第十一章生命體征的評估與護理護理學基礎——目錄CONTENTS

第一節

體溫的評估與護理

第二節

脈搏的評估與護理

第三節

呼吸的評估與護理

第四節

血壓的評估與護理體溫的評估與護理第一節

體溫的評估與護理體溫是指人體的溫度。體溫是人體新陳代謝和骨骼肌運動等過程不斷產熱的結果，由糖、脂肪、蛋白質氧化分解而產生。三大營養物質在機體內代謝時釋放出能量并轉化為熱能，以維持體溫。相對恒定的體溫是機體進行新陳代謝和生命活動的重要條件。根據生理功能和體溫分布區域，將體溫分為體核溫度和體表溫度。體核溫度是指身體內部（胸腔、腹腔、中樞神經）的溫度，體表溫度是指身體表層的溫度。體表溫度測量方便，故在臨床上經常使用。第一節

體溫的評估與護理一、正常體溫及生理性變化（一）正常體溫由于體核溫度不易測試，臨床上常以口腔、腋窩、直腸處的溫度來表示體溫。在3種測量方法中，直腸溫度最接近人體深部溫度，但日常工作中腋溫測量最方便。通常所說的正常體溫不是一個具體的體溫點，而是一個范圍，該范圍如表11-1所示。表11-1成人體溫正常范圍及平均值部

位正常范圍平均溫度口溫36.3～37.2℃（97.3～99.0℉）37.0℃（98.6℉）肛溫36.5～37.7℃（97.7～99.9℉）37.5℃（99.5℉）腋溫36.0～37.0℃（96.8～98.6℉）36.5℃（97.7℉）第一節

體溫的評估與護理一、正常體溫及生理性變化（二）生理性變化體溫可隨晝夜、年齡、性別等差異及活動、藥物等的影響而出現生理性變化，但變化范圍很小，一般不超過0.5～1.0℃。影響體溫的生理因素主要有以下幾種：1第一節

體溫的評估與護理一、正常體溫及生理性變化（二）生理性變化23第一節

體溫的評估與護理一、正常體溫及生理性變化（二）生理性變化45第一節

體溫的評估與護理一、正常體溫及生理性變化（二）生理性變化6第一節

體溫的評估與護理二、異常體溫的評估與護理（一）體溫過高體溫過高又稱發熱，是指由致熱源的作用，下丘腦體溫調節中樞的調定點上移，使得體溫超出正常范圍。37.3～38.0℃如患結核病、風濕熱時發熱。1．臨床分級38.1～39.0℃如患一般感染性疾病時發熱。39.1～41.0℃如患急性感染疾病時發熱。41.0℃以上如中暑時發熱。以口腔溫度為例，發熱分級如下：第一節

體溫的評估與護理二、異常體溫的評估與護理（一）體溫過高2．發熱的過程（1）體溫上升期此期特點是產熱大于散熱，在各種致熱源的作用下，體溫調節中樞的調定點上移，機體產熱和散熱功能出現病理改變，使產熱量增多，皮膚內汗腺、毛細血管收縮，散熱減少，產熱大于散熱，體溫升高，機體發生一系列臨床癥狀，患者皮膚蒼白、干燥無汗、發涼、畏寒，有時伴有寒戰。體溫上升的形式有兩種：驟升和漸升。驟升指體溫在數小時內升至高峰，患者出現惡寒、抖動，多見于肺炎球菌肺炎、瘧疾等；漸升指體溫在數日內達到高峰，多見于傷寒等。第一節

體溫的評估與護理二、異常體溫的評估與護理（一）體溫過高2．發熱的過程（2）高熱持續期此期的特點就是產熱和散熱在較高水平上趨于平衡，體溫維持在較高狀態。由于體溫升高，機體分解代謝增強，產熱較正常多；同時，由于皮膚血管由收縮轉為舒張，血流量增加，散熱也相應增加。患者表現為面色潮紅、皮膚灼熱、皮膚及口唇干燥、呼吸和脈搏加快。根據疾病及治療效果的不同，此期可持續數小時、數天，甚至數周。第一節

體溫的評估與護理二、異常體溫的評估與護理（一）體溫過高2．發熱的過程（3）退熱期在退熱期，病因消除，致熱源的作用逐漸減弱以至消失，體溫調節中樞調定點逐漸降回正常水平。此期體溫的變化特點是產熱開始趨于正常，而此時的血液溫度仍高于調定點閾值，故皮膚血管進一步擴張，汗腺分泌增加，表皮出汗，散熱大于產熱，體溫下降，直至恢復正常。體溫下降的方式有兩種：驟降和漸降。驟降指體溫在數小時內降至正常，多見于大葉性肺炎、瘧疾，體溫驟降時由于大量出汗，喪失大量體液，年老體弱及患有心血管疾病者，易出現血壓下降、脈搏細速、四肢冰冷等虛脫現象，應注意加強病情觀察；漸降指體溫在數天內降至正常，多見于傷寒、風濕熱。第一節

體溫的評估與護理二、異常體溫的評估與護理（一）體溫過高3．常見熱型熱型是指將不同時間測得的體溫繪制在體溫單上，互相連接而構成的體溫曲線。通過觀察熱型，可協助診斷疾病。常見熱型如下（見圖11-1）：01稽留熱：指體溫在39～40℃以上水平，持續數日或數周，24h內波動范圍不超過1℃。多見于肺炎球菌肺炎、傷寒等。02弛張熱：指體溫在39℃以上，24h內波動幅度大于1℃，但最低體溫仍高于正常水平。多見于敗血癥、風濕熱、化膿性疾病等。03間歇熱：指體溫驟然升高至39℃以上，持續數小時后又迅速降至正常，經過1天或數天間歇后，又重復前一個周期，高熱與正常體溫交替有規律地反復出現。多見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。04不規則熱：指體溫在24h中變化不規則，持續時間不定。多見于流行性感冒、腫瘤性發熱等。第一節

