壓瘡護(hù)理規(guī)范與臨床實(shí)踐演講人：日期:目錄CATALOGUE壓瘡概述與病理機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)評估與分期標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防策略與體位管理創(chuàng)面護(hù)理操作規(guī)范并發(fā)癥處理與監(jiān)測患者教育與質(zhì)量管理01壓瘡概述與病理機(jī)制PART定義與臨床分類01定義壓瘡是指皮膚或皮下組織由于長時(shí)間受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙而發(fā)生的局部缺血性壞死。02臨床分類根據(jù)壓瘡的嚴(yán)重程度可分為I期（非蒼白性紅斑）、II期（部分皮層受損）、III期（全層皮膚壞死）和IV期（深度壞死至肌肉、骨骼或臟器）。發(fā)生機(jī)制與危險(xiǎn)因素長時(shí)間壓力作用導(dǎo)致皮下組織缺血、缺氧、營養(yǎng)不良，最終導(dǎo)致壞死；同時(shí)，局部濕度、摩擦力、剪切力等因素也會促進(jìn)壓瘡的發(fā)生。發(fā)生機(jī)制長期臥床、癱瘓、坐輪椅、意識不清、大小便失禁、營養(yǎng)不良、糖尿病等都是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)因素0102高危人群篩查標(biāo)準(zhǔn)常用的有Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表、Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表等。評估工具根據(jù)患者的年齡、營養(yǎng)狀況、意識狀態(tài)、活動能力、皮膚情況等因素，結(jié)合評估工具進(jìn)行綜合評估，確定患者是否處于壓瘡高危狀態(tài)。篩查標(biāo)準(zhǔn)02風(fēng)險(xiǎn)評估與分期標(biāo)準(zhǔn)PART壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估工具（Braden量表等）用于量化患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，包括感知、潮濕、活動、移動、營養(yǎng)和摩擦/剪切六方面。評估患者一般情況，包括身體狀況、精神狀態(tài)、活動能力、移動能力和失禁情況。綜合考慮患者內(nèi)在和外在因素，評估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，適用于多種環(huán)境。Braden量表Norton量表Waterlow量表國際分期系統(tǒng)（Ⅰ-Ⅳ期）Ⅰ期皮膚完整，但出現(xiàn)紅斑，若受壓可消退。01Ⅱ期表皮或部分真皮受損，出現(xiàn)表皮水泡、糜爛或淺潰瘍。02Ⅲ期全層皮膚及皮下組織受損，可見脂肪、筋膜、肌肉等，有壞死或潰瘍。03Ⅳ期全層皮膚及組織深度受損，涉及肌肉、骨骼或肌腱等支持結(jié)構(gòu)，常伴嚴(yán)重感染。04臨床記錄與動態(tài)評估評估方法結(jié)合量表評分和臨床觀察，綜合判斷患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)和分期。03根據(jù)患者病情和壓瘡分期，每周至少評估一次，或隨時(shí)調(diào)整。02評估頻率記錄內(nèi)容壓瘡部位、大小、深度、分期、傷口床情況、滲出液等，以及治療措施和效果。0103預(yù)防策略與體位管理PART壓力分散基本原則患者應(yīng)根據(jù)病情和創(chuàng)面情況選擇適宜的臥位，避免長時(shí)間壓迫同一部位。臥位選擇應(yīng)選擇透氣性好的床墊，避免使用充氣床墊等易造成壓力分布不均的床墊。床墊選擇通過經(jīng)常翻身、使用枕頭、泡沫墊等物品將壓力分散到身體各個(gè)部位。壓力分散體位調(diào)整頻率與技巧根據(jù)患者情況確定翻身頻率，一般至少每2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)每小時(shí)翻身一次。翻身時(shí)應(yīng)避免拖、拉、推等動作，以免擦傷皮膚。同時(shí)，應(yīng)將患者身體保持一定的角度，避免完全側(cè)臥或俯臥。長期臥床的患者應(yīng)交替更換臥位，以減輕某一部位的壓力。翻身頻率翻身技巧交替臥位減壓輔具選擇與應(yīng)用減壓輔具種類常用的減壓輔具有泡沫墊、氣墊床、翻身墊等，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇。01輔具使用方法使用輔具時(shí)應(yīng)確保其固定牢靠，避免移位或破損。