第頁醫療質量管理核心制度2020年前言醫療質量和醫療安全是醫院的安全線，是醫院工作永恒的主題，為強化醫療質量、確保醫療安全，需要強化制度建設，用制度規范醫療行為，其重點是醫療質量管理核心制度的完善和落實。核心醫療制度的落實貫穿于醫療工作的始終。為進一步增強全院醫務人員的質量與安全意識，防范醫療風險，確保醫療安全，醫務科在歷次制度整理匯編的基礎上，依據相應法律法規、部門規章，結合醫院實際情況，更新完善了核心醫療制度，并匯編成冊，形成《醫療質量管理核心制度》。希望醫院全體醫務人員認真學習，在臨床工作中嚴格遵照核心制度要求執行。醫務科2020年月目錄首診負責制度三級查房制度會診制度分級護理制度值班和交接班制度疑難病例討論制度急危重患者搶救制度術前討論制度死亡病例討論制度查對制度手術安全核查制度手術分級管理制度新技術和新項目準入制度危急值報告制度病歷管理制度抗菌藥物分級管理制度臨床用血審核制度信息安全管理制度1、首診負責制度一、患者的首位接診醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師負責該患者全程診療，對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責，并認真、及時書寫病歷。二、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，及時請示上級醫師或有關科室醫師會診。三、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情、診療情況及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。門診患者因輔助檢驗、檢查不能當天完成的，首診醫師應將患者再次就診（復診）的時間及注意事項告知患者，并做好記錄。四、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應邀請相關科室會診或報告醫務科組織會診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫師安排醫務人員陪同護送。五、被邀會診的科室醫師須按時會診，并執行醫院會診制度。必須形成書面會診意見，并向邀請科室醫師交待。六、兩個科室的醫師會診意見不一致時，會診醫師須分別請示本科上級醫師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫師負責處理并上報醫務科或總值班協調解決，不得推諉。七、復合傷、多發傷或涉及多科室的急危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執行危重患者搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時書寫病歷記錄，按照主疾病或危及生命的疾病所屬專業收住到相應科室的原則執行。八、首診醫師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，后補辦手續，或同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得因掛號、交費等手續延誤搶救時機。九、首診醫師搶救急、危、重癥患者，因醫院病床、設備和技術條件所限而需轉院診治時，須由副主任及以上醫師親自察看病情，決定是否可以轉院，在患者病情穩定之前，尤其是生命體征不平穩者不宜轉院，應先行搶救治療。對需要轉院而病情允許轉院的患者，須由副主任及以上醫師親自察看病情，決定是否可以轉院，并由責任醫師(必要時由醫務科或總值班)先與接收醫院聯系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。十、當患者疾病涉及各個專業科室時，首診醫師應根據患者的主訴與病情程度分清主次，按照一科為主的原則管理患者，其他科室以會診的形式協助診治。若無法分清主次，則首診科室全面負責，其他相關科室參與會診。十一、首診醫師應對患者的去向或轉歸作好醫療記錄。十二、凡在接診、診治、搶救患者或轉院過程中未執行上述規定、推諉患者的，要追究首診醫師、當事人、涉事者和科室的責任。2、三級查房制度三級查房是指科主任領導下的三個不同級別的醫師查房，三個不同級別的醫師包括但不限于主任（副主任）醫師、主治醫師、住院醫師。一、主任（或副主任）醫師查房（一）遵循下級醫師服從上級醫師，所有醫師服從科主任的工作原則，科主任負責本科室所有患者的醫療工作，是整個診療過程的主要責任人和指導者。各科室都必須安排一名或若干名副主任以上職稱的醫師具體負責病房的醫療工作。（二）主任（或副主任）醫師必須定期進行查房并做到以下幾方面：1．科主任、主任(或副主任)醫師每周至少查房二次，重點對急危重患者、新入院患者進行查房，必要時隨時查房。擇期手術病人術前和術后24小時必須有手術者查房記錄。2．查房的重點是對患者診斷、診斷依據、鑒別診斷和治療等進行系統的分析，并明確提出診療方案。決定重大手術及特殊檢查，抽查醫囑、文書質量，聽取下級醫師匯報診療意見。3．對危重、疑難病人，主任(或副主任)醫師有責任及時提請科室討論或組織院內多學科會診。4．主任(或副主任)醫師查房時，對于需調整的診療措施應予明確指示，并負責指導和督促下級醫師對各項診療活動的實施。5．主任(或副主任)醫師必須及時審核下級醫師記錄的查房記錄并確認。二、主治醫師查房（一）在上級醫師的指導下，主治醫師是患者診療計劃落實的具體責任人。（二）主治醫師最少每周查房三次，新入院患者必須在48小時內完成首次查房，重點對急危重患者、新入院患者進行查房，必要時隨時查房。（三）主治醫師查房時，對診療計劃需做到及時實施、及時檢查。查房的重點是對患者病情、癥狀和體征以及診治情況進行了解和掌握；負責對下級醫師有關診療過程進行指導監督，并提出進一步的措施。（四）對疑難、危重或診斷、治療方案有重大修訂的病例，須及時向上級醫師或科主任匯報，必要時提請科內或科外有關專家進行會診。（五）主治醫師必須認真執行上級醫師的指示意見以及其他科室的會診意見；若有異議，須及時提出討論。（六）主治醫師應檢查醫囑執行情況及治療效果，檢查文書記錄質量，對下級醫師記錄的查房內容及時審核確認。三、住院醫師查房住院醫師查房應做到以下幾方面：（一）住院醫師工作日必須進行早查房和晚查房(每日二次)，節假日、雙休日必須巡查整個病房，對急危重患者、新入院患者應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請上級醫師隨時查房。（二）住院醫師查房時對所管的病人應作全面認真地巡視，重點巡視危重、疑難、新入院、術后患者；對各項醫療措施要及時完成和處理，對各種治療要適時進行，對各項醫囑要及時開出或停止，要保證病人的診療計劃及時而規范地完成。要做到病人的病情變化、處理與記錄相一致，向患者及家屬征求意見，履行知情告知義務。病程記錄要符合書寫規范。（三）住院醫師應帶領實習醫師認真進行查房。若查房發現病情變化要及時向上級醫師匯報，并做好相應處理，危、重病人要做好交接班記錄。（四）住院醫師查房時有責任對實習醫師病歷書寫質量及時進行檢查、糾正不規范的書寫，并指導實習醫師規范診療。（五）住院醫師對上級醫師的查房醫囑要及時規范地執行，如有異議應及時請示上級醫師。四、規范的三級查房必須做到：（一）住院醫師匯報病史，提供準備好各項資料。（二）手術醫師必須親自在術前和術后24小時內查房。（三）主治醫師總結病史，提出自己的觀點、思路和查房的目的要求。（四）主任(或副主任)醫師根據病史，提供的各項資料及巡視病人所了解的情況(病情)提請各級醫師探討、分析、最后總結，提出自己診斷及診斷依據、治療方案、注意事項和療效評價，對診斷不明的病人提出進一步的思路，并有責任及時提請全科或跨科醫師討論、會診。（五）查房時，各級人員應尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通，合理站位，查房醫師在患者右側，以便體檢；主治醫師（住院醫師）站在查房醫師對面，醫囑記錄者位于查房醫師的外側，其他人員圍床而立，各級醫師應呈直立站位。