體溫的評估與護理二、異常體溫的評估與護理（一）體溫過高3．常見熱型圖11-1常見熱型

（a）稽留熱

（b）弛張熱

（c）間歇熱（d）不規則熱第一節

體溫的評估與護理二、異常體溫的評估與護理（一）體溫過高4．發熱患者的護理措施（1）病情觀察每隔4h測量體溫1次，待體溫恢復正常連續3天后，改為每日測量2次。同時密切觀察患者的面色、脈搏、呼吸和血壓，以及發熱類型、程度、過程、伴隨癥狀。如有異常，應及時與醫生聯系。第一節

體溫的評估與護理二、異常體溫的評估與護理（一）體溫過高4．發熱患者的護理措施（2）降溫可根據患者情況采用物理降溫法。體溫超過39℃時，可實施局部降溫，用冰袋冷敷頭部及體表大動脈處；體溫超過39.5℃時，可考慮實施全身降溫，給予乙醇擦浴、溫水擦浴、冰鹽水灌腸等。也可遵醫囑給予藥物降溫，主要應用退熱藥，以擴張血管，增加出汗量，加速散熱。施行各種降溫措施后，除嚴密觀察用藥反應外，應在30min后復測體溫1次，并做好記錄和交班。在體溫上升期，患者出現寒戰時，應調節室溫，增加臥具和衣著。第一節

體溫的評估與護理二、異常體溫的評估與護理（一）體溫過高4．發熱患者的護理措施（3）飲食調養注意補充水分和營養。高熱時患者代謝增加，體液消耗增多，呼吸加快，退熱時皮膚出汗增多，水分大量丟失，應鼓勵患者多飲水，每天應攝入2500～3000mL，以補充體液，促進代謝產物的排出。高熱患者消化吸收功能降低，而機體分解代謝增加，能量消耗增多，應及時給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質食物，宜少食多餐。進食方法可采用口服和鼻飼，對于不能進食者，按醫囑給予靜脈輸液，以補充水分、營養物質及電解質。第一節

體溫的評估與護理二、異常體溫的評估與護理（一）體溫過高4．發熱患者的護理措施（4）保證休息高熱時由于新陳代謝快，攝入減少而消耗增多，患者的體質往往虛弱，應采取舒適的體位，囑其臥床休息，同時保持病室安靜，避免噪聲。第一節

體溫的評估與護理二、異常體溫的評估與護理（一）體溫過高4．發熱患者的護理措施（5）預防并發癥1）口腔護理：發熱時由于唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，加之身體抵抗力、自理能力下降，易致病原體繁殖，引起口腔炎癥和黏膜潰瘍。故應在晨起、餐后、睡前為患者進行口腔護理，保持口腔清潔。2）皮膚護理：患者在退熱期往往大量出汗，應及時幫患者擦干汗液，保持皮膚的清潔、干燥，更換衣服和床單，防止受涼感冒。對于長期持續活動能力下降的高熱者，應協助其改變體位，防止壓瘡、肺炎等并發癥出現。3）安全護理：高熱患者出現躁動不安、譫妄癥狀時，應注意防止其墜床、舌咬傷，必要時用床檔、約束帶固定患者。第一節

體溫的評估與護理二、異常體溫的評估與護理（一）體溫過高4．發熱患者的護理措施（6）心理護理正確評估體溫上升期患者由于突然發冷、面色蒼白而出現的不良心理狀態。對各期體溫變化及伴隨癥狀給予合理解釋，以緩解其緊張情緒。第一節

體溫的評估與護理二、異常體溫的評估與護理（二）體溫過低體溫低是指由于各種原因導致的體溫低于正常范圍。當體溫低于35℃時，稱為體溫不升或體溫過低。體溫過低常由散熱過多、產熱過少或體溫調節中樞受損引起。例如，長時間暴露在低溫環境中使機體散熱過多過快；早產兒由于體溫調節中樞尚未發育完善，對外界溫度變化不能自行調節，使熱量散失；重度營養不良、極度衰竭、末梢循環不良等都會導致機體產熱減少；顱腦外傷、脊髓受損、藥物中毒等導致體溫調節中樞功能受損。體溫過低是一種危險的信號，常提示病情嚴重和不良預后。第一節

體溫的評估與護理二、異常體溫的評估與護理（二）體溫過低23～25℃1．臨床分級＜30℃此時瞳孔散大，對光反射消失。30～32℃32～35℃以口腔溫度為例，體溫過低的分級如下：第一節

體溫的評估與護理二、異常體溫的評估與護理（二）體溫過低2．臨床表現體溫不升、顫抖、皮膚蒼白冰冷、口唇呈紫色、血壓降低、心跳及呼吸頻率減慢、脈搏細弱，體溫下降到一定程度時可能出現意識障礙。第一節

體溫的評估與護理二、異常體溫的評估與護理（二）體溫過低2．臨床表現1）觀察病情2）采取保暖措施3）病因治療4）做好搶救準備5）心理護理每小時測量體溫1次，直至體溫恢復至正常且穩定；同時注意呼吸、脈搏、血壓的變化。保持室溫在22～24℃；采取保暖措施，如增加被褥、給予熱水袋熱敷或電熱毯加溫、給予熱飲料等，以提高機體溫度。采取保暖措施時應注意防止燙傷。采取積極的治療措施，去除引起體溫過低的病因，以使體溫逐漸恢復正常。準備好搶救物品，必要時專人護理。對于意識清醒的患者，應及時發現其情緒的變化，做好心理護理。第一節