同時(shí)，應(yīng)定期檢查輔具的完好性和效果。02皮膚保護(hù)在使用減壓輔具的同時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)皮膚，避免受壓部位出現(xiàn)壓紅、水腫等情況。0304創(chuàng)面護(hù)理操作規(guī)范PART清潔消毒標(biāo)準(zhǔn)化流程清洗后處理消毒后，使用無菌紗布或棉球擦干創(chuàng)面，保持創(chuàng)面干燥。03使用適當(dāng)?shù)南緞绲饩啤⒕凭螂p氧水等，對創(chuàng)面進(jìn)行消毒，殺滅細(xì)菌。02消毒清洗使用無菌生理鹽水或溫開水清洗創(chuàng)面，去除污垢和壞死組織。01紗布類敷料適用于創(chuàng)面滲液較少的情況，如淺表傷口或術(shù)后縫線處。泡沫類敷料適用于滲液較多的創(chuàng)面，能吸收大量滲液并保持創(chuàng)面濕潤。水膠體類敷料適用于創(chuàng)面肉芽組織生長較好、滲液較少的情況，如壓瘡淺表創(chuàng)面。透明薄膜類敷料適用于保護(hù)創(chuàng)面、防止污染和交叉感染的情況，如燒傷創(chuàng)面。敷料類型與適應(yīng)癥匹配感染創(chuàng)面處理要點(diǎn)及時(shí)清除壞死組織和分泌物，控制感染擴(kuò)散，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。感染創(chuàng)面處理原則根據(jù)創(chuàng)面感染情況，選用適當(dāng)?shù)目股鼗蚩咕幬镞M(jìn)行局部治療。對于嚴(yán)重感染或感染擴(kuò)散的患者，應(yīng)進(jìn)行全身抗感染治療，提高機(jī)體免疫力。避免創(chuàng)面受壓、摩擦和再次受傷，保持創(chuàng)面清潔干燥。局部用藥全身治療創(chuàng)面保護(hù)05并發(fā)癥處理與監(jiān)測PART局部感染識別與干預(yù)紅腫、疼痛、滲出液增多等，需及時(shí)識別并處理。局部感染癥狀保持壓瘡部位清潔、干燥，使用抗菌敷料，及時(shí)更換污染的敷料，避免交叉感染。感染預(yù)防措施根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療，必要時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)。感染治療策略全身營養(yǎng)支持方案營養(yǎng)評估對患者進(jìn)行全面的營養(yǎng)評估，包括蛋白質(zhì)、維生素、微量元素等營養(yǎng)成分的測定。01營養(yǎng)支持途徑通過口服、鼻胃管、鼻腸管等途徑提供營養(yǎng)支持，以滿足患者身體需求。02營養(yǎng)支持方案制定根據(jù)患者實(shí)際情況和營養(yǎng)需求，制定個(gè)性化的營養(yǎng)支持方案，并定期進(jìn)行調(diào)整。03愈合進(jìn)度評估指標(biāo)6px6px6px觀察創(chuàng)面大小、顏色、滲出液等變化，評估愈合進(jìn)度。創(chuàng)面愈合情況觀察肉芽組織生長是否健康、鮮嫩，以評估愈合進(jìn)度和預(yù)期效果。肉芽組織生長情況通過觀察創(chuàng)面上皮細(xì)胞生長情況，判斷愈合程度。上皮化程度010302包括患者營養(yǎng)狀況、精神狀態(tài)、免疫力等方面的改善，以綜合評估壓瘡治療效果。全身狀況改善0406患者教育與質(zhì)量管理PART自我護(hù)理技能培訓(xùn)讓患者了解壓瘡的危害、預(yù)防措施及重要性，并教會患者如何正確使用壓瘡預(yù)防用具。教會患者如何進(jìn)行皮膚清潔，避免過度摩擦和損傷，以及如何使用護(hù)膚品來保持皮膚濕潤。指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的翻身技巧，以避免長時(shí)間壓迫同一部位。強(qiáng)調(diào)均衡飲食對壓瘡預(yù)防的重要性，并指導(dǎo)患者如何合理安排飲食。壓瘡預(yù)防知識皮膚清潔與保護(hù)翻身技巧營養(yǎng)與飲食家庭護(hù)理指導(dǎo)要點(diǎn)家居環(huán)境優(yōu)化確保患者居住環(huán)境清潔、干燥、通風(fēng)，以減少壓瘡感染的風(fēng)險(xiǎn)。02040301傷口處理與敷料更換教會家屬如何正確處理壓瘡傷口，以及如何進(jìn)行敷料更換，以避免感染。家庭翻身計(jì)劃根據(jù)患者情況，制定合理的家庭翻身計(jì)劃，并確保家屬掌握正確的翻身技巧。大小便管理指導(dǎo)患者及其家屬如何合理安排大小便，以保持皮膚清潔和干燥。定期進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防壓瘡的發(fā)生。通過定期檢查和評估，了解患者壓瘡護(hù)理的質(zhì)量，及時(shí)