一例血栓閉塞性脈管炎的護理查房匯報人：xxx2025-05-11目錄前言病例介紹護理評估護理診斷護理目標與措施并發癥的觀察及護理健康教育總結01前言疾病概述血栓閉塞性脈管炎的臨床特征一種以中小動脈和靜脈節段性炎癥、血栓形成為特征的慢性血管疾病，多見于下肢，表現為肢體缺血、疼痛及潰瘍/壞疽。疾病危害性可導致肢體功能喪失甚至截肢，嚴重影響患者生活質量，需早期干預和綜合護理。流行病學特點好發于青壯年男性吸煙者，但老年患者（如本例75歲女性）合并動脈硬化時病情更為復雜。患者常伴劇烈疼痛、感染及肢體壞死，需多學科協作護理以改善預后。臨床需求迫切通過護理查房系統評估血栓閉塞性脈管炎患者的病情進展與護理效果，為個體化護理方案的制定提供依據，同時提升護理團隊的專業能力。現有文獻對老年合并癥患者的護理策略研究較少，本例可為類似病例提供參考。護理研究缺口查房促進醫護溝通，優化疼痛管理、傷口護理等關鍵環節的流程。團隊協作意義研究背景與意義01評估病情與護理效果觀察左下肢壞疽范圍、感染控制情況及疼痛評分變化（如NRS評分）。監測足背動脈搏動、皮溫及血運改善指標，評估藥物（如哌替啶）療效及副作用。優化護理措施針對患者高齡特點調整患肢制動方案，預防壓瘡及深靜脈血栓形成。完善傷口護理流程，包括清創頻率、敷料選擇及惡臭味控制措施。強化健康教育指導患者及家屬掌握低鹽低脂飲食要點，強調戒煙對疾病預后的關鍵作用。培訓家屬協助疼痛發作時的應急處理（如口服嗎啡片的正確用法）。查房目的020302病例介紹患者基本信息01患者陳某某，女性，75歲，住院號1195，入院時間為2025年1月22日，主因左下肢動脈硬化閉塞伴壞疽、感染入院，行動需輪椅輔助，提示活動能力嚴重受限。神志清醒但精神萎靡，雙足拇趾內翻畸形，左足背顯著腫脹伴壓痛，皮溫降低（左側更明顯），足背動脈搏動消失，符合慢性缺血性改變特征。左足拇趾內側多處皮膚壞死結痂伴周圍紅腫，第4、5趾間組織破潰伴膿性分泌物及惡臭，提示合并細菌感染（可能為混合感染）。0203人口學特征基礎體征局部表現現病史患者主訴“左足背腫脹、壞死伴感染2月”，病程呈漸進性加重，初期可能為間歇性跛行，后期發展為靜息痛和組織壞死，符合血栓閉塞性脈管炎（TAO）或動脈硬化閉塞癥（ASO）的典型進展過程。病史與主訴既往干預未提及具體既往治療史，但入院后需評估是否合并糖尿病、高血壓等基礎疾病，這些因素可能加速血管病變。疼痛管理住院期間持續性疼痛需依賴強效鎮痛藥（如哌替啶、嗎啡），反映缺血性疼痛的嚴重性及神經末梢受累可能。無創檢查優先原則：Buerger試驗+ABI+超聲可初步診斷TAO，動脈造影僅用于術前評估。溫度檢測價值：紅外熱象圖與皮膚測溫互補，前者定位缺血區，后者量化溫差。ABI核心指標：踝肱指數動態監測可評估病情進展，0.5為截肢風險閾值。超聲雙重優勢：灰階超聲顯示結構異常，多普勒揭示血流動力學改變。造影應用局限：雖為金標準，但可能加重血管痙攣，適用于保守治療無效者。病理特征關聯：所有檢查均需結合TAO的節段性中小血管炎癥特點進行解讀。檢查項目檢查方法/指標臨床意義Buerger氏試驗抬高患肢45°觀察膚色變化陽性結果提示肢體遠端缺血，是TAO的典型體征皮膚溫度測定患肢較對側溫度下降≥2℃反映局部血供不足，輔助判斷缺血范圍紅外線熱象圖檢測肢體表面輻射紅外線生成熱象圖缺血區域顯示"冷區"，直觀定位病變部位踝/肱指數(ABI)踝動脈壓÷肱動脈壓（正常≥1）ABI<0.8提示缺血，<0.5為嚴重缺血，可評估閉塞平面彩色多普勒超聲觀察血管直徑、流速及血流波形顯示動脈內膜蟲蝕樣改變，狹窄處血流變薄，閉塞時血流信號消失動脈造影注射造影劑顯示血管形態金標準，明確阻塞部位/程度/側支循環，但屬有創檢查診斷依據與輔助檢查基礎治療二級護理、患肢抬高制動以減輕水腫，低鹽低脂飲食控制代謝風險，靜脈補液維持水電解質平衡，抗生素覆蓋革蘭氏陽性菌及厭氧菌（如哌拉西林他唑巴坦聯合甲硝唑）。