體溫的評估與護理二、體溫的測量（一）體溫計的種類和構造1．玻璃汞柱式體溫計玻璃汞柱式體溫計又稱玻璃水銀體溫計，為國內目前最常用的普通體溫計，主要結構為外標刻度、內部真空的毛細玻璃管。毛細玻璃管頭端為金屬端，末端有一個貯水銀槽，里面注有一定量的水銀。當貯水銀槽受熱后，水銀膨脹沿玻璃管上升，其上升的高度與受熱程度成正比。玻璃管和貯水銀槽之間有一凹陷處，使水銀遇冷時不下降，以便檢視溫度。華氏表的刻度為94～108℉，每小格0.2℉；攝氏表的刻度為35～42℃，每一小格為0.1℃，在0.5℃和1℃的刻度處用較粗的線標記，便于辨認體溫度數，在37℃刻度處以紅色標記以示醒目，如圖11-2所示。圖11-2華氏表與攝氏表第一節

體溫的評估與護理二、體溫的測量（一）體溫計的種類和構造1．玻璃汞柱式體溫計根據測量的部位不同，玻璃汞柱式體溫計分為口表、肛表、腋表3種，如圖11-3所示。口表和肛表的玻璃管部分呈三棱鏡狀，腋表的玻璃管部分呈扁平狀。口表和腋表的金屬端較細長，有助于測溫時擴大接觸面；肛表的金屬端較粗短，可防止插入肛門時折斷或損傷黏膜。圖11-3玻璃汞柱式體溫計的種類口表肛表腋表第一節

體溫的評估與護理二、體溫的測量（一）體溫計的種類和構造2．電子體溫計電子體溫計由電子感溫器及顯示器等部件組成，采用電子感溫探頭測量體溫，測得的溫度直接由數字顯示器顯示，直觀讀數，測溫準確，靈敏度高。電子體溫計分醫院用和個人用兩種，如圖11-4所示。使用時，將探頭插入一次性塑膠護套中置于所測部位，當體溫計發出蜂鳴聲，再持續3s后即可讀取溫度。塑膠護套為一次性使用，用畢可丟棄。圖11-4電子體溫計醫院用電子體溫計個人用電子體溫計第一節

體溫的評估與護理二、體溫的測量（一）體溫計的種類和構造3．可棄式化學體溫計可棄式化學體溫計又稱化學點式體溫計，為一次性使用的體溫計，用后棄去，如圖11-5所示。其構造為一特殊的紙板條，其上含有對熱敏感的化學指示點薄片，在體溫計受熱后的45s內能按特定的溫度改變點狀薄片的顏色，當顏色點從白色變成藍色時，最后的藍點位置即為所測溫度。此種體溫計適用于測量口腔溫度，放在口內測量需1min。圖11-5可棄式化學體溫計第一節

體溫的評估與護理二、體溫的測量（二）玻璃汞柱式體溫計的消毒與檢查1．消毒防止交叉感染。目的盛有消毒液的容器2個、清潔帶蓋方盒1個、離心機1臺、小毛巾1塊。用物準備消毒方法分兩種。一是患者單獨使用的體溫計，用后放入盛消毒液的容器中浸泡，使用前取出，清水沖凈后擦干；二是集體測量體溫后的體溫計，用后全部浸泡于消毒液中，5min后取出，用離心機將水銀甩至35℃以下再放入另一消毒液容器內進行第二次浸泡，半小時后取出，再用流動的清水沖洗，擦干后整齊排放在帶蓋方盒中備用。實施第一節

體溫的評估與護理二、體溫的測量（二）玻璃汞柱式體溫計的消毒與檢查1．消毒①切忌用40℃以上的熱水浸泡體溫計，以免水銀過度膨脹，引起爆裂；②一般情況下，盛消毒液的容器和盛清潔體溫計的容器應每周2次高壓蒸汽滅菌消毒，同時更換消毒液，門診、急診用量大，應每天更換消毒液和冷開水；③肛表應另備用物，不可與口表一起消毒。注意事項第一節

體溫的評估與護理二、體溫的測量（二）玻璃汞柱式體溫計的消毒與檢查2．檢查保證測量結果的準確性。目的體溫計、清潔帶蓋方盒1個、盛有溫水的容器1個、溫水（36～40℃）、水溫計1支、小毛巾1塊、離心機1臺。用物準備將全部體溫計的水銀甩在35℃以下，于同一時間放入已測好的40℃以下的水中，3min后取出檢視。若體溫計示數相差0.2℃或以上、水銀柱自動下降、水銀柱有裂隙，則不能使用。將質量合格的體溫計用小毛巾擦干，放入清潔帶蓋方盒中備用。實施第一節

體溫的評估與護理二、體溫的測量（三）體溫測量法1）判斷體溫有無異常。2）監測體溫變化，分析熱型，觀察伴隨癥狀。3）為疾病的診斷、治療、護理和預防提供依據。目的1）評估患者并解釋：①評估：患者的年齡、病情、意識、治療情況、心理狀態及合作程度。②解釋：向患者及家屬解釋測量體溫的目的、方法、注意事項及配合要點。2）護士準備：①著裝整潔，修剪指甲，洗手；②了解患者病情、臨床診斷、心理狀態等，判斷患者的合作理解程度。操作前準備第一節

體溫的評估與護理二、體溫的測量（三）體溫測量法3）患者準備：①使患者了解測量體溫的目的、方法、注意事項及配合要點，消除緊張心理；②囑患者于測量前30min去除會影響測量結果的行為或活動，如進食、飲水、熱敷、洗澡、坐浴、灌腸及劇烈運動；③協助患者取舒適體位。4）用物準備：①發表時的用物：治療盤1個、帶蓋方盒（內鋪干紗布）1個、體溫計（置于帶蓋方盒內）若干支、干紗布1塊（置于帶蓋方盒內）、護士工作表1塊。②取表時的用物：彎盤（內鋪干紗布）1個、乙醇紗布1塊、護士工作表1塊、筆1支、記錄單1張。③測量肛溫用物：除準備肛溫表和以上用物外，還需準備潤滑劑、棉簽、衛生紙，另備彎盤。5）環境準備：①病室環境清潔、安靜，光線明亮；②陪護人員離開病室；③測肛溫時，用屏風遮擋患者，維護患者隱私。操作前準備第一節

