疾病死亡協議書?甲方：[患者姓名]的家屬（以下簡稱甲方）身份證號碼：[甲方身份證號碼]聯系地址：[甲方聯系地址]聯系電話：[甲方聯系電話]乙方：[醫療機構名稱]（以下簡稱乙方）統一社會信用代碼：[乙方統一社會信用代碼]地址：[乙方聯系地址]聯系電話：[乙方聯系電話]鑒于患者[患者姓名]在乙方處接受醫療服務過程中不幸因病死亡，經雙方友好協商，就相關事宜達成如下協議：一、死亡原因及相關情況說明1.患者基本信息患者姓名為[患者姓名]，性別[患者性別]，年齡[患者年齡]，身份證號碼為[患者身份證號碼]，戶籍所在地為[患者戶籍地址]。2.就醫過程簡述患者于[就診日期]因[具體癥狀]前往乙方處就診，乙方對患者進行了詳細檢查、診斷，并采取了相應的治療措施。在治療期間，患者病情出現[病情變化情況]，乙方采取了[救治措施]等積極措施，但最終患者于[死亡日期]因[具體死亡原因]不幸去世。3.病歷資料情況乙方應向甲方提供患者完整、真實、準確的病歷資料，包括但不限于門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、醫囑單、護理記錄等。病歷資料作為本協議處理相關事宜的重要依據，雙方認可其真實性和完整性。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解患者在乙方處的就醫過程、病情診斷、治療措施及死亡原因等詳細情況。有權查閱、復印患者的病歷資料。對乙方在醫療服務過程中存在的過錯或不當行為，有權提出質疑和要求解釋。2.義務如實向乙方提供患者的病史、過敏史、家族病史等相關信息，配合乙方進行醫療診斷和治療。按照本協議約定及乙方要求支付相關費用。在處理患者死亡善后事宜過程中，遵守法律法規及乙方的相關規定，不得干擾乙方的正常醫療秩序和工作環境。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定及相關法律法規支付醫療費用及其他應由甲方承擔的費用。在醫療服務過程中，按照醫療規范和常規進行診斷、治療和護理，對患者的病情及治療情況有如實告知甲方的權利。在處理患者死亡相關事宜時，有權根據法律法規及自身職責，采取必要的措施，如尸體處理等。2.義務嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，對患者進行合理、科學的診斷和治療，盡最大努力挽救患者生命。及時、準確地向甲方告知患者的病情變化、治療方案、治療進展及預后情況等信息，保障甲方的知情權。妥善保管患者的病歷資料，確保其真實性、完整性和保密性。在甲方要求查閱、復印病歷時，應及時予以配合。對患者死亡原因進行客觀、公正的分析和判斷，如因乙方過錯導致患者死亡，應依法承擔相應的責任。三、醫療費用及相關費用結算1.醫療費用明細患者在乙方處就醫期間產生的醫療費用共計人民幣[X]元，具體費用明細如下：門診費用：人民幣[X]元，包括掛號費、檢查費、治療費等。住院費用：人民幣[X]元，包括床位費、診療費、藥費、護理費等。其他費用：人民幣[X]元，包括特殊檢查費、會診費等。2.費用支付方式甲方應在本協議簽訂之日起[X]個工作日內，向乙方支付上述醫療費用的[X]%，即人民幣[X]元；剩余醫療費用人民幣[X]元，甲方應在雙方對患者死亡相關事宜處理完畢后的[X]個工作日內支付給乙方。3.費用結算憑證乙方應在收到甲方支付的每筆費用后，向甲方出具正式的收費票據及費用明細清單。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定按時支付醫療費用及其他相關費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權采取法律手段追討欠款，并要求甲方承擔因此給乙方造成的一切損失，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。2.乙方違約責任若乙方未按照醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規對患者進行診斷、治療和護理，或因乙方過錯導致患者死亡，乙方應依法承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、喪葬費、被扶養人生活費、死亡補償費以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。同時，乙方還應按照本協議約定向甲方支付違約金人民幣[X]元。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力，如補充協議與本協議不一致的，以補充協議為準。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年____月____日乙方（簽字/蓋章）：____________