血運重建若患者一般狀況允許，需評估血管介入（如球囊擴張、支架置入）或旁路手術可能性；保守治療無效時可能需截肢（如趾端清創或膝下截肢）。鎮痛策略階梯式鎮痛（從非甾體抗炎藥過渡到阿片類），結合神經阻滯或硬膜外鎮痛以降低阿片類藥物用量，減少成癮風險。中醫輔助參考案例六（王××）的中醫辨證，本患者若存在熱毒證候（如舌紅、膿液臭穢），可聯用清熱解毒方劑（如四妙勇安湯加減）以改善局部微循環。治療方案03護理評估用藥情況核查詳細記錄當前用藥（包括抗凝、抗血小板、降壓、降糖等藥物），評估藥物相互作用及治療依從性。生命體征監測密切監測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等指標，特別注意有無發熱（提示感染加重）、心率增快（可能因疼痛或循環障礙引起）等異常情況。基礎疾病評估全面了解患者合并癥（如高血壓、糖尿病、冠心病等），評估其對血管病變的影響，特別注意血糖控制情況（高血糖會加重血管炎癥和感染）。營養狀態評估通過體重、BMI、血清白蛋白等指標評估營養狀況，慢性缺血和感染易導致營養不良，需制定個體化營養支持方案。全身狀況評估患肢局部評估感覺運動功能測試患肢痛覺、觸覺、振動覺等感覺功能，觀察肌肉力量及活動能力，神經缺血可能導致感覺異常或運動障礙。皮膚狀況檢查每日觀察患肢皮膚顏色（蒼白、發紺或暗紅）、溫度（皮溫降低提示缺血加重）、有無潰瘍或壞死（記錄大小、深度、滲出物性狀及氣味）。血管搏動觸診雙側對比觸診足背動脈、脛后動脈等外周動脈搏動，記錄搏動強度（消失、減弱或正常）及對稱性，必要時使用多普勒超聲輔助評估。水腫程度評估測量并記錄患肢周徑（踝部、小腿等部位），評估水腫程度（凹陷性/非凹陷性）及變化趨勢，警惕靜脈回流障礙或感染擴散。疼痛特征描述疼痛對睡眠影響鎮痛效果評價非藥物干預記錄詳細記錄疼痛性質（持續性鈍痛、間歇性劇痛或靜息痛）、部位（足趾、足跟或全肢）、程度（使用VAS評分量表量化）及加重/緩解因素。詢問患者夜間疼痛是否影響睡眠（如入睡困難、頻繁覺醒），持續疼痛會導致焦慮和疲勞，需加強夜間鎮痛管理。評估當前鎮痛方案（如阿片類藥物、NSAIDs等）的有效性和副作用，觀察有無藥物依賴或耐受現象，及時調整用藥方案。采用抬高患肢、音樂療法等非藥物鎮痛措施的效果，結合藥物療法制定多模式鎮痛方案。疼痛評估心理社會評估疾病認知程度評估患者及家屬對疾病嚴重性、治療方案的了解程度，特別是對戒煙必要性、截肢風險等關鍵問題的認知偏差。01020304情緒狀態篩查使用焦慮抑郁量表（如HADS）篩查心理狀態，慢性疼痛和功能受限易導致抑郁、焦慮等情緒障礙。社會支持系統了解家庭支持力度（如照顧者能力）、經濟狀況（能否負擔長期治療費用）及社區資源利用情況。戒煙意愿評估通過動機訪談評估患者戒煙意愿和困難，吸煙是該病明確危險因素，需制定個性化戒煙計劃并提供專業支持。04護理診斷感染風險加劇壞死組織合并細菌感染（如惡臭味分泌物提示厭氧菌感染），需每日清創并配合抗生素治療，同時監測白細胞計數和C反應蛋白等炎癥指標。遠端肢體缺血由于動脈閉塞導致左足背及足趾血供顯著減少，表現為皮溫降低、足背動脈搏動消失、皮膚壞死結痂及膿性分泌物滲出，需密切監測肢體末梢顏色、溫度和毛細血管充盈時間。微循環障礙長期缺血導致組織氧合不足，需通過患肢抬高（30°角）促進靜脈回流，但避免壓迫腘窩，并遵醫囑使用擴血管藥物如前列腺素E1改善側支循環。組織灌注不足心理性疼痛強化疼痛伴隨焦慮情緒會降低痛閾，需實施分散注意力療法（如音樂治療）和心理疏導，減少對阿片類藥物的依賴。