體溫的評估與護理二、體溫的測量（三）體溫測量法操作步驟、要點及說明見教材表11-2所示。操作步驟1）清點和檢查：測溫前后，應清點體溫計數目，并檢查有無破損，水銀是否在35℃以下。2）根據病情選擇合適的測溫方法：①測肛溫：適用于嬰幼兒，以及精神異常、意識不清及需要較準確體溫的患者；不宜用于有直腸或肛門疾患及手術、腹瀉、心肌梗死的患者。②測口溫：不宜用于嬰幼兒，以及昏迷、精神異常、口腔疾患、口鼻手術、張口呼吸的患者。③測腋溫：不宜用于腋下有創傷、手術或炎癥，腋下出汗較多，肩關節受傷或消瘦夾不緊體溫計者。注意事項第一節

體溫的評估與護理二、體溫的測量（三）體溫測量法3）排除影響因素：當患者有進食、飲水或面頰部熱敷、吸煙、坐浴或灌腸、腋窩局部冷/熱敷等情況時，應間隔30min后再測量相應部位的體溫。4）防止體溫計損壞：由于體溫計貯水銀槽處較薄，用力不當易破碎，故操作時應輕拿輕放；甩表時捏緊體溫計玻璃端，以前臂帶動手腕用力向下甩，注意避開硬物，以防碰碎體溫計。5）確保準確：為保證測量數值的準確，取放體溫計時，手不能觸及體溫計金屬端。6）及時應對體溫計破損：測口溫時，囑咐患者勿用牙咬體溫計，勿說話，防止體溫計滑落或咬斷。若患者不慎咬破體溫計，應立即漱口清除玻璃碎屑，以免損傷口腔及消化道黏膜，再口服蛋清液或牛奶，與水銀形成絡合物，防止水銀被吸收；若病情允許，可食粗纖維食物，促進水銀的排出。7）消毒清洗體溫計：回收體溫計后，應先消毒再清洗，以避免致病微生物污染環境；若有測量不同部位體溫的體溫計，應分別消毒并備用。注意事項脈搏的評估與護理第二節脈搏的評估與護理脈搏是動脈脈搏的簡稱，是指在每個心動周期中，動脈內的壓力隨著心臟的收縮和舒張而發生的周期性波動引起的動脈管壁的搏動。當心室收縮時，左心室將血液射入主動脈，主動脈的血壓升高，管壁擴張；當心室舒張時，血壓下降，管壁彈性回縮。這種收縮和擴張沿著動脈管壁向前傳導形成了脈搏。一、正常脈搏及其生理性變化第二節脈搏的評估與護理（一）正常脈搏02010403脈率：即每分鐘脈搏搏動的次數。正常情況下與心率一致，與呼吸的比例為4∶1。成人安靜狀態下的脈率為60～100次/min。脈律：指每分鐘心動周期間隔的時間，反映左心室的收縮情況。正常的脈搏搏動受心臟傳導系統控制，均勻規則，間隔時間相等。脈搏的強弱：指血流沖擊血管壁的力量強度的大小。脈搏強弱取決于動脈的充盈程度、脈壓大小及動脈壁的彈性。正常的脈搏搏動強弱相等。動脈壁的情況：正常的動脈壁光滑、柔軟，有彈性。一、正常脈搏及其生理性變化第二節脈搏的評估與護理（二）生理性變化010203041）年齡一般嬰幼兒的脈率較快，成人逐漸減慢，高齡時稍微加快。2）性別女性的脈搏比同齡男性稍快，通常每分鐘相差5次左右。3）活動、情緒進食、運動和情緒激動時可出現暫時性脈率加快，休息睡眠時則脈率減慢。4）藥物、飲食使用興奮劑、飲濃茶或咖啡及進食可使脈率加快；使用鎮靜劑、洋地黃類藥物和禁食可使脈率減慢。二、異常脈搏的評估及護理第二節脈搏的評估與護理（一）常見的異常脈搏1．脈率異常1）速脈：又稱心動過速，是指成人在安靜狀態下脈率超過100次/min。多見于高熱、甲狀腺功能亢進、心力衰竭、血容量不足的患者。一般體溫每升高1℃，成人脈率約增加10次/min，兒童則增加15次/min。2）緩脈：又稱心動過緩，是指成人在安靜狀態下脈率低于60次/min。多見于顱內壓增高、竇房結傳導阻滯、甲狀腺功能減退的患者。二、異常脈搏的評估及護理第二節脈搏的評估與護理（一）常見的異常脈搏2．節律異常1）間歇脈：亦稱早搏或期前收縮，是指在一系列正常規則的脈搏中，出現一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇。間歇脈不影響單位時間內的基本脈率，但間隔時間出現異常。根據單位時間內發生的頻率，間歇脈分為偶發與頻發，頻發的間歇脈常是心臟病變的表現。頻發的期前收縮據臨床表現又可分為無規律及有規律，有規律的期前收縮常為二聯律或三聯律。若每隔一個正常搏動出現一次期前收縮，稱二聯律；兩個正常搏動后出現一次期前收縮，稱三聯律。2）脈搏短絀：又稱絀脈，是指在單位時間內脈率少于心率，聽診時心律完全不規則，心率快慢不一，心音強弱不等，觸診時可感到脈搏細速且極不規則。它的發生機制是病理原因導致心肌收縮力強弱不等，有些心輸出量少的搏動不能引起周圍血管搏動，造成脈率低于心率。多見于心房纖維顫動的患者。二、異常脈搏的評估及護理第二節脈搏的評估與護理（一）常見的異常脈搏3．強弱異常1）洪脈：是指觸脈搏時，感覺脈搏強大而有力。這是由心輸出量增加，周圍動脈阻力較小，動脈充盈度和脈壓較大所致。多見于高熱、甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關閉不全的患者。正常人運動后、情緒激動時也常觸診到洪脈。2）絲脈：又稱細脈，是指觸脈搏時，感覺脈搏細弱無力，扣之如絲。這是由心輸出量減少，周圍動脈阻力較大，或動脈充盈度降低所致。多見于心功能不全、大出血失代償期、休克的患者。3）交替脈：是指觸脈搏時，感覺脈搏搏動節律正常，但強弱不一，交替出現。當心室收縮強弱交替出現時，引起脈搏搏動強弱不等，為心肌損害的一種表現。多見于高血壓心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者。二、異常脈搏的評估及護理第二節脈搏的評估與護理（一）常見的異常脈搏3．強弱異常4）水沖脈：是指觸脈搏時，感覺脈搏驟起驟落，猶如洪水沖涌，急促有力。這是由收縮壓偏高，舒張壓偏低使脈壓差增大所致。常見于主動脈瓣關閉不全、先天性動脈導管未閉、甲亢、嚴重貧血的患者。檢查方法是將患者前臂抬高過頭，檢查者用手緊握患者手腕掌面，可明顯感知水沖脈。5）奇脈：是指在吸氣時脈搏明顯減弱甚至消失的脈象。這是由左心室搏出量減少所致。常見于心包積液、縮窄性心包炎、心包填塞的患者，是心包填塞重要體征之一。4．動脈壁異常當動脈壁的彈力纖維減少，膠原纖維增多時，動脈管壁變硬，呈纖曲狀，診脈時有緊張條索感，如按在琴弦上，多見于動脈硬化的患者。二、異常脈搏的評估及護理第二節脈搏的評估與護理（二）異常脈搏的護理措施加強觀察：觀察患者脈搏的脈率、節律、強弱及動脈壁的情況；觀察藥物療效及不良反應。充分休息：根據病情指導患者臥床休息，適當活動，以減少心肌耗氧量。急救準備：備齊常用的治療心臟疾患的藥物和用于檢查治療的儀器，如心電圖機、心電除顫儀等。根據病情實施氧療。心理護理：有針對性地護理患者的心理，緩解患者的緊張、恐懼情緒。健康教育：指導患者飲食宜清淡易消化，情緒穩定，戒煙限酒，勿用力排便，自我觀察藥物的不良反應，學習簡單的急救技巧。三、脈搏的測量第二節脈搏的評估與護理（一）脈搏測量的部位凡靠近骨骼的淺表大動脈，均可用于診脈。因橈動脈診脈部位方便，患者也樂于接受，所以是最常用的診脈部位；其次還有顳動脈、頸動脈、肱動脈、股動脈、腘動脈、足背動脈、脛骨后動脈等，如圖11-9所示。圖11-9常用的脈搏測量部位三、脈搏的測量第二節脈搏的評估與護理（二）脈搏測量的方法1）判斷脈搏是否異常。2）動態監測脈搏變化，間接了解心臟情況。3）為疾病的診斷、治療、護理和預防提供依據。目的1）評估患者并解釋：①評估：患者的年齡、病情、意識、治療情況、心理狀態及合作程度。②解釋：向患者及家屬解釋脈搏測量的目的、方法、注意事項及配合要點。2）護士準備：著裝整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。3）患者準備：①使患者了解測量脈搏的目的、方法、注意事項及配合要點；②囑患者消除緊張心理，保持身心處于安靜狀態。4）環境準備：病室環境清潔、安靜，光線充足。5）用物準備：護士工作表1個、筆1支、記錄本1個、聽診器（必要時）。操作前準備三、脈搏的測量第二節脈搏的評估與護理（二）脈搏測量的方法操作步驟、要點及說明如表11-4所示。操作步驟操作步驟操作要點操作說明（1）核對攜用物至患者床旁，核對患者并解釋確認患者（2）體位患者取仰臥位或坐位，手腕自然伸展，掌心向上，手臂放舒適位便于護士測量（3）測量護士示指、中指和無名指的指腹放于患者手腕部橈動脈上，壓力大小以能清楚觸及脈搏為宜（見圖11-10）壓力大小適中，以免影響結果判斷（4）計數正常脈搏測量30s，將所測脈搏數乘以2即得脈率。若發現脈搏短絀，應由2名護士同時測量，一人聽心率、另一人測脈搏（見圖11-11），由聽心率者發出“起”或“停”口令，計時1分鐘測量時需注意脈律、脈搏強弱等情況心臟聽診部位為左鎖骨中線內側第5肋間處（5）記錄1）方式：次/min，如70次/min2）脈搏短絀：以分數式記錄，如心率150次/min，脈率60次/min，則應寫成150/60次/min