（六）查房時應嚴肅認真，全部參加人員應關閉手機或調為靜音，任何人不得相互私語或做小動作，保證查房的嚴肅性和查房的質量。出入病房應根據年資或職稱依次而入而出，以保證查房秩序。（七）查房結束后，在病歷中由住院醫師按規范記載上級醫師查房的內容。3、會診制度一、會診包括院內會診、院際會診。二、院內會診（一）院內會診包括院內常規會診、急會診、多學科會診及點名會診。（二）凡遇下列情況，應及時申請會診：疑難危重病例需要有關科室協助診治；危急患者需要及時搶救；重大手術前因病情復雜，涉及多學科知識，需要提供協助；醫療糾紛需要分析判斷；以專業基礎性疾病收入院后經診斷有其他專業情況或存在合并癥；家屬或患者有會診要求，需要轉科治療等。出現以下情況時，可酌情申請醫務科組織院內多學科會診：1．臨床確診困難（一般入院后超過3天不能確診）或療效不滿意的疑難、危重病例；2．擬邀請院外專家會診或院內多科室會診（超過3個專業）的病例；3．出現嚴重并發癥的病例；4．已發生醫療糾紛、醫療投訴或可能出現糾紛的病例。（三）院內會診管理實行科主任負責制，必須保證隨時能找到會診人員。常規會診，會診醫師應由主任（副主任）醫師、主治醫師擔任；院內多學科會診，會診醫師應由主任（副主任）醫師擔任；點名會診被點名醫師應由主任（副主任）醫師擔任并及時參加會診，不能安排其他人員頂替；被邀請參與第二次會診專業，應安排主任（副主任）醫師擔任；緊急會診可由住院總醫師或值班醫師先行處理，根據實際情況請示上級醫師指導或由上級醫師隨后到達現場處理。（四）常規會診一般須經經治醫師提出，上級醫師同意后方可實施。（五）組織院內多學科會診時，申請會診科室必須提前一天向醫務科遞交《院內多學科會診申請表》（緊急會診除外）并明確會診主持人（主持人須副高或副高以上醫師）。醫務科根據申請確定會診專家后，通知會診專家會診時間和地點，必要時會診科室向會診專家提供會診病例病情介紹，以便受邀專家了解病情；牽涉到合理用藥時，必須有臨床藥師參加。組織會診科室須提前做好會診準備；受邀會診專家須按時到達會診地點，認真負責地完成會診工作。（六）邀請會診前應將患者各項資料準備齊全，填寫會診申請，并及時將會診申請發送被邀請科室，被邀請科室應安排專人接收，并及時通知會診醫師。（七）常規會診應在24小時內完成；緊急會診應在10分鐘內到達現場；院內多學科會診應在指定時間內到達。點名會診按照邀請科室時間盡早到達。（八）應邀參加會診的醫師應本著對患者負責的嚴肅態度全力配合，認真檢診，積極提供有助于診斷和救治的意見和建議，并在會診單上做詳細記錄。（九）會診時，申請科室要主動介紹病情，原則上要有同級醫師陪同會診。會診醫師應根據常規診察患者，并按照規定書寫會診意見。會診結束后，經治醫師應將會診意見以及執行情況在病程中詳細記錄。（十）會診科室可根據病情，直接申請高級職稱醫師會診或點名會診。邀請科室必須要有同資質醫師提出申請，被邀請會診科室應根據病情或申請會診科室的要求派相應醫師前往會診。（十一）各科室應高度重視院內會診工作，科主任是本科室院內會診的第一負責人，應安排符合規定的人員在規定時間內參加會診，醫院將院內會診制度落實情況納入醫療質量與安全管理并于科室績效、科主任考評掛鉤。1．各科室有互相監督院內會診落實情況的義務，對違反本制度的科室和相關人員需及時報醫務科。2．醫務科負責每季度檢查匯總全院會診落實情況，對科室安排不具備會診資質、不在規定時間內完成會診、參加院內多學科會診遲到者，每次扣科室質量分3分；無故不參加院內多學科會診者，每次扣科室質量分5分。3．對于因會診不及時導致的醫療糾紛，按照《醫療糾紛（事故）防范、預警與處理規定》處理。三、院際會診（一）邀請院外專家會診遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應學科不能解決診治，或者患者及其家屬要求院外會診的，可邀請院外專家會診。由經治科室向患者說明會診費用等情況，患者（或其家屬）同意后填寫《院外專家會診申請書》并簽字，邀請醫師填寫《院外專家會診邀請函》，內容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或專業、職稱、會診的目的、時間和費用、交通方式等，由科主任簽字后，報醫務科審批備案后，由醫務科與有關醫院聯系會診，會診由申請科主任主持，并安排好陪同會診人員，主管醫師報告病史和做好會診記錄工作。必要時，分管院長和醫務科主任參加。（二）受邀外出參加會診1．外院擬邀請我院醫師會診時，應向我院醫務科發出書面會診邀請函（或傳真）。醫務科在接到邀請函（或傳真）后應及時與擬邀請科室科主任聯系，由科主任在不影響本科室正常工作的前提下合理安排，填寫《恒任耳鼻喉醫院醫師外出會診登記表》，到醫務科備案，由醫務科填寫《應邀會診出診單》，會診醫師攜帶至邀請醫院，會診結束后，邀請醫院填寫好《醫師外出會診情況回執單》，由會診醫師帶回醫院到醫務科備案。2．外院直接與我院醫師聯系會診時，被邀請醫師應主動告知聯系人與醫務科聯系，否則應其視為私自外出會診。3．用電話或者電子郵件等方式提出急癥會診邀請的，應當電話告知醫務科或總值班，并在會診結束后2個工作日內補辦書面手續。4．節假日及夜間外出會診的，應報醫院總值班人員同意并登記備案。特殊情況下醫務科可直接安排各科室人員外出執行醫療任務。5．科室主任或主持工作的副主任外出會診時，應經醫務科主任報分管院長批準后方可外出。6．醫師在會診過程中發現邀請醫院的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫院診治。7．會診結束后，醫師應當在返回我院2個工作日內將外出會診的有關情況報告所在科室負責人。8．醫師在外出會診過程中應當嚴格執行有關的衛生管理法律、法規、規章和診療規范、常規，發生醫療事故爭議時，由邀請醫療機構按照《醫療事故處理條例》的規定進行處理，必要時，我院給予協助。9．會診費用：會診中涉及的會診費用按照邀請醫院所在地的規定執行。會診費用由邀請醫院支付給我院財務科，不得支付給會診醫師本人。醫師在外出會診時不得違反規定接受邀請醫療機構報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。如有違犯，一經查實將按照私自外出會診進行處理。工作時間外出會診的，醫院將會診費的70%、15%分別作為會診專項績效分配個人、科室；節假日、休息時間外出會診的，醫院將會診費的90%、5%分別作為會診專項績效分配個人、科室。10．醫師未經許可私自外出會（坐）診者，以曠工論處，沒收所有會診費，將不良行為計入醫師考核檔案，經教育仍不改正者，依法給予行政處分或紀律處分。私自外出會診發生的任何醫療糾紛、差錯、事故以及交通事故、人身傷害等，完全由個人負責。恒任耳鼻喉醫院院內多學科會診申請表患者姓名性別年齡會診地點住院號會診時間患者病情摘要：會診理由及目的：擬請會診科室或專家：科主任簽字：申請醫師：年月日醫務科意見負責人簽字：年月日恒任耳鼻喉醫院院外專家會診申請書患者姓名性別年齡科室床號病案號入院診斷：我自愿申請院外專家來院對我進行會診。1、申請院外專家會診原因：（1）進一步明確診斷；□（2）來院治療、手術。□2、申請專家：醫院，醫師，職稱。3、我愿意承擔外請專家來院會診差旅費、交通費、勞務費及其他相關費用。患者/授權委托人簽字：申請醫師姓名：科室：職稱：日期：年月日時分科室意見：主治醫師：科主任：日期：年月日時分醫務科意見：醫務科主任：日期：年月日時分備注：（本表一式兩份，醫務科一份，病歷存一份。）恒任耳鼻喉醫院院外專家會診邀請函醫院：我院病人：入院初步診斷：，因□診斷□治療□手術需要擬請貴院專業職稱醫師于年月日時來我院會診，敬請協助。此致！恒任耳鼻喉醫院年月日時（我院接洽人員及電話：）備注：附：病歷摘要（病情、診療經過、申請會診理由及目的）病人姓名：性別：年齡：科別：病室：床號：住院號：醫師：聯系電話：（本表一式三份：會診機構一份，本院醫務科一份，病歷存一份。）