缺血性靜息痛因持續性組織缺氧引發劇烈疼痛，需采用階梯鎮痛方案（如嗎啡片30mg口服聯合非甾體抗炎藥），并記錄疼痛評分（NRS量表）以調整劑量。神經病理性疼痛長期缺血可能導致周圍神經損傷，表現為燒灼感或刺痛，可加用加巴噴丁等神經調節藥物，同時通過冷敷（避免直接接觸皮膚）緩解灼熱感。慢性疼痛患肢制動需求為避免壞死區域進一步損傷，需絕對臥床休息并使用氣墊床預防壓瘡，翻身時采用軸線翻身法避免拖拽患肢。關節僵硬預防指導患者每日進行健側肢體主動運動和患肢未受累關節（如髖關節）的被動活動，每次15分鐘以維持關節活動度。輔助器具使用出院前需訓練患者使用輪椅轉移技巧，并定制減壓鞋墊保護右足，避免代償性壓力導致對側肢體病變。活動受限截肢恐懼面對組織壞死進展，患者可能產生截肢預期性焦慮，需詳細解釋血運重建手術（如血管旁路術）的可能性，并展示成功病例增強信心。疾病認知缺乏抑郁情緒干預焦慮與恐懼通過圖文手冊講解血栓閉塞性脈管炎的病理機制，強調戒煙（尼古丁致血管痙攣）和控糖（糖尿病加重缺血）的重要性，每周安排1次家屬健康教育會。采用Zung抑郁量表篩查心理狀態，對持續低落情緒可聯系精神科會診，必要時給予SSRI類藥物聯合認知行為治療。05護理目標與措施運動干預指導患者進行步行、騎自行車等低強度有氧運動，每次30分鐘，每周3-5次，以促進側支循環建立。運動需循序漸進，避免劇烈活動導致肢體缺血加重。01.改善血液循環體位管理夜間睡眠時抬高患肢15-30度，利用重力作用促進靜脈回流；日常避免長時間站立或坐姿，每2小時變換體位并做踝泵運動。02.物理療法采用從遠端向近端的肢體按摩手法，配合40℃以下溫水浸泡（無潰瘍時），每日2次，每次15分鐘，改善微循環。禁用熱水袋直接熱敷患肢。03.疼痛管理01輕度疼痛采用非藥物措施如經皮電刺激、針灸或冷熱交替敷；中重度疼痛按WHO三階梯原則使用NSAIDs或阿片類藥物，密切監測便秘、嗜睡等不良反應。教導患者腹式呼吸、漸進性肌肉放松等技巧，結合音樂療法分散注意力。建立疼痛日記記錄發作誘因、持續時間及緩解方式。保持病房溫度恒定在22-24℃，避免寒冷刺激引發血管痙攣。使用減壓墊減少患肢壓力性疼痛。0203分級鎮痛行為干預環境調整勃格運動穿戴定制減壓鞋墊，避免足部摩擦。運動前后檢查皮膚有無紅腫破損，出現潰瘍時立即停止運動并消毒處理。保護性運動關節訓練針對手指/足趾設計抓握、背屈等抗阻練習，預防關節攣縮。使用康復彈力帶進行漸進式肌力訓練。規范執行"抬高-下垂-平放"訓練循環，45度抬高2-3分鐘→下垂5分鐘→水平位踝關節屈伸5分鐘，每日3-4組，改善血流動力學。功能鍛煉指導認知重建通過疾病知識圖譜講解吸煙與血管病變的關聯機制，強化戒煙動機。采用動機訪談技術制定個性化戒煙計劃。情緒疏導采用HADS量表定期評估焦慮抑郁水平，對中重度患者引入正念減壓療法，每周2次團體心理輔導。社會支持建立病友互助小組，邀請康復良好者分享經驗。指導家屬參與護理計劃制定，避免過度保護導致患者功能退化。020301心理支持06并發癥的觀察及護理干性壞疽監測每日評估肢端皮膚顏色（蒼白→紫紺→黑色）、溫度及疼痛程度，注意壞死組織與健康組織分界線是否清晰，避免機械性損傷導致感染擴散。記錄壞疽范圍變化，必要時配合醫生進行清創或截肢評估。潰瘍與壞疽濕性壞疽處理觀察創面滲出液性狀（膿性、惡臭提示感染），及時采樣送細菌培養。采用無菌濕敷料覆蓋，保持引流通暢，遵醫囑使用廣譜抗生素。警惕全身中毒癥狀如高熱、寒戰。疼痛管理壞疽常伴劇烈靜息痛，聯合阿片類藥物（如嗎啡）與α受體阻滯劑（酚妥拉明）緩解缺血性疼痛。評估鎮痛效果，注意藥物依賴性及便秘等副作用。感染風險全身感染預警嚴格執行手衛生，換藥時遵循無菌原則。