（6）繪制將測量結果繪制在體溫單上體溫曲線繪制見第18章表11-4脈搏測量法三、脈搏的測量第二節脈搏的評估與護理（二）脈搏測量的方法圖11-10橈動脈測量法圖11-11脈搏短絀測量法三、脈搏的測量第二節脈搏的評估與護理（二）脈搏測量的方法1）不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強，易與患者的脈搏相混淆。2）測同一患者脈搏，最好固定觸診部位，因為動脈大小或位置不同，脈搏性質也會有所差異。3）為偏癱或肢體有損傷的患者測脈率，應選擇健側肢體，以免因患側肢體血液循環不良而影響測量結果的準確性。4）環境溫度較低時，如需給脈搏短絀的患者聽診心率，應以手掌摩擦聽診器胸件的膜面，使之溫暖，避免因冰冷的聽診器突然接觸患者皮膚，引起患者肌肉顫動，影響測量結果。5）測量脈率的同時，還應注意脈搏的節律、強弱，以及動脈管壁的彈性、緊張度等，若發現異常應及時報告醫生并詳細記錄，同時應給患者進行合理解釋和心理安慰。注意事項呼吸的評估與護理第三節呼吸的評估與護理呼吸是機體不斷從外界環境攝取氧氣并把自身產生的二氧化碳排出體外的過程，是機體維持生命活動和內環境相對穩定的生理功能之一。機體的各種病理因素都會不同程度地對呼吸功能產生影響，呼吸關聯著生命的存在，一旦呼吸停止，生命也將終止。所以，護士必須掌握正確的觀察呼吸的方法，能及時發現瀕危呼吸征象，并能夠熟練、迅速地采取呼吸支持技術。一、正常呼吸及其生理性變化第三節呼吸的評估與護理（一）正常呼吸正常呼吸應在身心安靜狀態下，從呼吸頻率、節律、強度和呼吸方式等方面觀察。正常成人在安靜狀態下呼吸是自發的，可受意識控制，為16～20次/min。一般呼吸與脈率之比為1∶4。通常女性的呼吸以肋間肌的運動為主，故形成胸式呼吸；男性和兒童的呼吸以膈肌運動為主，形成腹式呼吸。一、正常呼吸及其生理性變化第三節呼吸的評估與護理（二）生理性變化二、異常呼吸的評估及護理第三節呼吸的評估與護理（一）異常呼吸的觀察呼吸過速呼吸過緩又稱氣促，是指成人呼吸超過24次/min，呼吸節律仍然規則。常見于高熱、疼痛、超重體力勞動、甲狀腺功能亢進、心功能不全的患者。一般體溫每升高1℃，呼吸頻率增加3～4次/min。是指成人呼吸低于12次/min，呼吸節律仍然規則。常見于顱內壓增高、鎮靜劑過量的患者，突發的劇痛反而會使呼吸暫停。1．頻率異常二、異常呼吸的評估及護理第三節呼吸的評估與護理（一）異常呼吸的觀察2．節律異常潮式呼吸又稱陳-施氏呼吸，是一種周期性的呼吸異常，由淺慢逐漸變成深快，然后再由深快變成淺慢，暫停數秒鐘后，又開始上述狀態的呼吸，周而復始像潮水漲退樣。0102間斷呼吸又稱畢奧氏呼吸，表現為有規律的呼吸幾次后突然停止呼吸，間隔一個短時間后又開始呼吸，如此反復交替。0304嘆氣樣呼吸表現為在一段正常呼吸節律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆氣聲。偶然的一次嘆氣是正常的，但若頻繁發作，則可能有顱內壓增高或為臨終前的表現。點頭呼吸又稱胸鎖乳突肌性呼吸。在呼吸時，頭隨著呼吸上下移動，呈點頭狀態。這是呼吸中樞衰竭或極度呼吸困難的表現。節律異常二、異常呼吸的評估及護理第三節呼吸的評估與護理（一）異常呼吸的觀察3．深淺度異常深度呼吸淺快呼吸又稱庫斯莫呼吸，是一種深大而規則的呼吸，可見于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒的患者。是一種淺表而不規則的呼吸，常見于呼吸肌麻痹、嚴重腹脹、腹腔積液和肥胖及有肺部疾病如肺炎、胸膜炎、胸腔積液、氣胸、肋骨骨折等的患者。若呈嘆息樣，多見于瀕死的患者。二、異常呼吸的評估及護理第三節呼吸的評估與護理（一）異常呼吸的觀察4．聲音異常蟬鳴樣呼吸鼾聲呼吸即吸氣時產生一種極高的音響，似蟬鳴樣。多由聲帶附近受壓、空氣吸入困難所致。常見于喉頭水腫、痙攣、喉頭異物等的患者。表現為呼吸時發出一種粗大的鼾聲，由大氣管內有較多的分泌物蓄積而不能及時排出導致。常見于深昏迷、腦出血的患者，也可見于臨終前患者，由于肌肉松弛，舌后墜而部分阻塞喉部。二、異常呼吸的評估及護理第三節呼吸的評估與護理（一）異常呼吸的觀察5．呼吸困難132由上呼吸道部分梗阻，氣流進入氣道不暢，呼吸肌收縮，肺內負壓增高所致。患者表現為吸氣費力，吸氣時間顯著長于呼氣，輔助呼吸肌收縮增強，出現三凹征（即胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙凹陷）。常見于喉頭水腫或氣管、喉頭有異物的患者。吸氣性呼吸困難由下呼吸道部分梗阻，氣流呼出不暢所致。