恒任耳鼻喉醫院應邀會診出診單：貴院邀請我院醫師（職稱：，職業范圍：）于年月日參與你院患者的會診工作，謝邀。醫務科聯系電話：醫務科公章：日期：年月日（此聯邀請會診醫院保存，備查）……………撕…………切……………線………………恒任耳鼻喉醫院醫師外出會診情況回執邀請會診醫院邀請會診科室會診醫師情況姓名所在科室職稱患者情況患者姓名性別年齡住院號診斷會診目的會診情況會診費用會診時間邀請醫院醫療主管部門蓋章會診評價：（是否達到會診目的）注：此回執由邀請醫院填寫，會診結束后由會診醫師在兩個工作日內將此表交回醫務科。4、分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和（或）自理能力，確定并實施不同級別的護理。護理分級分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。一、護理分級方法（一）患者入院后醫師根據其病情嚴重程度確定病情等級。（二）護士根據患者Barthel指數評分，確定自理能力的等級。（三）依據病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級。（四）臨床醫護人員根據患者的病情和自理能力的變化動態調整患者護理分級。二、護理分級依據和護理要點（一）特級護理1．分級依據：符合以下情況之一，可確定為特級護理：（1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監護患者；（2）病情危重，隨時可能發生病情變化，需要進行監護、搶救的患者；（3）各種復雜或大手術后，嚴重創傷或大面積燒傷的患者。2．護理要點：（1）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；（2）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據醫囑，準確測量出入量；（4）根據患者病情和自理能力，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班。（二）一級護理1．分級依據：符合以下情況之一，可確定為一級護理：（1）病情趨向穩定的重癥患者；（2）病情不穩定或隨時可能發生變化的患者；（3）手術后或治療期間需嚴格臥床的患者；（4）自理能力重度依賴的患者。2．護理要點：（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（4）根據患者病情和自理能力，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）提供護理相關的健康指導。（三）二級護理1．分級依據：符合以下情況之一，可確定為二級護理：（1）病情趨于穩定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；（2）病情穩定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；（3）病情穩定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。2．護理要點：（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（4）根據患者病情和自理能力，正確實施護理措施和安全措施；（5）提供護理相關的健康指導。（四）三級護理1．分級依據：符合以下情況之一，可確定為三級護理：病情穩定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。2．護理要點：（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（4）提供護理相關的健康指導。附表1：Barthel指數（BI）評定量表附表2：自理能力等級表1Barthel指數（BI）評定量表序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進食1050—2洗澡50——3修飾50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如廁1050—8床椅轉移1510509平地行走15105010上下樓梯1050—Barthel指數總分：分注：根據患者的實際情況，在每個項目對應的得分上劃“√”表2自理能力等級自理能力等級等級劃分標準需要照護程度重度依賴總分≤40分全部需要他人照護中度依賴總分41～60分大部分需他人照護輕度依賴總分61～99分少部分需他人照護無需依賴總分100分無需他人照護注：依據Barthel指數（BI）評定量表對患者日常生活活動進行評定，根據Barthel指數總分，確定自理能力。5、值班和交接班制度一、各科室每天24小時（包括休息日、節假日）必須設有值班醫師。值班醫師必須本著嚴肅認真的態度和對患者高度負責的精神堅守崗位，履行職責，嚴禁擅離職守，以確保醫療工作連續有效地進行。二、值班醫師必須具備獨立處理醫療突發事件的能力。未取得執業資格的本院醫師、進修醫師、實習醫師不得獨立承擔值班任務。我院在職輪轉醫師必須經所在科室帶教、考核合格，科主任認可同意后方可獨立值班。三、醫師應嚴格按照《醫師排班表》輪流值班。節假日應按要求將《醫師排班表》抄報醫務科。如確有特殊情況需要調班換班者，須經科主任同意后在《醫師排班表》上注明。四、臨床值班醫師接班后，接受各級醫師交辦的醫療工作，負責非辦公時間及節假日全科臨時性醫療處置，急危重癥患者的觀察、治療和搶救，急會診協調處理，急診入院患者的檢診與處理及首次病程記錄書寫等，同時應協助值班護士做好病區管理工作。出現緊急情況時，應及時請上級醫師處理，并通知經治醫師。醫技科室值班醫師（技師）應做好本專業所負責之各項檢查、檢驗工作（如X光、CT、MRI、各種血液檢查等），以保證配合臨床診療搶救需要。五、值班期間嚴格執行三線醫師制，一線醫師必須在病區留宿；二線醫師接到通知后必須及時到崗；三線醫師可在院外聽班。值班醫師遇有疑難問題時，應及時報請上級醫師處理。一線醫師值班期間不得擅自離崗，如因公必須短時間離開病區時，必須向值班護士說明去向并保證聯絡。六、各級值班醫師均必須保證值班時間內通訊工具暢通有效，隨叫隨到。否則延誤搶救診療，將予以嚴肅處理。七、交接班內容應包括：新入院患者、危重患者、當日手術患者、病情發生變化患者、其他需要提醒值班醫師注意觀察的患者。各科室醫師在交班前應將上述患者的情況和觀察注意事項記入醫院統一發放的交接班記錄本中，交接班醫師執行雙簽字，并做好床頭交班工作。值班醫師接班后必須巡視病房，了解患者情況，根據病情變化和處理工作及時作好值班期間的病程記錄，記錄時應注明時間。科主任應定期檢查交接班記錄本并審核簽字。交接班記錄本應由科室長期妥善保存。八、病區每日晨會集體交班一次。值班醫師應詳實匯報急診入院、手術、危重、搶救、特殊檢查和治療等患者的病情變化、處理轉歸等情況。對未回報的輔助檢查結果應交待接班醫師注意查收，以免因未及時發現異常結果延誤患者診治，四級手術患者手術當日和危重患者必須做到床邊交班。科主任應予以點評，布置工作，時間原則上不超過30分鐘。九、臨床值夜班醫師原則上次日晨會交接班后照常參加本組查房、手術等日常工作，結束后方可休息。十、接班醫師要按時達到科室接班，接班醫師未到，值班醫師不得離崗，休息時要在制定的地點休息。6、疑難病例討論制度一、疑難病例討論是指為盡早明確診斷和完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。