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文檔簡介
取消醫院手術協議書?甲方:姓名:__________________性別:__________________身份證號:__________________聯系地址:__________________聯系電話:__________________乙方:醫院名稱:__________________法定代表人:__________________地址:__________________聯系電話:__________________鑒于甲乙雙方就[手術名稱]手術事宜,于[簽訂日期]簽訂了手術協議書(以下簡稱"原協議")。現經雙方友好協商,一致同意取消原協議,特簽訂本取消醫院手術協議書(以下簡稱"本協議"),以明確雙方權利義務,確保雙方合法權益。一、標的物或服務具體描述1.手術名稱:[手術名稱]2.手術內容:詳細描述原協議中約定的手術具體操作項目、步驟及預期達到的治療效果等。例如,該手術旨在[手術目的],通過[具體手術方式]對患者[病變部位]進行治療,以改善患者的[健康問題]。3.服務范圍:包括但不限于手術前的各項檢查、診斷,手術過程中的醫療操作、護理服務,手術后的康復指導、隨訪等。具體涵蓋了[列舉各項服務內容]。二、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定,妥善處理取消手術相關事宜。有權了解乙方為取消手術所采取的具體措施及進度。2.義務向乙方如實提供與手術相關的個人健康信息、病歷資料等,確保所提供信息的真實性、完整性和準確性。如因甲方提供虛假信息導致的一切后果,由甲方自行承擔。按照本協議約定的時間和方式,配合乙方完成取消手術的各項手續和流程。尊重乙方的醫療工作安排,不得干擾乙方正常的醫療秩序。(二)乙方權利義務1.權利有權要求甲方配合完成取消手術所需的各項手續和流程。按照本協議約定,收取因取消手術而產生的合理費用(如有)。2.義務妥善保管甲方的個人信息和病歷資料,嚴格遵守醫療信息保密制度,不得泄露甲方隱私。根據甲方的要求和實際情況,制定合理、有效的取消手術方案,并及時告知甲方。在取消手術過程中,采取必要的措施確保甲方的安全和健康,避免因取消手術給甲方帶來不必要的風險和損害。按照國家法律法規和醫療行業規范,妥善處理與取消手術相關的醫療記錄、器械設備等,不得隨意丟棄或篡改。三、取消手術的具體安排1.通知時間:甲方應在[通知期限]內,以書面形式通知乙方取消手術。通知應明確說明取消手術的原因、時間及相關要求。2.交接手續:雙方應在接到甲方取消手術通知后的[交接期限]內,辦理相關交接手續。交接內容包括但不限于甲方的病歷資料、檢查報告、手術預約單、繳費憑證等。乙方應在交接完成后,向甲方出具交接清單。3.費用結算對于甲方已支付的手術相關費用,乙方應按照以下方式進行結算:如因乙方原因導致手術取消,乙方應在辦理完交接手續后的[退款期限]內,將甲方已支付的全部費用退還給甲方。退款方式為[具體退款方式,如銀行轉賬等]。如因甲方原因導致手術取消,乙方應根據已發生的實際醫療費用,扣除合理的手續費、耗材費等(如有)后,將剩余款項退還給甲方。手續費、耗材費等的扣除標準應符合國家法律法規和醫療行業規范,并在本協議中明確約定。具體扣除項目及金額為:[詳細列舉各項扣除項目及金額]。雙方應在費用結算完成后的[結算確認期限]內,對結算結果進行確認。如甲方對結算結果有異議,應在結算確認期限內提出書面異議,雙方應共同協商解決。協商不成的,可按照本協議約定的爭議解決方式處理。四、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和方式通知乙方取消手術,或提供虛假信息導致乙方遭受損失的,甲方應承擔因此給乙方造成的全部損失,包括但不限于乙方為手術準備所投入的人力、物力、財力損失,以及因延誤手術給其他患者造成的機會損失等。2.若甲方在取消手術過程中,不配合乙方辦理相關手續和流程,導致手術無法按時取消或給乙方造成其他不良影響的,甲方應向乙方支付違約金[違約金金額]。違約金不足以彌補乙方損失的,甲方還應繼續賠償乙方的全部損失。(二)乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定的時間和方式辦理取消手術相關手續,或未妥善保管甲方的個人信息和病歷資料,導致甲方權益受損的,乙方應承擔因此給甲方造成的全部損失,包括但不限于甲方的經濟損失、精神損害賠償等。2.若乙方未按照本協議約定的費用結算方式進行結算,或故意多收取甲方費用的,乙方應將多收取的費用退還給甲方,并按照多收取費用的[違約比例]向甲方支付違約金。違約金不足以彌補甲方損失的,乙方還應繼續賠償甲方的全部損失。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議不一致的,
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