患者表現為呼氣費力，呼氣時間顯著長于吸氣。常見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫的患者。呼氣性呼吸困難由廣泛性肺部病變使呼吸面積減少，影響換氣功能所致。患者表現為呼氣、吸氣均費力，伴隨呼吸淺而快。常見于肺部感染、胸腔大量積液和氣胸的患者。混合性呼吸困難二、異常呼吸的評估及護理第三節呼吸的評估與護理（二）異常呼吸的護理1）協助治療根據醫囑給藥；給予氧氣吸入或使用呼吸機，以提高動脈血中的氧含量，促進氣體交換，從而改善呼吸困難。調節室內溫度和濕度，保持空氣清新、濕潤，以減少呼吸道不適感；提供安靜環境以利于患者休息，減少耗氧量。2）改善環境3）監測呼吸4）氣道通暢5）心理護理6）健康教育觀察患者的呼吸頻率、節律的變化，以及有無呼吸困難及其他伴隨癥狀。及時清除呼吸道分泌物，指導患者有效咳嗽，進行體位引流，對痰液黏稠者給予霧化吸入以稀釋痰液，必要時采取機械吸痰等措施，以保持呼吸道通暢。多與患者接觸，及時發現其情緒變化，給予患者心理支持，針對病情給予患者合理的解釋和心理安慰。向患者及其家屬強調呼吸檢測的重要性，告知患者戒煙限酒，養成規律的生活習慣；教會患者有效咳痰、腹式呼吸等呼吸訓練方法。三、呼吸的測量第三節呼吸的評估與護理1）判斷呼吸有無異常。2）監測呼吸變化，間接了解呼吸系統功能狀態。3）為疾病的診斷、治療、護理和預防提供依據。目的1）評估患者并解釋：①評估：患者的年齡、病情、意識、治療情況、心理狀態及合作程度。②解釋：向患者及家屬解釋呼吸測量的目的、方法、注意事項及配合要點。2）護士準備：著裝整潔，修剪指甲，洗手。3）患者準備：①協助患者取舒適體位；②通過介紹操作過程，消除患者的緊張心理，使其身心處于安靜狀態。4）用物準備：護士工作表1個、記錄本1個、筆1支、棉簽少許（必要時）。5）環境準備：病室環境整潔、安靜，光線充足。操作前準備三、呼吸的測量第三節呼吸的評估與護理操作步驟、要點及說明如表11-5所示。操作步驟表11-5呼吸測量法操作步驟操作要點操作說明（1）核對攜用物至患者床旁，核對患者床號、姓名，取得患者的理解與合作確認患者（2）體位協助患者取舒適體位避免引起患者緊張（3）方法護士將手放在患者的診脈部位，眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏女性以胸式呼吸為主，男性和兒童以腹式呼吸為主（4）觀察1）觀察一般患者胸部或腹部起伏情況，一起一伏（即一吸一呼）為呼吸1次2）危重患者呼吸微弱不宜觀察時，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花纖維被吹動的情況協助診斷，為預防、治療、康復、護理提供依據（5）計數一般成人和兒童計30s，所得數值乘以2即為呼吸頻率呼吸異常者及嬰幼兒應測量1min（6）記錄記錄呼吸，將測得結果記錄在體溫單上（醫療文件的使用與保管見第18章）三、呼吸的測量第三節呼吸的評估與護理1）幼兒在測量肛溫時常哭鬧而影響呼吸的型態，所以對幼兒宜先測量呼吸，再測其他生命體征。2）測量呼吸的同時應觀察呼吸的深淺度、節律，有無異常聲音等，以準確評估患者的整體呼吸狀況。注意事項血壓的評估與護理第四節血壓的評估與護理血壓是指心臟收縮和舒張時，流動著的血液對血管壁施加的側壓力。血壓一般是指動脈血壓，如無特別注明，是指肱動脈的血壓。當心室收縮時，流經主動脈的血液對動脈管壁形成的最大壓力，稱為收縮壓；當心室舒張時，血液對血管壁產生的壓力降至低點，稱為舒張壓。收縮壓與舒張壓之間的差稱為脈壓。一個心動周期中的每一瞬間動脈血壓的平均值為平均動脈壓，舒張壓加1/3脈壓差即為平均動脈壓。一、正常血壓及其生理變化第四節血壓的評估與護理（一）正常血壓臨床上測量血壓一般以肱動脈的血壓為準。安靜狀態下，正常成人的血壓范圍為收縮壓90～139mmHg（12.0～18.6kPa），舒張壓60～89mmHg（8.0～12.0kPa），脈壓30～40mmHg（4.0～5.3kPa），平均動脈壓100mmHg（13.3kPa）左右。血壓以毫米汞柱（mmHg）或千帕（kPa）為單位，兩者的換算公式為1kPa＝7.5mmHg；1mmHg＝0.133kPa。一、正常血壓及其生理變化第四節血壓的評估與護理（二）生理性變化年齡血壓隨年齡增長而逐漸增高，收縮壓和舒張壓均有增高趨勢，以收縮壓增高顯著，如表11-6所示。表11-6各年齡組的平均血壓年齡血壓/mmHg年齡血壓/mmHg1個月84/5414～17歲120/701歲95/65成年人120/806歲105/65老年人140～160/80～9010～13歲115/65