二、疑難病例包括但不限于出現以下情形的患者：（一）入院3天以上診斷不明或者療效較差未達到預期療效的病例；（二）住院期間相關檢查有重要發現可能導致診療方案的重大改變；（三）病情復雜疑難或者本院本地區首次發現的罕見疾病；（四）需要多學科協作診療的病例；（五）出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害并發癥的病例；（六）住院時間超過30天的病例；（七）非計劃再入院和非計劃再手術的病例；（八）科室內開展的第一例新技術、新項目病例；（九）科室認為必須討論的其他病例。三、討論應由各醫療組提出或者科主任指定，科主任或副主任以上醫師主持，全科人員參加，必要時邀請相關科室專家參加，特殊情況也可邀請醫務科人員、醫院領導參加。參加疑難病例討論成員中至少有2人具備主治及以上專業技術職稱任職資格；當病情需要由多學科協作診療時由醫務科組織全院多專業會診討論。四、討論前由經治醫師將相關醫療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時由經治醫師簡明介紹病史、病情及診療經過；上級醫師進行補充報告，提出本次討論的目的，明確討論要解決的問題。參加討論人員應分別詳細分析病情，就本討論病例關鍵的難點、疑點、診療措施等問題充分發表意見和建議，最后由主持人進行總結，并確定進一步診療方案。病例討論情況由經治醫師負責在病歷文書中（必須有討論主持人簽名）記錄，并在科室《疑難危重病例討論登記本》登記。7、急危重患者搶救制度急危重患者是指包括但不限于出現以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩定并有惡化傾向等。各科室常備必要的搶救器械和藥品，專人保管，班班交接，保持固定位置，并有明顯標記，定期檢查，及時補充。各科室對常見搶救病種要制定搶救程序。為保證搶救工作及時有效，平時應加強搶救技能培訓，參加搶救人員必須熟練掌握搶救知識和急救藥品、器材的使用。

發現患者病情危重，應立即采取急救措施，同時通知其他醫護人員到場協助搶救。建立綠色通道機制，實行“先搶救，后交費”，優先救治，不得因費用、手續等問題影響搶救。醫護人員接到患者家屬呼救或其他醫護人員發出搶救的信息后，要迅速到達現場，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。非我院診療范圍內的急危重患者的轉診，接診醫生應聯系有資質的轉運機構，在運轉前完成患者評估，履行告知義務，根據評估結果決定轉運方式，轉送患者時要有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。在醫生未到達搶救現場之前，護理人員可根據病情采取如開通靜脈通道、給氧、吸痰、徒手心肺復蘇等急救措施。急危重患者的搶救工作，一般由科主任、主任（副主任）醫師負責組織并主持搶救工作。科主任或主任（副主任）醫師不在時，由現場職稱和年資最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或主任（副主任）醫師或本科聽班人員。特殊患者或需跨科協同搶救的患者應及時報請醫務科、護理部和分管院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。七、各科室接到搶救急會診通知，應由主治醫師資格及以上人員或住院總醫師在10分鐘內到達現場參加搶救工作，上述人員如因其他醫療工作需要無法及時會診，應由值班醫師先到達現場參加搶救，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。同時將情況向上級醫師匯報，上級醫師在其他醫療工作結束后應及時到達現場，指導搶救工作。八、參加搶救的醫護人員應嚴格遵守相關法律法規，執行各項醫療規章制度和各種技術操作規程，尊重患者及家屬的知情同意權，嚴防差錯事故和醫療糾紛的發生。九、參加搶救工作的護理人員應嚴格執行主持搶救工作者的醫囑，密切觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。執行口頭醫囑時應復誦一遍，并與醫師核對藥品后執行，醫師應及時補開醫囑。十、搶救過程應由責任醫師及時、詳實、準確記錄，搶救過程中來不及記錄的，應在搶救結束后6小時內補記，記錄時間具體到分鐘，主持搶救人員審核簽字。十一、嚴格執行交接班制度和查對制度，應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。十二、安排有權威的專門人員及時向患者家屬或單位講明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合，簽署病危病重通知書。涉及到醫療糾紛及法律法規的，應及時報醫務科、護理部、門診部等相應部門。十三、需多個專業學科聯合搶救的急危重患者，原則上由醫務科組織相關專業醫師進行搶救工作，并指定主持搶救工作者。十四、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。十五、科主任、護士長應定期對搶救病例組織討論，總結經驗，吸取教訓，不斷提高急危重患者搶救水平。十六、緊急情況下醫師參與或主持急危重患者的搶救，不受其執業范圍限制。十七、病危、重患者要填寫病危/病重通知書，一式兩份，一份放入病歷中，一份交患者家屬。要及時、認真向患者家屬講明病情及預后，填寫病情告知書，以期取得家屬的配合。必要時進行第三方見證。8、術前討論制度一、術前討論是指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論。二、除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。三、擇期手術要求至少在手術前72小時內完成。超過時限者需再次進行討論。四、急癥手術如時間不允許進行術前討論，三級及四級手術由副主任醫師以上（含副主任醫師）確定手術方案，重大手術由科主任確定手術方案。五、術前討論完成后，方可開具手術醫囑，簽置手術知情同意書，術前討論結論要記入病歷。六、術前討論組織規模包括手術組討論、醫師團隊討論、病區內討論和全科討論。七、一、二級手術術前討論由手術組或醫師團隊討論。八、三、四級手術術前討論由科主任或主任（副主任）醫師以上人員主持，手術者、本科室（主診組）醫師參加，特殊情況提交科室討論。重大手術及新開展手術的術前討論由科主任或由科主任指定副主任主持，手術者、本科室（主診組）醫師，必要時請麻醉醫師、護士長、責任護士參加。并根據病情邀請相關專家參加。特殊病例需有醫務科或醫院領導參加討論。患者手術涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。

九、新開展手術、高齡患者手術、高風險手術、毀損性手術、非計劃再次手術、可能存在或已存在醫患爭議或糾紛的手術、患者伴有重要臟器功能衰竭的手術，應當納入全科討論范圍。十、術前討論時，經治醫師應做好各項準備工作，負責在討論中匯報病情，提供有關材料，做好討論記錄。參加人員應對手術指征、手術方案、替代方案、術中可能出現的風險及防范措施、術后觀察和護理要求等提出針對性意見和建議，充分進行討論，最后由主持人總結并確定手術方案。十一、術前討論的內容包括但不限于一下幾項：患者術前病情及承受能力評估（包括但不限于生理、心理和家庭、社會因素）；臨床診斷和診斷依據；手術指征與禁忌癥、擬行術式及替代方案；手術風險評估；術中、術后注意事項，可能出現的風險及應對措施；術前準備情況；是否需要分次完成手術；圍手術期護理具體要求；麻醉方式與麻醉風險等。十二、術前討論的結論包括：臨床診斷、手術指征、擬行術式、麻醉方式、術中術后可能出現的風險及應對措施；特殊的術前準備內容；術中、術后應當充分注意的事項等。9、死亡病例討論制度一、凡死亡病例均應在科內進行討論，要求在患者死亡后一周內完成；特殊病例即時完成，同時動員家屬做尸體解剖，尸檢病例在尸檢報告出具后一周內必須再次討論。二、討論應由科主任主持，科室全體醫師及護士長和責任護士參加，必要時請相關科室、醫務科人員及分管院長參加。三、討論中應有經治醫師報告病情、病史、治療與搶救經過及死亡原因（急診死亡病例由當時負責搶救的值班醫師介紹，參加搶救的其他醫師予以補充），上級醫師酌情補充并做詳盡的分析論證。