口腔患者退費協議書?甲方（患者）：姓名：__________________性別：__________________身份證號：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________乙方（口腔醫療機構）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯系電話：__________________鑒于甲方在乙方處接受了口腔相關的醫療服務，現因[具體退費原因]，經雙方友好協商，就退費事宜達成如下協議：一、醫療服務內容及費用明細1.服務項目甲方在乙方處接受的口腔醫療服務包括但不限于[詳細列舉各項服務項目，如口腔檢查、洗牙、補牙、拔牙、根管治療、牙齒矯正、種植牙等]。對于每項服務項目，乙方應提供詳細的操作記錄和診斷報告，作為本協議的附件。2.費用明細各項服務項目對應的費用分別為：[服務項目1]：人民幣[X]元；[服務項目2]：人民幣[X]元；......上述各項費用總計為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[X]元）。甲方已支付的費用為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[X]元）。二、退費原因及退費金額1.退費原因：[詳細說明退費的具體原因，例如醫療服務未達到預期效果、治療過程中出現意外情況、乙方未按照約定提供服務等]。2.退費金額：根據雙方協商及實際情況，乙方同意退還甲方的費用為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[X]元）。此退費金額是綜合考慮甲方已接受服務的程度、乙方的成本支出以及退費原因等因素后確定的。三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定退還相應費用。有權對乙方提供的服務質量、收費標準等提出合理質疑，并要求乙方作出解釋。2.義務向乙方如實陳述自身口腔狀況及病史，配合乙方進行必要的檢查和診斷。按照乙方要求支付已接受服務對應的合理費用（除本協議約定退還的部分）。在本協議履行過程中，如有任何聯系方式變更，應及時通知乙方。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方配合提供必要的資料，以便核實退費相關情況。對于甲方提出的退費要求，有權根據本協議及相關法律法規進行審核和判斷。2.義務按照本協議約定的時間和方式向甲方退還相應費用。向甲方提供詳細的退費清單，注明退費項目、金額及計算依據。對甲方在接受服務過程中提出的問題和合理訴求，應及時給予回應和處理。妥善保管與甲方醫療服務相關的所有記錄和資料，以備后續查詢和核對。四、退費方式及時間1.退費方式：乙方將通過以下方式向甲方退還費用：銀行轉賬：乙方應在本協議生效后的[X]個工作日內，將退費金額轉賬至甲方指定的銀行賬戶。甲方應提供準確的銀行賬戶信息，包括開戶銀行名稱、賬號、戶名等。支票支付：若甲方同意，乙方也可開具支票支付退費款項。支票的支付期限按照相關法律法規及支票本身的規定執行。甲方應在支票有效期內及時到銀行辦理兌付手續。2.退費時間：如無特殊情況，乙方應嚴格按照上述約定的時間完成退費操作。若因不可抗力或其他不可預見、不可避免的原因導致退費延遲，乙方應及時通知甲方，并在不可抗力等因素消除后的合理時間內完成退費。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未如實陳述自身口腔狀況及病史，導致乙方在提供服務過程中出現誤診、誤治等情況，乙方不承擔由此產生的退費責任，且甲方應承擔因此給乙方造成的全部損失。若甲方違反本協議約定，無故要求乙方退還已接受服務對應的全部費用，乙方有權拒絕甲方的不合理要求，并要求甲方按照已接受服務費用的[X%]向乙方支付違約金。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定的時間和方式向甲方退還費用，每逾期一日，應按照未退還金額的[X‰]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權解除本協議，并要求乙方立即退還全部退費金額及按照上述標準支付的違約金。若乙方拒絕按照本協議約定向甲方退還費用或故意拖延退費，甲方有權通過法律途徑維護自身權益，乙方應承擔甲方因此產生的全部合理費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。六、保密條款1.雙方應對在本協議簽訂及履行過程中知悉的對方商業秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起[X]年。七、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力，如補充協議與本協議有沖突之處，以補充協議為準。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年__