心臟瓣膜病疾病知識問答健康宣教

(-)心臟瓣膜病的基礎知識

什么是心臟瓣膜？

心臟瓣膜有匹個瓣膜，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣和肺動脈

瓣，分別位于左心房和左心室之間、右心房和右心室之間、左心

室出口、右心室出口，四組瓣膜通過打開和關閉來引導心臟內血

液向正確的方向流動。

什么是心臟瓣膜病？

心臟瓣膜病是多種原因引起的心臟各瓣膜結構和功能的改

變，導致瓣膜關閉不全或狹窄，引起心功能衰竭，病因常包括風

濕性心臟瓣膜病、老年性退行性心臟瓣膜改變、先天性心臟瓣膜

畸形等。病變常可累及一個或多個瓣膜。二尖瓣是風濕性心臟瓣

膜病最常受累的瓣膜，其次為主動脈瓣，該病多發生于20?40

歲中青年，女性多見，約占2/3,多有風濕熱病史。

心臟瓣膜病的病因有哪些？

(1)疾病因素。

①風濕熱：一種常見的反復發作的全身性結締組織炎癥，臨

床上以心肌炎和關節炎多見。急性發作后常遺留瓣膜病變，形成

慢性風濕性心臟病。

②黏液樣變：瓣膜受累發生纖維素性壞死和黏液樣變，炎性

浸潤和漿液滲出。

③缺血性壞死：缺血性心臟病并發乳頭肌缺血甚至斷裂、室

壁節段性運動異常，導致二尖瓣關閉不全。右心室梗死、室間隔

缺損或慢性缺血性心肌病也可致三尖瓣關閉不全。

(2)感染和創傷：感染性心內膜爻指因細菌、真菌和其他

微生物直接感染而產生心室壁內膜或瓣膜的炎癥。它的典型臨床

表現有發熱、栓塞、心臟雜音、脾腫大、皮膚病變和血培養呈陽

性等。各種感染和創傷可引起單個或多個瓣膜病變，常表現為狹

窄或者關閉不全。

(3)先天性因素：如先天性三尖瓣閉鎖、主動脈瓣狹窄及

二尖瓣狹窄等。

(4)退行性病變和鈣化：心臟瓣膜退行性病變和鈣化，以

老年人多見。退行性病變主要表現為支撐瓣膜的結構變細、延長,

從而對瓣葉的支撐作用減弱，出現關閉不全。鈣化是指隨著年齡

的增長，心瓣膜增厚、變形、變硬，導致瓣膜狹窄或關閉不全。

這類瓣膜病進展緩慢，早期可無明顯癥狀，晚期可出現心律

失常、心力衰竭等癥狀，可被冠心病、高血壓病等疾病掩蓋而忽

略治療。

心臟瓣膜病的病理生理是什么？

(1)二尖瓣狹窄：正常成年人二尖瓣口的面積約為5cM,

可通過兩個手指。當瓣口面積下降1.5-2.0cm2時為輕度狹窄；

1.0^1.5cm2(不包括l.5cn12)時為中度狹窄；小于l.OcM

時為重度狹窄。二尖瓣輕、中度狹窄是由于舒張期左心房血流回

流至左心室時受阻，左心房發生代償性擴大及肥厚來增強收縮力,

隨著二尖瓣狹窄病變加重，左心房壓力逐漸升高，繼而影響肺靜

脈回流，導致肺靜脈和肺毛細血管壓力相繼升高，管徑擴大，管

腔淤血，最終影響左心射血功能。晚期右心功能不全引起全身系

統各臟器淤血，器質性功能改變，代謝及內分泌系統紊亂，致使

病程至終末階段。

（2）二尖瓣關閉不全：二尖瓣反流使左心室舒張期負荷和

左心房負荷加重，升高的左心房壓力可引起肺靜脈和肺毛細血管

壓力升高，從而導致擴張和淤血。左心室收縮時，反流至左心室

的血量可達左心室排血量的50%以上。同時左心室舒張期容量負

荷增加，左心室擴大。慢性者早期通過代償，此時可無臨床癥狀；

失代償時，心搏出量和射血分數下降，左心室舒張期末容量和壓