參加人員應本著科學嚴謹的態度，對診療意見、死亡原因、死亡診斷、病理報告、搶救措施進行詳盡分析，主持人對討論意見并借鑒國內外對本病的先進經驗進行總結。死亡病例討論結果需記入病歷記錄（必須有主持人簽名），并在《死亡病例討論登記本》中如實登記。四、醫院對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續改進意見。10、查對制度一、醫囑查對（一）醫師開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（二）執行醫囑時，值班護士必須認真閱讀醫囑內容，對有疑問的醫囑須與醫師確認，無誤后打印各種執行單。（三）處理醫囑，應做到班班查對。（四）處理醫囑者及查對者，均應簽全名。臨時醫囑執行者，要記錄執行時間。（五）所有醫囑須經核對無誤后方可執行，特殊醫囑須有第二人核對后方可執行。（六）搶救患者時，醫師下達的口頭醫囑，執行者需完整復述一遍，經醫師復核無誤后方可執行，并保留用過的空安瓿，經兩人核對后方可棄去。搶救結束后及時補全醫囑，執行者簽全名，執行時間為搶救當時時間。二、服藥、注射、處置查對1．服藥、注射、處置必須嚴格執行“三查九對”制度，操作前核對時讓患者或其家屬陳述患者姓名，或使用PDA電子掃描。至少同時使用兩種患者身份識別方法（如床號、姓名、住院號、出生年月等），以確認患者身份，禁止僅以房間號或床號作為識別的唯一依據。對新生兒及因意識不清、語言交流障礙等無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，有陪同人員時由陪同人員陳述患者姓名。三查：操作前查、操作中查、操作后查。九對：對床號、姓名、藥名、劑量、用藥時間、用法、濃度、有效期、過敏史。2．清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。靜脈給藥要注意有無變質、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。水劑、片劑注意有無變質。3．擺藥后需經第二人核對無誤后方可執行。4．易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史，檢查皮試結果，皮試陰性方可應用，若皮試陽性，禁止應用，并在病歷夾、腕帶、床頭牌予以標識。使用毒麻、精神類及高危藥品需經過雙人核對，用后保留空瓶。5．發藥、注射時，患者如提出疑問，應及時查對，無誤時方可執行。6．觀察用藥后反應，對因各種原因患者未能及時用藥者應及時報告醫生，根據醫囑做好處理，并做好記錄。三、輸血查對1．輸血前須兩人核對，確保醫囑單、輸血記錄單、血型單、血袋標簽上的信息完全一致。嚴格執行“三查八對”：三查：查血液有效期、血液質量（血液有無凝血塊和溶血、血袋有無破損）、輸血裝置是否完好。八對：對床號、姓名、住院號、血袋號、血劑量、血液種類、血型及交叉配血的各項內容。2．兩人核對無誤后于輸血記錄單上簽字。3．床邊再次由兩名護士進行“三查八對”，核對患者床頭牌及腕帶，讓患者或其家屬陳述患者姓名及血型，確認無誤后方可輸入。四、飲食查對1．每日處理醫囑后，按護理單查對床頭飲食卡、一覽牌飲食標記。2．發放特殊飲食時，應準確核對患者身份，讓患者或其家屬陳述患者姓名，以確認為正確的患者發放特殊飲食。3．患者進食時，查對飲食種類與患者的醫囑及病情是否相符。五、手術查對（含介入或有創操作）1．進行術前準備及手術室接患者手術時，應查對科別、床號、姓名、性別、住院號、診斷、擬施手術名稱、手術部位（左、右）、所帶的術前、術中用藥以及病歷與資料等。2．所有手術患者應使用“腕帶”作為核對信息依據，讓患者或其家屬陳述患者姓名，以確認患者身份。3．查對手術名稱及配血報告、藥物過敏試驗結果等。4．查對無菌包外、包內無菌指示卡是否符合要求，手術器械是否齊全。5．三方安全核查：麻醉實施前、手術開始前及患者離開手術室前，實行“暫停核對”，由手術醫師、麻醉師、護士三方核對患者姓名、診斷、手術部位、手術方式等。6．器械物品核對：手術開始前、體腔和深部組織手術關閉前后、手術結束后，均須核對紗布墊、紗布、縫針、器械數目與術前數目相符。7．對使用各種手術體內植入物之前，必須詳細核對各種標示內容及有效期。8．手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后交由巡回護士，再次核對患者姓名、住院號、診斷、手術名稱、切除組織，填寫病理標本袋標簽待檢。六、藥房查對1．調劑處方時，“四查十對”，查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。2．發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。七、檢驗科查對1．采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。2．收集標本時，查對姓名、性別、科別、項目、標本數量和質量。3．檢驗時，查對試劑耗材是否在有效期內、項目，采集時間、化驗單與標本是否相符，以及標本的質量。4．檢驗后，查對目的、結果、報告時限、報告簽字。5．發報告時，查對姓名、性別、科別、病房。八、醫學影像科查對1．檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。2．使用造影劑時應查對患者是否對造影劑過敏。3．發報告時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位。九、供應室查對1．準備器械包時，要查對名稱、數量、質量及清潔度。2．器械、敷料消毒滅菌完畢，要查驗化學指示卡是否達標，包外標簽內容是否齊全完整，并分類放置。3．發放各類無菌用品時，要查對名稱、數量、消毒日期、包裝完好性。4．收回器械及代消包時，查對名稱、數量、質量及清潔處理情況。十、特殊檢查室（特檢科、心電、腦電、超聲、造影室等）1．檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2．診斷時，查對姓名、臨床診斷、檢查結果。3．發報告時，查對科別、床號、姓名、性別。十一、對無法有效溝通的患者，應當使用“腕帶”作為識別標志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者；“腕帶”填入的識別信息必須經兩人核對后方可使用，若損壞需要更新時，同樣需要兩人核對。11、手術安全核查制度一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份、手術部位、手術方式等內容進行核查的工作。二、本制度適用于各級各類手術，局麻手術、其他有創操作可參照執行。三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識，以便核查。四、手術安全核查由三方主持，三方共同執行，逐項填寫《手術安全核查表》，并互相監督。五、實施手術安全核查的內容及流程。（一）麻醉實施前：由麻醉醫師主持，三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（二）手術開始前：由手術醫師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。（三）患者離開手術室前：由手術室護士主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名并注明時間。六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。應加強對本科室手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。