門診取環(huán)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因自身需求，擬在甲方門診進行取環(huán)手術(shù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)內(nèi)容及標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.手術(shù)名稱：取環(huán)手術(shù)2.手術(shù)目的：乙方因[具體原因]需要取出宮內(nèi)節(jié)育器。3.手術(shù)方式：甲方將根據(jù)乙方的具體身體狀況、節(jié)育器類型等因素，選擇合適的取環(huán)手術(shù)方式，包括但不限于常規(guī)取環(huán)術(shù)、超聲引導(dǎo)下取環(huán)術(shù)等。4.手術(shù)風(fēng)險：取環(huán)手術(shù)存在一定的風(fēng)險，如出血、感染、子宮穿孔、取環(huán)失敗等。甲方將在手術(shù)前向乙方充分說明手術(shù)風(fēng)險，并由乙方簽署手術(shù)知情同意書。5.術(shù)后護理：甲方將在手術(shù)后為乙方提供必要的術(shù)后護理指導(dǎo)，包括休息、飲食、衛(wèi)生等方面的注意事項。乙方應(yīng)按照甲方的指導(dǎo)進行術(shù)后護理，如有不適或異常情況應(yīng)及時就醫(yī)。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實提供個人信息、病史、過敏史等相關(guān)資料。有權(quán)根據(jù)乙方的身體狀況和手術(shù)需要，制定合理的手術(shù)方案。有權(quán)按照國家規(guī)定收取手術(shù)費用。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)和從事取環(huán)手術(shù)的專業(yè)技術(shù)人員，并確保手術(shù)設(shè)備和器械的安全性和有效性。應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前對乙方進行全面的身體檢查，包括婦科檢查、B超檢查等，以確定乙方是否適合進行取環(huán)手術(shù)，并排除手術(shù)禁忌證。應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前向乙方詳細(xì)說明手術(shù)的過程、風(fēng)險、注意事項等，并由乙方簽署手術(shù)知情同意書。應(yīng)當(dāng)按照約定的手術(shù)方式和時間為乙方進行取環(huán)手術(shù)，確保手術(shù)的質(zhì)量和安全。應(yīng)當(dāng)在手術(shù)后為乙方提供必要的術(shù)后護理指導(dǎo)和隨訪服務(wù)，及時了解乙方的術(shù)后恢復(fù)情況，并給予相應(yīng)的建議和治療。應(yīng)當(dāng)妥善保管乙方的病歷資料和手術(shù)記錄，不得泄露乙方的隱私信息。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解取環(huán)手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)過程、風(fēng)險、注意事項等。有權(quán)要求甲方按照約定的手術(shù)方式和時間進行取環(huán)手術(shù)。有權(quán)在手術(shù)后獲得甲方提供的術(shù)后護理指導(dǎo)和隨訪服務(wù)。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)如實向甲方提供個人信息、病史、過敏史等相關(guān)資料，不得隱瞞或虛報。應(yīng)當(dāng)按照甲方的要求進行術(shù)前檢查，如因乙方原因?qū)е滦g(shù)前檢查結(jié)果異常或無法進行手術(shù)，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書，充分了解手術(shù)風(fēng)險，并自愿承擔(dān)手術(shù)可能帶來的后果。應(yīng)當(dāng)按照約定的時間和地點前來甲方門診進行取環(huán)手術(shù)，如因乙方原因未能按時就診，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。應(yīng)當(dāng)按照甲方的術(shù)后護理指導(dǎo)進行術(shù)后護理，如有不適或異常情況應(yīng)及時就醫(yī)。應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定支付手術(shù)費用。三、費用及支付方式1.手術(shù)費用：本次取環(huán)手術(shù)的費用為人民幣______元（大寫______元整）。該費用包括手術(shù)費、麻醉費、材料費、護理費等與手術(shù)相關(guān)的一切費用，但不包括術(shù)后可能產(chǎn)生的藥品費、檢查費等其他費用。2.支付方式：乙方應(yīng)在手術(shù)前一次性支付全部手術(shù)費用。乙方可以選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付：乙方在甲方門診收費處直接支付現(xiàn)金。銀行轉(zhuǎn)賬：乙方將手術(shù)費用轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，轉(zhuǎn)賬信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________其他支付方式：[如有其他支付方式，請在此詳細(xì)說明]四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照約定的手術(shù)方式和時間為乙方進行取環(huán)手術(shù)，或因甲方原因?qū)е率中g(shù)失敗、出現(xiàn)醫(yī)療事故等，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于退還乙方已支付的手術(shù)費用、賠償乙方因此遭受的經(jīng)濟損失（如誤工費、醫(yī)療費等）。若甲方泄露乙方的隱私信息，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未如實提供個人信息、病史、過敏史等相關(guān)資料，導(dǎo)致甲方在手術(shù)前未能準(zhǔn)確評估乙方的身體狀況，從而影響手術(shù)的進行或造成不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。若乙方未按照甲方的要求進行術(shù)前檢查，或因乙方原因?qū)е滦g(shù)前檢查結(jié)果異?；驘o法進行手術(shù)，乙方已支付的手術(shù)費用不予退還，且乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的損失。若乙方未按照約定的時間和地點前來甲方門診進行取環(huán)手術(shù)，或未經(jīng)甲方同意擅自取消手術(shù)，乙方已支付的手術(shù)費用不予退還，且乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的損失。若乙方未按照甲方的術(shù)后護理指導(dǎo)進行術(shù)后護理，導(dǎo)致出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥或其他不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次取環(huán)手術(shù)結(jié)束并完成相關(guān)術(shù)后護理及隨訪服務(wù)為止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：___