力明顯增加，臨床上可出現左心衰竭的表現。晚期可出現肺動脈

高壓和全心衰竭。

（3）主動脈瓣狹窄：正常成人主動脈瓣口面積超過3.0CW。

當瓣口面積下降為L5?3.0cm2時為輕度狹窄；1.0-1.5cm2

（不包括L5cn）2）時為中度狹窄；小于LOcm?時為重度狹窄。

主動脈瓣狹窄增加了左心室收縮期阻力，而左心室需提高收縮力

來增加跨瓣壓力階差，維持靜息狀態下正常的心排血量，從而導

致左心室肥厚，收縮力增強，增加心肌氧耗，進一步加重心肌缺

血。腦供血不足可引起頭昏、暈厥，心排血量減少可引起心律失

常、心肌供氧不足和低血壓。

(4)主動脈瓣關閉不全：主動脈瓣關閉不全使左心室在舒

張期同時接收來自主動脈反流和左心房兩處的血液而過度充盈,

導致肌纖維伸長，左心室負荷增加，并逐漸擴大、肥厚。在代償

期，左心室可通過增加心肌收縮力使心排血量高于正常；失代償

期時，左心室收縮力進一步下降，心排血量減少、左心房和肺動

脈壓力升高，最終可導致左心衰竭。由于舒張壓低，冠狀動脈灌

注量也逐漸減少。

(5)三尖瓣狹窄：三尖瓣狹窄常合并其他瓣膜病變，包括

三尖瓣關閉不全和其他任何瓣膜的損害。

舒張期跨三尖瓣壓力階差。當運動或吸氣時，血流量增加,

壓差增大，呼氣時減小。三尖瓣狹窄時平均舒張期壓力階差大于

1.9mmHg；大于5minHg時，右心房平均壓力升高導致體循環靜脈

淤血，出現頸靜脈怒張、肝大、腹水和水腫等。

右心室心排血量減少，不隨運動而增加，右心室容量正常或

減少。

常見心臟瓣膜病有哪些臨床表現？

(1)二尖瓣狹窄：早期大多沒有明顯的癥狀。左心衰竭時

可出現呼吸困難、咯血、咯痰、咳嗽、倦怠、發絡等表現；右心

衰竭時可出現肝頸靜脈反流征、淤血性肝大和壓痛、下肢水腫等

癥狀。晚期可發生心源性肝硬化和腹水。患者呈二尖瓣面容、口

唇發縉、面頰暗紅。心前區隆起伴抬舉性搏動則表明心臟顯著肥

大(以右心室肥大為主)。心尖部可觸及舒張期震顫。

（2）二尖瓣關閉不全：二尖瓣關閉不全早期可無明顯癥狀，

然而一旦發生癥狀，多數較嚴重。較重的患者，可出現左心功能

不全或右心衰竭等癥狀，但較少出現急性肺水腫和咯血。

（3）主動脈瓣狹窄：輕度狹窄時無明顯癥狀，當病變逐漸

加重時，可出現勞力性呼吸困難，易疲倦，或出現體位性暈厥,

甚至左心衰竭；中度至重度狹窄時，由于左心室收縮壓力增大,

排血受阻，心排血量降低，導致心肌缺血缺氧，可出現心絞痛。

（4）主動脈瓣關閉不全：輕度患者常無明顯癥狀；晚期出

現肺淤血和左心衰竭，甚至右心衰竭。

心臟瓣膜病應做哪些檢查？

實驗室檢查、心電圖、超聲心動圖、胸部X線、心導管檢查

等。

心臟瓣膜病常并發哪些疾病？

（1）心房纖顫：導致心房纖顫最常見的原因是風濕性心臟

病，尤其是二尖瓣病變，接受瓣膜置換的患者中有79%的合并心

房纖顫（房顫）。

（2）急性肺水腫：嚴重并發癥之一，誘發急性肺水腫的原

因常見于劇烈體力活動、感染、情緒激動、妊娠分娩、并發心房

纖顫或其他快速心律失常等。

（3）血栓栓塞：二尖瓣狹窄易導致左心房血栓，而左心房

附壁血栓可導致體循環栓塞。

(4)心力衰竭：風濕性心臟病的主要致死原因，為晚期并

發癥，發生率為5096?70%。

(5)感染性心內膜炎：發生在瓣膜病的早期，發生率為6%?