附件：手術安全核查流程手術安全核查流程12、手術分級管理制度第一章總則第一條為加強手術技術臨床應用管理，保障醫療安全，提高醫療質量，加強各手術科室和醫師的手術管理，制定本管理制度。第二條本制度根據《醫療技術臨床應用管理辦法》、《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》結合我院實際而制定。第三條本制度適用于全院手術科室。第二章手術分級第四條手術及有創操作指各種開放性手術、內鏡診療及介入診療參照執行（以下統稱手術）。依據其技術難度、復雜程度和風險水平，將手術分為四級：（一）一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的手術；（二）二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；（三）三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；（四）四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的手術。第三章手術醫師分級第五條所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其衛生技術資格、受聘技術職務、從事相應技術崗位工作的年限和臨床工作經驗，規定手術醫師的分級。（一）住院醫師1、低年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以內，或碩士、博士生畢業，從事住院醫師2年以內者。2、高年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以上，或碩士、博士生畢業，從事住院醫師2年以上者。（二）主治醫師1、低年資主治醫師：從事主治醫師崗位3年以內者。2、高年資主治醫師：從事主治醫師崗位3年以上者。（三）副主任醫師1、低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位3年以內者。2、高年資副主任醫師：從事副主任醫師3年以上者。（四）主任醫師：從事主任醫師崗位工作者。第四章各級醫師手術權限第六條所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。手術醫師分級及手術資格準入按以下規定執行。（一）低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可完成一級手術。（二）高年資住院醫師：在主持一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下，可逐步開展二級手術。（三）低年資主治醫師：可主持二級手術。（四）高年資主治醫師：在主持二級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。(五)低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。（六）高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據醫院實際情況可主持一般新技術、新項目手術及科研項目手術。（七）主任醫師：可主持四級手術以及新技術、新項目手術或經醫務科批準的高風險科研項目手術。（八）對技術資格準入手術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者，經醫療技術管理委員會授權后方能開展相應手術。第五章手術醫師資格及授權管理第七條根據手術醫師從事專業、手術資格、職稱晉升及實際操作技能等，科室應定期調整其可主持開展的手術項目，實行動態管理，并報醫院醫療技術管理委員會批準，醫務科備案。（一）資格準入：各級醫師在規定的具有申報資格的相應手術分級中同時具備下列條件者可獲得相應手術資格準入：做為一助完成例數＞15例；在上級醫師指導下作為術者完成例數＞5例者；該手術操作及治療過程中無嚴重并發癥及醫療糾紛。（二）授權程序：1、手術醫師提出申請。各級醫師根據個人工作能力提出申請，填寫《手術醫師授權審批表》，交科室質量與安全管理小組。2、科室質量與安全管理小組意見。科室質量與安全管理小組根據授權審批表的內容進行考核，結合申請者基本情況、實際技術操作水平、圍手術期管理、醫德醫風、患者投訴和糾紛發生情況，考核通過后初步認定其手術級別，由科室質量與安全管理小組組長簽字確認。3、醫務科復核。結合科室意見，醫師執業記錄和個人表現，提出考核審定意見，報醫療技術管理委員會審批。4、醫療技術管理委員會審批。根據醫務科考核審定意見，對手術醫師進行分級授權，醫務科負責行文公布并納入醫師個人技術檔案。(三)授權降級或資格取消：醫師授權后出現下列情形時，醫院及科室手術質量管理小組有權降低其手術權限，嚴重者可以取消其手術資格。1、對不能勝任其手術級別的以及連續3次發生“非計劃再次手術”的對其進行降級處理3-6個月。2、違反手術操作規范，或同一項手術操作一季度內連續發生兩起及以上嚴重并發癥或醫療糾紛者以及無上級醫師指導下擅自越權超范圍手術的取消該項手術資格3-6個月。（四）再授權1、醫療技術管理委員會每1-2年根據手術醫師業務工作能力、職稱晉升及非計劃再于術指標等情況，對各級醫師執業能力進行評價與再授權。再授權人員需作為術者完成例數≥5例，且該類手術操作及治療過程中無嚴重并發癥及醫療糾紛。2、對降級和取消資格者,3-6個月后，當其在上級醫師指導下作為術者完成例數≥5例。該類手術操作及治療過程中無嚴重并發癥及醫療糾紛，符合資格準入條件，由醫院醫療技術管理委員會再授權并備案。第六章手術審批權限第八條手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限，是控制手術質量和安全的關鍵。（一）常規手術1、一級手術：由主治醫師審批，并簽發手術通知單。2、二級手術：科主任(副主任)審批，高年資主治醫師及以上人員簽發手術通知單。3、三級手術：由科主任審批，由副主任醫師及以上人員簽發手術通知單。4、四級手術：由科主任審批，高年資副主任醫師以上人員簽發手術通知單。（二）特殊手術1、急診手術預期手術的級別在值班醫師手術權限內時，可實行手術。若屬重大手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報告科主任。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫師暫時不能到場主持手術期間，值班醫師在不違背上級醫師口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。2、重大手術根據我院《重大手術報告審批制度》的規定，在獲得批準后方可實施。3、新開展手術新開展手術，根據我院《醫療技術臨床應用管理制度》和《新技術和新項目準入制度》的規定，在獲得準入資格后方可實施。4、外出會診手術本院執業醫師受邀到外單位或外地手術，必須按《執業醫師法》、《會診制度》的要求辦理相關審批手續。外出手術醫師所主持的手術不得超出其在本制度中規定的相應手術級別。外籍醫師的執業手術按照國家有關規定審批。第七章手術權限管理第九條各專業手術醫師必須嚴格按照各級醫師手術權限進行手術，并按照我院《醫療技術臨床應用管理制度》的有關規定進行動態管理。（一）手術按照已確定的手術人員分工進行，不得越級手術。手術中根據病情需要擴大手術范圍，或改變預定術式，需請示上級醫師，按照醫師分級手術范圍規定進行手術。實施越級手術時，需經科主任批準并必須有上級醫師在場指導。（二）除正在進行的手術需請示上級醫師指導情況之外，上級醫師不得在未進行患者查房或會診、未參加術前討論的情況下直接參加手術。（三）手術審批者應按手術分級標準審批，特殊情況經科主任批準，可將手術分級標準的檔次提高或降低。審批者對手術安全負責。（四）進修、實習醫師無手術審批權。