一、正常血壓及其生理變化第四節血壓的評估與護理（二）生理性變化性別青春期前的男女血壓差別不顯著。成年男子的血壓比成年女性略高約5mmHg。女性更年期前血壓略低于男性，更年期后又逐漸升高，與男性差不多。晝夜和睡眠受生物鐘規律的影響，夜間血壓最低，傍晚血壓最高。睡眠不佳時，血壓可稍增高。在睡眠的不同時段，相對血壓也有所不同：在非快速動眼睡眠階段，血壓下降；在快速動眼睡眠階段，血壓可短暫升高。環境寒冷環境中，由于末梢血管收縮，血壓可略有升高；高溫環境中，由于皮膚血管擴張，血壓可略下降。一、正常血壓及其生理變化第四節血壓的評估與護理（二）生理性變化體位一般情況下，立位血壓高于坐位，坐位血壓高于臥位，這與重力代償機制有關。但長期臥床、貧血或使用降壓藥物的患者，若由臥位變成立位，可出現頭暈、心慌等直立性低血壓表現。身體部位一般下肢比上肢血壓高20～40mmHg（2.67～5.33kPa），右上肢高于左上肢10～20mmHg（1.33～2.67kPa）。其他緊張、恐懼、興奮、疼痛都可使收縮壓升高，舒張壓升高不明顯。此外，進食、劇烈運動、吸煙、飲酒都會對血壓有一定的影響。二、異常血壓的評估及護理第四節血壓的評估與護理（一）常見的異常血壓1．高血壓關于高血壓的標準，目前基本上采用1999年2月世界衛生組織和國際高血壓聯盟（WHO/ISH）制定的高血壓治療指南中的定義：在未使用降壓藥的情況下，18歲以上成年人收縮壓≥140mmHg和（或）或舒張壓≥90mmHg。成人高血壓分類標準如表11-7所示。患者收縮壓與舒張壓屬于不同級別時，應按兩者中較高的級別分類；患者既往有高血壓史，目前正服抗高血壓藥，血壓雖已低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。95%的患者為病因不明的原發性高血壓，僅5%病例的血壓升高是某些疾病的一種表現，如腎小球腎炎、嗜鉻細胞瘤、顱內壓增高、腎動脈狹窄等，稱繼發性高血壓。二、異常血壓的評估及護理第四節血壓的評估與護理（一）常見的異常血壓1．高血壓表11-7成人高血壓分類標準分