10%o感染的細菌常為經口而入的草綠色鏈球菌、經皮膚感染的

葡萄球菌和經消化道、泌尿道感染的腸球菌和革蘭陰性桿菌。

(6)呼吸道感染：在肺淤血情況二容易出現。

心臟瓣膜病的內科治療方法有哪些？

心臟瓣膜病的內科治療以控制風濕活動、抗感染、對癥治療

心力衰竭以及心律失常為主。

(1)控制風濕活動。口服青霉素、磺胺、紅霉素或肌內注

射(肌注)長效青霉素，防治鏈球菌感染，從而達到延緩病程的

目的。

(2)抗感染。其治療原則為早期足量地應用抗生素，療程

要長，一般需4?6周，必要時可聯合月藥起到協同殺菌作用。

(3)心力衰竭的治療。心臟瓣膜病患者常因勞累、感染等

原因使心力衰竭加重，應及時消除誘因，改善心功能，提高心排

血量。

(4)心律失常的治療。合并心房纖顫者，可引起動脈栓塞

特別是腦卒中，須早期行抗凝治療。B受體阻滯劑、地高辛及

鈣拮抗劑能減慢休息及活動后的心率。

心臟瓣膜病的手術選擇有哪些？

（1）瓣膜成形術：對損害的瓣膜進行修復，常用于二尖瓣

或三尖瓣輕微病變的患者。

（2）瓣膜置換術：采用機械瓣或生物瓣替換損壞的瓣膜。

什么是微創心臟瓣膜置換術？

傳統開胸手術從胸壁正中切開，皮膚切口可達20cm,需要

切斷胸壁及全層肌肉。開胸手術因需要鋸開胸骨，所以手術后需

要用鋼絲固定胸骨，傷口愈合慢。創傷大，疼痛感劇烈，瘢痕明

顯。術后需要1?3個月的休息恢復時間。

目前較為公認的微創概念是避免從胸壁正中切開、避免肋間

過度撐開、避免體外循環或縮短體外循環時間等。主要微創手術

包括：右胸肋間切口手術、胸骨上/下段部分切口手術、機器人

心臟手術、胸腔鏡輔助/全胸腔鏡手術、非體外循環介入手術等。

對患者而言，微創手術有創傷小、恢復快、輸血少、風險低、切

口短、更美觀等優點。

微創主動脈瓣手術主要包括：小切口主動脈瓣置換術、經導

管主動脈瓣植入術（TAVI）以及達?芬奇機器人輔助主動脈瓣置

換術等。微創二尖瓣手術主要包括：小切口二尖瓣置換術、胸腔

鏡輔助二尖瓣手術、達?芬奇機器人輔助二尖瓣置換術等。

心臟瓣膜置換術后怎樣抗凝治療？

機械瓣置換術者和伴有房顫者需終生服用華法林抗凝。瓣膜

成形術或生物瓣置換術者術后需抗凝治療3個月，對有血栓者需

口服華法林，延長抗凝時間至6個月，此后長期服用拜阿司匹林

抗凝。

方法是術后48h開始口服華法林，一般首次劑量為2.5?5mg,

以后根據凝血功能（PT、INR）檢查結果和有無出血、血栓征象

調整。阿司匹林、波立維或倍林達也可用作輔助抗凝藥物，特殊

情況下可以采取皮下注射低分子肝素維持抗凝治療。

（二）術前健康教育指導

心臟瓣膜病患者為什么要行冠狀動脈造影術？

年齡大于50歲、有不明原因的胸悶胸痛、有不明原因的心

絞痛和（或）心律失常（如傳導阻滯等）者需要進行此項檢查，

以排除冠心病的可能。

心臟瓣膜病術前需要注意哪些事項？

休息可以減輕心臟的負擔，但是長期臥床又容易發生深靜脈

血栓甚至肺栓塞以及壓瘡。患者的休息與活動主要與患者心功能

有極大關系，應根據患者的病情輕重來安排休息，以不出現心悸、

氣促為前提。

心功能I級時，應避免過度運動和重體力勞動，可以適當從

事輕微的體力活動。

心功能n級時，應減少活動，日常生活可完全自理，但應保

證充足的睡眠和休息。

心功能in級時，應限制任何體力活動，日常生活可部分自理,

多臥床休息，夜同睡覺時可將床頭抬高。

心功能IV級時，應嚴格床上休息，避免下床活動，日常生

活應在他人的協助下或完全依賴他人來完成。

對于長期臥床的患者，應注意更換體位，進行適當的床上活

動，防止血栓形成和壓瘡的發生，但是對于左心房內有血栓形成

者，為了防止血栓脫落造成其他部位栓塞，應囑其絕對臥床休息。

（三）術后健康教育指導

心臟瓣膜病術后有哪些并發癥？

（1）低心排血量綜合征：術后早期由于心肌損害尚未恢復，

心臟泵血功能低下，從而導致周圍組織灌注不足，引起末梢循環

差、心率快、血壓低等表現，會導致術后患者早期死亡。

術后為預防低心排血量綜合征，需嚴格記錄每小時液體巳入

量，保持液體出入量平衡，密切監測生命體征、中心靜脈壓、尿

量，關注肢體溫度及顏色變化，保證充足的血容量，避免加重心

臟負擔。

（2）心律失常：術后持續心電監護，嚴密監測心律、心率

及心電圖變化，注意電解質和血氣分析，關注電解質失衡，特別

