及乙方的名譽損失等。如甲方未按照本協議約定的程序申請退費或在乙方審核過程中不配合提供相關資料，導致退費延誤或無法辦理，乙方不承擔任何責任，且甲方應自行承擔由此產生的后果。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定的時間和金額進行退費，每逾期一日，應按照未退費金額的[逾期付款違約金比例，如萬分之X]向甲方支付違約金。逾期超過[X天]的，甲方有權解除本協議，并要求乙方一次性支付全部退費金額及違約金，同時承擔甲方因此遭受的其他損失。如乙方在審核過程中存在故意刁難、不合理拒絕退費或錯誤核算費用等行為，乙方應退還甲方已支付的全部費用，并按照退費金額的[違約賠償比例，如百分之X]向甲方支付賠償金。乙方還應承擔甲方為維護自身權益而產生的合理費用，如律師費、訴訟費等。六、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規。雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力，如補充協議與本協議不一致的，以補充協議為準。甲方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙方（蓋章）：__________________法定代表人或授權代表（簽字）：____