級收縮壓/mmHg舒張壓/mmHg正常血壓＜120＜80正常高值120～13980～89高血壓≥140≥901級高血壓（輕度）140～15990～99亞組：臨界高血壓140～14990～942級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90亞組：臨界收縮期高血壓140～149＜90二、異常血壓的評估及護理第四節血壓的評估與護理（一）常見的異常血壓2．低血壓一般認為收縮壓低于90mmHg（12.0kPa），舒張壓低于60mmHg（8.0kPa），且有明顯的血容量不足的表現，如脈搏細速、心悸、頭暈等，即可診斷為低血壓。常見于休克、大出血、心肌梗死等患者。3．脈壓異常1）脈壓增大：即脈壓超過40mmHg（5.3kPa）。常見于主動脈瓣關閉不全、動脈導管未閉、甲亢等患者。2）脈壓減小：即脈壓低于30mmHg（3.9kPa）。常見于主動脈瓣狹窄、心包積液、心力衰竭等患者。二、異常血壓的評估及護理第四節血壓的評估與護理（二）異常血壓的護理措施1．監測血壓若發現血壓有異常，應加強血壓監測，及時了解血壓變化。監測時要做到“四定”，即定時間、定部位、定體位、定血壓計。同時，應密切觀察患者的伴隨癥狀。2．勞逸結合4．健康教育根據血壓情況合理地安排患者的休息與活動，讓患者保證充足的睡眠。通過了解患者性格及有關社會心理因素進行疏導，說明疾病過程，訓練患者自我控制力，消除其緊張、壓抑的心理，讓其保持最佳心理狀態，主動配合治療與護理。向患者介紹高血壓患者科學的生活方式、飲食與治療要求，告知患者戒煙限酒，保持大便通暢，養成規律的生活習慣；教患者學會自我監控血壓和緊急情況的處理方法。對于低血壓患者，應告知其注意適度運動，攝取營養豐富的食物，增強體質。3．心理護理三、血壓的測量第四節血壓的評估與護理（一）血壓計的種類與構造1．血壓計的種類1）汞柱式血壓計血壓計的種類又稱水銀血壓計，是利用水銀受到壓力膨脹的機制測量血壓的醫療設備。汞柱式血壓計分臺式和立式兩種，立式血壓計的高度可以調節。2）表式血壓計又稱彈簧式血壓計，是利用彈簧受壓變形的原理測量血壓的醫療設備。3）電子血壓計是利用現代電子技術與血壓間接測量原理進行血壓測量的醫療設備。三、血壓的測量第四節血壓的評估與護理（一）血壓計的種類與構造1．血壓計的種類（a）汞柱式血壓計

（b）表式血壓計（c）電子血壓計圖11-12常用的血壓計種類三、血壓的測量第四節血壓的評估與護理（一）血壓計的種類與構造2．血壓計的構造血壓計主要由3個部分組成，即輸氣球和調節壓力的閥門、袖帶及測壓計。其中，袖帶由兩層構成，內層為長方形扁平的橡膠袋，一般常用的橡膠帶長24cm、寬12cm，外層布套長48cm，可以包繞整個肢體；下肢袖帶長約135cm，比上肢袖帶寬2cm。橡膠袋上有兩根橡膠管，其中一根連輸氣球，另一根與壓力表相接。1．汞柱式血壓計由玻璃管、標尺、水銀槽3個部分組成。血壓計盒蓋內壁上固定有一根玻璃管，管面兩邊均有刻度：一邊是0～300mmHg，每小格相當于2mmHg；另一邊0～40kPa，每小格相當于0.5kPa。汞柱式血壓計的優點是測得數值較準確可靠，但較重且玻璃管易碎。三、血壓的測量第四節血壓的評估與護理（一）血壓計的種類與構造2．血壓計的構造2．表式血壓計其壓力表外形似表，呈圓盤狀，正面盤內標有刻度及讀數，盤中央有一指針，指示血壓數值。此種血壓計體積小，便于攜帶，但測量結果欠準確。3．電子血壓計其袖帶內有一換能器，可自動采樣，微電腦控制數字運算、自動放氣。用電子血壓計測血壓時，無須用聽診器聽診。血壓值可以mmHg、kPa兩種單位顯示在液晶顯示屏上，清晰直觀、使用方便。但對嚴重心律不齊或心力衰竭者、處于急救或手術后的重癥監護患者、手臂過細或過短的嬰幼兒不適用。三、血壓的測量第四節血壓的評估與護理（二）測量血壓的方法1）判斷血壓有無異常。2）動態監測血壓變化，間接了解循環系統的功能狀況。3）為診斷、治療和護理提供依據。目的一般選擇上臂肱動脈，特殊狀況也可用下肢腘動脈。部位1）評估患者并解釋：①評估：患者的年齡、病情、意識、治療情況、心理狀態及合作程度。②解釋：向患者及家屬解釋測量血壓的目的、方法、注意事項及配合要點。2）護士準備：衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