是合并低血鉀時，低血鉀會導致心律失常特別是室性早搏。

(3)感染：術后保持患者皮膚及床單位的清潔干燥，傷口

敷料應保持干燥，浸濕時或有污染時，應及時更換傷口敷料，有

效翻身拍背助咳，避免墜積性肺炎。

(4)腦栓塞及肢體末端栓塞：注意定期復查凝血功能。注

意觀察有尢栓塞及血栓形成征象，嚴密觀察患者的言語、肢體活

動、精神狀態、肢端皮膚色澤、溫度及有無麻木疼痛感等，有異

常時及時告知醫護人員或及時就醫。

(5)腎衰竭：術后定期檢查腎功能，嚴密觀察液體出入量，

加強對尿的觀察，注意尿量、顏色、性質等。

心臟瓣膜病手術后飲食要注意什么？

拔除氣管插管4h后，可以開始進少量流食，如牛奶、粥類、

各種果汁、蔬菜汁等。術后初期，由于心功能尚未恢復，應適當

限制液體的入量，避免加重心臟的負擔。隨著心功能的逐漸恢復,

飲食逐漸過渡到半流食，再過渡到普食。飲食原則為多進食高熱

量、高蛋白質、高維生素、低脂肪的清淡易消化飲食，多吃含鉀

高的食物，要求維持血鉀濃度在4.0?5.0mmol/L。限制富含維

生素K；食物的攝人。由于換瓣術后需抗凝治療，而維生素K；

的過量攝入會減弱抗凝藥物的藥效，應適當限制進食富含維”素

K；的食物，如胡蘿卜、菠菜、白菜、雞蛋、豬肝等。

心臟瓣膜病術后早期活動應注意什么？

心臟瓣膜病術后早期臥床期間活動要緩慢進行，可做關節運

動，動作幅度不宜過大。恢復期患者可逐漸下床，進行站立、步

行活動。從床邊活動逐漸過渡到房內活動再過渡到病區內活動,

活動要遵循循序漸進的原則，運動幅度和活動量應逐漸增加，以

不引起疲勞、心前區不適、心率增加不超過30次/分為準則。若

活動后出現心前區疼痛、胸悶、呼吸困難等運動不能耐受的不適

癥狀，應立即停止，臥床休息，下次活動時降低運動強度。

心臟瓣膜病術后何時可以恢復正常活動和工作？

病情較重者，術后則要較長時間恢復，活動量需依據心功能

而定，并在醫生的指導下恢復體力活動。

一般術后出院2個月內限制活動量，不宜提重物。術后3個

月視身體情況可以參加一定的活動和較輕的體力勞動。術后早年

以后，若恢復良好，可像正常人一樣工作、學習、參加體育鍛煉

和體力勞動。

心臟換瓣術后可以生育嗎？

（1）換生物瓣的女性，術后一般抗凝治療半年后可停藥，

所以術后抗凝對妊娠無明顯妨礙，而主要取決于心功能狀態及生

物瓣狀況。

（2）換機械瓣的女性，妊娠及分娩過程中，由于抗凝治療

可能出現子宮出血、自然流產、產后出血、會陰切開處血腫或因

子宮收縮無力或胎盤滯留而出現大出血等危險，建議盡可能采用

避孕措施。對已妊娠或臨產的妊娠婦女，應該在婦產科和心內科

互相配合下，做好分娩與接生的準備。

月經期、妊娠及分娩時應繼續抗凝治療嗎？

(1)月經期一般情況下，可以繼續抗凝治療，但是如果出

血量過多，應于婦產科就診，可考慮注射維生素K；。

(2)建議手術后患者兩年后再妊娠。

(3)如已經妊娠，預產期前1?2周停用華法林，改用肝素。

剖宮產手術者，術前3?7天停服抗凝劑或改用皮下注射低分子

肝素，直到術前6h。術后1?2天，如果沒有手術出血征象，即

可開始繼續抗凝治療，但均應配合血生叱并參考實驗室檢查結果

執行。

如需做其他手術時抗凝藥物應如何調整？

可根據手術的大小及出血情況，決定相應的處理方法。

(1)如果是成牙等小手術，估計B血量小，且可實施壓迫

止血者，則不需停抗凝藥物，或者術前3?5天停華法林，改用

皮下注射低分子肝素，采血檢查，結果正常后即可手術。

(2)如果是較大的手術，預計出血量比較大，應盡可能在

手術時將INR值降至1.0~1.5水平。曰于不允許患者出現抗凝

的“真空”狀態，所以必須用低分子肝素或肝素進行輔助治療。

(3)需要緊急手術，可注射維生冢K,以預防術中出血。

服用抗凝藥物期間的注意事項有哪些？

(1)宜規律服藥。每晚20：00點服用，既可避免與其他藥

物同時服用影響藥效，又可以保持一定的血藥濃度。忘記服藥

4h內可補服，超過4h則不可補服，第二天晚上正常用藥，并復

查INRo

(2)宜定期檢查。服藥期間應嚴密監測PT和INR。根據置

換瓣膜部位的不同，對INR的要求不一，其值控制在L5?3。

由于個體對藥物的敏感性不同，華法林服用劑量有個體差異,

所以需根據INR調整藥物劑量。未達到規定值之前需每3天監測

一次，平