（五）未經批準而越級或未按上述規定履行手術審批程序而自行手術者，由手術者個人承擔一切責任。（六）急診手術時值班醫師資質不夠，若病情緊急，可以超越被審定的手術范圍，但應在手術的同時盡可能與上級醫師聯系，上級醫師應在接到報告后盡快參加手術。第十條對違反本管理制度，未經審批而超權限手術的科室和責任人，一經查實，將追究科室負責人和責任人的責任；對由此而造成醫療事故的，將嚴格按照有關規定追究相應人員責任。第十一條手術目錄參照山東省衛生健康委員會《關于進一步規范我省疾病、手術分類代碼庫的通知》。13、新技術和新項目準入制度為進一步加強我院新技術臨床應用分級管理，規范實施醫療技術準入制度，根據國家衛健委《醫療技術臨床應用管理辦法》、《國家衛生計生委關于取消第三類醫療技術臨床應用準入審批有關工作的通知》及省衛計委《關于做好醫療技術臨床應用管理有關工作的通知》等文件要求，制定本制度。新技術和新項目是指近年來在國內外醫學領域具有發展趨勢(即通過新手段取得的成果)，在我院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫療新手段，包括新診療技術方法的引進、新的疾病或病型的發現與診治、新儀器設備的臨床應用、創新技術的臨床應用等。一、新技術和新項目準入管理。（一）醫療新技術和新項目準入管理按照國家衛健委《醫療技術臨床應用管理辦法》的要求實施。第一類醫療技術是指安全性、有效性確切，醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。第二類醫療技術是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛生計生行政部門應當加以控制管理的醫療技術。市衛生健康委對第二類醫療技術采取備案管理。對于開展《限制臨床應用的醫療技術（2015）版》在列的醫療技術，且經過原衛生部第三類醫療技術臨床應用審批通過的，需由市衛計委在《醫療機構執業許可證》副本備注欄注明并向省級衛生計生行政部門備案后開展；擬開展《限制臨床應用的醫療技術（2015）版》在列醫療技術臨床應用的，應按照國家衛計委此前下發的相關醫療技術臨床應用管理規范，經自我對照評估符合規定條件的按上述程序進行備案。（二）新技術和新項目準入必備條件1．擬開展新技術和新項目應符合相應國家的相關法律法規和各項規章制度；2．有衛生計生行政部門批準的相應診療科目和登記備案；3．擬開展新技術和新項目的主要人員為具有執業資格并在本院注冊、能夠勝任該項醫療技術臨床應用的專業技術人員；4．有與開展該項新技術和新項目相適應的設備、設施、藥品和其他輔助條件，并具有相應的資質證明與行政許可；5．新技術和新項目承擔科室及主要人員近3年相關業務無不良記錄；6．有擬開展新技術和新項目相關的管理制度和質量保障措施；7．符合衛生計生行政部門規定的其他條件。三、新技術、新項目準入申報程序：（一）開展新技術、新項目的臨床、醫技科室，項目負責人應具有中級及其以上專業技術職務的本院人員，由所在科室組織有相關臨床醫技科室專家參加的項目可行性研究論證，在確認其科學性、安全性、有效性、創新性及具備相應的技術條件、人員和設施的基礎上，經科室集中討論和科主任同意后，認真填寫“新技術/新項目可行性論證表”、“新技術/新項目開展申報表”及“醫學倫理審查申請表”，認真填寫《恒任耳鼻喉醫院新技術、新項目開展申報表》（以下簡稱申報表），經科室質量與安全管理小組討論審核，組長簽字同意后報醫務科。（二）在《申報表》中應就以下內容進行詳細的闡述：1、開展新技術、新項目的目的和意義。2、擬開展的新技術、新項目目前在國內外或其它省、市醫院臨床應用基本情況。3、詳細介紹新技術、新項目的實施方案。

4、新技術、新項目的風險評估。5、擬開展新技術、新項目的現有條件。（三）擬開展的新技術、新項目所需的醫療儀器、藥品等須提供《生產許可證》、《經營許可證》、《產品合格證》等各種相應的批準文件復印件。四、新技術、新項目準入審批流程：（一）醫務科對科室遞交的《申報表》進行審核，審查內容包括：1、申報新技術、新項目是否符合國家相關法律法規和規章制度、會診操作常規，有衛生計生行政部門批準的相應診療科目和登記備案。2、申報的新技術、新項目是否具有科學性、先進性、安全性、可行性和效益性。3、參加的人員資質和水平是否能夠滿足開展需要，主要人員近3年內相關業務無不良記錄。4、申報的新技術、新項目所使用的醫療儀器和藥品資質證件是否齊全。（二）醫務科審核合格項目，委托醫學倫理委員會進行論證，聽取該項目負責人《新技術、新項目可行性論證報告》和科室答辯后，將專家討論意見記錄在《審批表》，并上報醫療技術管理委員會研究決定。（三）醫療技術管理委員會研究決定后，醫務科負責對二類、限制臨床應用新技術項目按程序向衛生計生行政部門備案。備案后新技術新項目通知科室可以按計劃具體實施。（四）對于各科室所提出的新技術、新項目的準入申請，無論批準與否，醫務科均于書面答復說明理由。五、新技術、新項目臨床應用質量控制流程：（一）批準后醫療新技術項目，實施科主任負責制，嚴格把關開展情況，在臨床應用過程中出現下列情況之一的，主管醫師應當立即停止該項目的臨床應用，并啟動應急預案，科主任立即向醫務科報告。1、開展該技術的主要專業技術人員發生變動或者主要設備、設施及其它關鍵輔助支持條件發生變化，不能正常臨床應用的。2、發生與該項技術直接相關的嚴重不良后果的。3、發現該項技術存在醫療質量和安全隱患的。4、發現該項技術存在倫理道德缺陷的。（二）各科室在開展新技術、新項目過程中所遇到的問題，均應向醫務科匯報，滿一年后科室將開展新技術、新項目的情況做出書面匯總，填寫《恒任耳鼻喉醫院新技術、新項目年度工作報告》，包括：開展例數、經濟效益、社會效益、人員資質、設備與藥品、技術損害、告知義務履行情況，是否存在違規行為及采取的措施、目前存在問題等，醫務科針對匯總情況進行有重點的抽查核實，經醫療技術管理委員會審核后可變為常規項目。（三）醫務科對全院開展的醫療新技術、新項目進行全程管理和評價，制定醫院新技術項目管理檔案，對全院開展項目每季度進行督查，及時發現醫療技術風險，并督促相關科室及時采取相應措施，將醫療技術風險降到最定程度，會同財務科對其療效、社會效益及經濟效益進行評估；新項目、新技術申報通過后無故逾期1季度未能開展的，經醫院醫療技術管理委員會批準后取消該技術和項目。（四）各科室嚴禁未經審批自行開展新技術、新項目，否則，將視作違規操作，由此引起的醫療或醫學倫理上的缺陷、糾紛、事故將由當事人及其科室承擔全部責任。14、危急值報告制度為加強臨床危急值管理，確保醫療質量和患者安全，減少醫療隱患和糾紛發生，特制定本制度。一、危急值的定義危急值（CriticalValues）是指提示患者可能處于生命危急狀態的檢查、檢驗結果。臨床醫護人員根據情況需要給予積極干預措施或治療。二、建立報告制度的目的（一）危急值信息，可供臨床醫生對生命處于危險邊緣狀態的患者采取及時、有效的治療，避免病人發生意外，出現嚴重后果。（二）危急值報告制度的制定與實施，能有效增強醫技工作人員的主動性和責任心，提高醫技人員的理論水平，增強醫技人員主動參與臨床診斷的服務意識，促進臨床、醫技科室之間的有效溝通與合作。（三）醫技科室及時準確的檢查、檢驗報告可為臨床醫生診斷和治療提供可靠依據，更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務。三、操作流程（一）報告程序1、門急診病人危急值報告程序醫技科室工作人員發現門、急診患者檢查（驗）出現危急值，應按照本部門操作規范、流程及相關質量控制標準，對檢查、檢驗的各個環節進行核查，如無異常，則以最快的通信方式，如電話，立即通知門、急診護士（分診員）并做好記錄。電話通知時要求接聽人復述結果，以免發生差錯。門、急診護士（分診員）接到危急值報告后，按《危急值處理登記本》要求，詳細填寫患者有關情況，并立即通知開具化驗、檢查的醫生；若不能及時聯系到門、急診護士（分診員），可直接通知開具化驗、檢查的醫生；由門、急診護士（分診員）及時通知病人或家屬取報告及時就診，一時無法通知病人時，應及時向門診部、醫務科報告，必要時門診部應幫助尋找該病人，并負責跟蹤落實，做好相應記錄；若開具檢查的醫師不在崗，接診危急值的人員要通知同專業的值班醫師；接診醫師必須將相應情況及處理措施記錄在門診病歷及危急值登記本中。