對潰瘍面使用銀離子敷料或含碘溶液沖洗，抑制細菌生物膜形成。監測白細胞計數、C反應蛋白等炎癥指標。血管炎性感染創面感染防控每4小時監測體溫，觀察有無寒戰、意識改變等膿毒癥表現。若出現菌血癥，立即血培養并升級抗生素至碳青霉烯類，維持水電解質平衡。警惕游走性淺靜脈炎復發（條索狀紅腫壓痛），抬高患肢30°，禁止局部按摩。使用低分子肝素抗凝期間監測出血傾向。末梢循環評估采用毛細血管充盈試驗（＞3秒提示缺血）和踝肱指數（ABI＜0.5提示嚴重缺血）。對比雙側足背動脈、脛后動脈搏動強度，繪制搏動消失平面圖。01.血栓進展影像學監測每2周復查血管彩超觀察血栓機化情況，必要時行CT血管造影評估側支循環建立。突發劇痛伴皮溫驟降時，警惕急性血栓形成需緊急取栓。02.抗凝護理華法林用藥期間維持INR2-3，避免與維生素K含量高的食物（如菠菜）同服。觀察牙齦出血、黑便等出血征象，備好維生素K拮抗劑。03.前列腺素E1反應靜脈泵注時可能出現面部潮紅、心悸，需控制輸注速度（0.1-0.2ng/kg/min）。監測血壓變化，出現低血壓時暫停給藥并補液擴容。免疫抑制劑毒性中藥制劑過敏藥物不良反應環磷酰胺治療期間每周檢測血常規（WBC＜3×10?/L停藥），觀察血尿（出血性膀胱炎）。指導患者每日飲水＞2000ml，晨起服藥減少膀胱接觸時間。靜滴丹參多酚酸鹽前需皮試，用藥后30分鐘內密切觀察皮疹、呼吸困難等超敏反應。避免與抗血小板藥聯用增加出血風險。07健康教育疾病知識宣教01詳細解釋血栓閉塞性脈管炎的發病機制，強調血管內膜炎癥導致中小動脈閉塞的病理過程，幫助患者理解肢體缺血癥狀（如間歇性跛行、靜息痛）的根源。教會患者識別疾病進展的典型表現，包括早期運動后下肢疼痛、皮膚蒼白或發紺，晚期可能出現潰瘍或壞疽，強調及時就醫的重要性。重點說明未規范治療可能導致的嚴重后果，如肢體壞死、感染性休克等，增強患者對治療的依從性。0203病理機制講解典型癥狀識別并發癥預防生活方式指導明確煙草中尼古丁會加劇血管痙攣和內膜損傷，建議采用尼古丁替代療法、行為干預等綜合戒煙措施，必要時轉介戒煙門診。絕對戒煙管理指導使用室溫水（≤37℃）泡腳，避免高溫燙傷；推薦穿著透氣棉襪和保暖鞋，冬季外出時加用護腿裝備，但需避免局部壓迫。科學保暖方法制定個體化運動計劃，如Buerger運動（抬腿-下垂-平放循環）每日3次，每次20分鐘；步行訓練以不誘發疼痛為度，逐步增加至每日30-60分鐘。運動康復方案傷口護理技能培訓患者使用無菌生理鹽水清潔小潰瘍，正確涂抹抗菌藥膏并包扎，識別感染征象（紅腫、滲液、異味），強調避免自行處理深部壞死組織。肢體循環評估教會患者每日檢查足背動脈搏動、皮膚溫度及顏色變化，使用單絲纖維測試足底感覺，記錄異常情況（如麻木加重、新發潰瘍）。疼痛日記記錄指導采用視覺模擬量表（VAS）量化疼痛程度，記錄發作誘因（如夜間加重）、持續時間及緩解方式，為復診調整用藥提供依據。自我監測方法隨訪與復診檢查周期規劃建立定期隨訪時間表，急性期每2周復查凝血功能、炎癥指標；穩定期每3個月行血管超聲或CTA評估側支循環建立情況。緊急就診指征明確需立即就醫的情況，包括突發劇烈疼痛、肢體發黑、發熱伴潰瘍惡化等，提供24小時急診血管外科聯系方式。多學科協作安排營養師指導低脂高纖維飲食，康復科定制運動方案，疼痛科會診頑固性疼痛管理，確保全程規范化管理。08總結患肢護理重點觀察患肢皮溫、顏色、動脈搏動及感覺變化，嚴格避免壓迫或損傷，抬高患肢15-30°以促進靜脈回流，每2小時檢查一次末梢循環狀況。疼痛管理血栓閉塞性脈管炎患者常伴隨劇烈疼痛，需采用階梯式鎮痛方案，包括非甾體抗炎藥、阿片類藥物及輔助鎮痛手段（如冷敷、體位調整），同時密切監測藥物不良反應。抗凝治療監測規范執行低分子肝素或華法