2、住院病人危急值報告程序醫技科室工作人員發現住院病人出現危急值時，首先核查各個環節，如無異常則以最快的通訊方式通知所在病區，病區接報人員要立即報告經治醫師或值班醫師，并在《危急值及處理措施登記本》記錄報告信息和報告時間。（二）登記程序危急值報告遵循首查負責制，即誰通知、報告，誰記錄。醫技科室與門急診、病區均建立《危急值及處理措施登記本》，對危急值處理過程和相關信息做詳細登記，包括患者姓名、科室、住院號（或門診號）、收樣時間、檢查結果、檢驗結果、報告人姓名、報告時間、接收報告科室、接收人姓名、接聽報告時間等信息。為保證報告和接收雙方信息的準確性和及時性，醫技科室電話報告后，接收人應復述報告內容并做好登記，登記時間具體到分。（三）處理程序1、醫技科室檢查結果出現危急值結果時，檢查（驗）者要核對標本和申請單是否吻合，檢驗儀器和檢驗過程是否正常，在確認檢驗過程各環節無異常的情況下，可先將危急值結果發出。臨床醫師在接到危急值后，若認為該結果與患者病情不符，應立即復查。復查結果如與初查結果差異較大，應由臨床科室和醫技科室共同查找原因，必要時重新取樣檢查；如復查結果與初查結果一致，則復查的危急值由雙方重新記錄在各自登記本上。2、臨床科室接聽人接到危急值報告后，應核實危急值報告結果，核對患者基本信息，予以確認，并及時將危急值患者的姓名、住院號（或門診號）、危急值項目及結果、接聽人及時間（具體到分鐘）等信息記錄在《危急值及處理措施登記本》上。接聽人核對后，應立即報告經治醫師或值班醫師。接報醫師應立即診察患者，遵循急危重患者搶救流程，迅速采取相應的臨床措施，及時書寫病程記錄，密切觀察病情變化，做好交接班。對于經過經治醫師、值班醫師診察評估患者后不需要立即處置的危急值，應在當日病程中記錄該信息，允許當日多個未處置的危急值信息合并記錄。經治醫師、值班醫師評估患者后立即處置的危急值，應當在處置后6個小時內在病程中做好記錄。若單項危急值與藥物輸入有直接關系，且該藥物目前仍在輸注中，可通知護士立即停止輸注該藥物。3、對于開展床邊檢驗項目的臨床科室發現的危急值，可不必在記錄本上登記，但應當在當日病程中做好記錄。4、患者處理后應適時復查危急值；若是臨床科室發現危急值與患者病情不相符時，接報醫師應與醫技科室檢查、檢驗報告人共同查找原因，必要時可以重新進行檢查、檢驗。四、報告科室、報告核對和項目更新（一）危急值設置科室包括但不限于：檢驗科、臨床實驗室、影像科、特檢科、心電圖室等從事檢查、檢驗的醫技科室及開展床邊檢驗項目的臨床科室。（二）出現危急值時，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。（三）危急值項目更新：1、臨床科室如對危急值標準有修改要求，或申請新增危急值項目，須寫出書面報告，科主任簽字后交相應醫技科室修訂，并報醫務科備案。2、相應醫技科室應按臨床要求對危急值修改，并將臨床遞交的申請存檔保留。3、如遇科室間標準、要求不統一，提請醫務科召集臨床、醫技科室聯席會協商解決。五、質控與考核（一）臨床、醫技科室人員要認真學習危急值報告制度，掌握危急值報告項目、范圍和報告程序，并指定專人負責本科室危急值報告制度實施情況的督察，確保制度落實到位。（二）危急值報告制度的執行情況，將納入科室質量考核內容。醫務科等部門，定期檢查臨床、醫技科室危急值報告制度執行情況，提出危急值報告制度持續改進的具體措施。附件2：危急值項目及范圍一、檢驗危急值項目及范圍1、臨床生化：血鉀(K)<2.5mmo1/L或>6.5mmo1/L。血鈉(Na)<ll0mmo1/L或>160mmol/L;。血氯Cl)<80mmo1/L或>120mmo1/L。血清鈣(Ca)<1、5mmo1/L或>3.5mmo1/L。血糖(GLU)<2、2mmol/L或>30.0mmo1/L。血尿素氮（BUN）>40mmo1/L。血肌酐(CREA)>707umol/L。2、臨床檢驗：血小板(PLT)<50×109/L或>800×109／L。白細胞(WBC)<1.5×109/L或>30×109/L。血紅蛋白(HGB)<40g/L或>250g/L。血漿凝血酶原時間(PT)<8秒或>35秒活化部分凝血活酶時間(APTT)≥80秒（未使用抗凝藥）。血漿纖維蛋白原(FIB)<0.5g/L。3、臨床微生物：玻璃體液培養真菌陽性二、心電圖危急值項目及范圍1.急性心肌梗死2.致命性心律失常（1）心室撲動、顫動（2）室性心動過速（3）多源性、RonT型室性早搏（4）預激綜合征伴快速心室率心房顫動（5）心室率大于180次/分的心動過速（6）二度Ⅱ型及二度Ⅱ型以上房室傳導阻滯（7）心室率小于40次/分的心動過緩（8）大于2秒的心室停搏三、醫學影像檢查危急值項目及范圍：1.中樞神經系統：（1）嚴重的顱內血腫、挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性期；（2）硬膜下/外血腫急性期；（3）腦疝、中線結構移位超過1cm、急性重度腦積水；（4）顱腦CT掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；（5）腦出血或腦梗塞復查CT，出血或梗塞程度加重，與近期片對比超過15％以上。（6）耳源性腦膿腫2.脊柱、脊髓疾病：X線檢查診斷為脊柱外傷長軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊、脊髓重度損傷。3.呼吸系統：（1）氣管、支氣管異物；（2）肺壓縮90%以上的液氣胸，尤其是張力性氣胸；（3）肺栓塞、肺梗死。4.循環系統：（1）心包填塞、縱隔擺動；（2）急性主動脈夾層動脈瘤。5.消化系統：（1）急性出血壞死性胰腺炎；（2）肝脾胰腎等腹腔臟器出血。6.頜面五官急癥（1）眼眶或眼球內異物（2）嚴重的眼球破裂，多處眶壁骨折（3）頜面部顱底復雜骨折7.超聲發現（1）急診外傷見腹腔積液疑似肝臟脾臟等內臟器官破裂出血的危重患者（2）急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者（3）考慮急性壞死性胰腺炎（4）心臟普大并合并急性心衰（5）大面積心肌壞死15、病歷管理制度根據《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》、《病歷書寫基本規范》《山東省病歷書寫基本規范（2010年版）》等法律法規，結合我院實際情況制定我院病歷管理制度:（一）監控組織1.設立病案質量管理委員會，分管院長任主任，并下設辦公室在醫務科。主要職責:（1）負責確立病歷質量管理目標。（2）對全院病歷質量進行全程監控。（3）對重大病歷質量問題進行研究處理。（4）對病歷質量進行督促檢查并提出改進意見。2.各科室、病區成立病歷質控小組，科主任任組長，科室副主任、質控醫師病區護士長、質控護士為成員，全面負責本科室、病區病歷質量，科室、病區病歷質控小組名單報醫務科、護理部備案。主要職責:（1）確立本科室病歷質量管理目標。（2）對本科室病歷質量進行全程監控。（3）對本科室病歷質量進行監督檢查并提出改進意見（二）病歷書寫規范1.嚴格執行山東省衛計委《山東省病歷書寫基本規范》（2010版）的有關要求2.病歷中紙張要統一，各科室自行設計的表格、檢查報告單等一律為A4紙張，上方統一表頭設計，宋體打印，并提交病案質量管理委員會討論，通過后使用，病歷書寫規范中有明確規定的表格，打印時應按要求設計打印，不得自行更改格式。3.打印病歷應符合衛計委《病歷書寫規范》（2010版）的相關要求。4.醫師在規定時限內完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供的現病史的真實性簽字認可。5.電子病歷應符合國家衛計委《電子病歷應用管理