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文檔簡介
醫療項目救助協議書?甲方(救助方):姓名:__________________性別:__________________身份證號碼:__________________地址:__________________聯系電話:__________________乙方(受助方):姓名:__________________性別:__________________身份證號碼:__________________地址:__________________聯系電話:__________________鑒于乙方患有[具體疾病名稱],需要進行相應的醫療救治,但因經濟困難無力承擔全部醫療費用,甲方基于人道主義精神,愿意對乙方的醫療項目給予救助。雙方經友好協商,依據《中華人民共和國民法典》等相關法律法規,就醫療項目救助事宜達成如下協議:一、救助項目及服務具體描述1.救助項目甲方本次救助乙方的醫療項目為[具體醫療項目名稱],包括但不限于疾病診斷、治療方案制定、手術費用、藥品費用、住院費用、護理費用等與該疾病治療直接相關的必要費用支出。2.服務內容甲方將協助乙方聯系具備相應資質和良好醫療條件的醫院,并推薦專業的醫療團隊為乙方進行診治。甲方負責審核乙方的醫療費用明細,確保救助資金合理、合規地用于約定的醫療項目。在乙方治療過程中,甲方將根據實際情況,適時安排工作人員前往醫院探望乙方,了解治療進展和需求,提供必要的關懷和支持。二、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權了解乙方的病情及治療情況,要求乙方提供與醫療救助相關的真實、準確的信息和資料。對乙方的醫療費用使用情況進行監督檢查,如發現乙方存在虛報、冒領或不合理使用救助資金的行為,有權暫停或終止救助,并要求乙方返還已支付的救助款項。2.義務按照本協議約定,及時、足額地向乙方提供醫療救助資金。救助資金的支付方式為[具體支付方式,如銀行轉賬等],支付時間為[明確每次支付的時間節點或條件]。積極協助乙方解決醫療過程中遇到的困難和問題,為乙方提供必要的醫療資源和信息支持。對乙方的個人信息和隱私予以保密,不得向任何第三方泄露乙方的相關信息,但法律法規另有規定或乙方書面同意的除外。(二)乙方權利與義務1.權利有權按照本協議約定獲得甲方提供的醫療救助資金,用于支付約定的醫療項目費用。在醫療過程中,有權自主選擇符合醫療規范和自身意愿的治療方案,但需提前告知甲方并獲得甲方認可。2.義務如實向甲方告知自己的病情、經濟狀況及其他與醫療救助相關的信息,保證所提供信息的真實性和完整性。按照醫生的建議和醫院的要求,積極配合治療,遵守醫院的各項規章制度。妥善保管醫療費用票據及相關憑證,在治療結束后及時提交給甲方進行審核結算。未經甲方書面同意,不得擅自更改治療項目、增加不必要的費用支出。若乙方的病情發生重大變化或治療方案需要調整,應及時通知甲方,并說明情況。三、救助資金的使用與管理1.救助資金專款專用乙方應將甲方提供的救助資金全部用于本協議約定的醫療項目,不得挪作他用。如因乙方擅自改變救助資金用途導致資金無法用于約定的醫療項目,乙方應承擔相應的法律責任,并返還甲方已支付的救助資金。2.費用審核與結算乙方在治療過程中產生的每一筆醫療費用,應在費用發生后[X]個工作日內將相關票據及憑證提交給甲方。甲方將在收到乙方提交的材料后[X]個工作日內進行審核,如審核通過,按照本協議約定的支付方式和時間向乙方支付救助資金。如審核發現存在不合理或不符合報銷規定的費用,甲方有權扣除相應金額,并告知乙方原因。3.費用超出部分的處理若乙方實際發生的醫療費用超出甲方救助范圍的部分,由乙方自行承擔。乙方應積極通過其他途徑籌集資金支付超出部分的費用,如向醫保部門申請報銷、尋求社會救助、親友借款等。在乙方確實無力承擔超出部分費用且符合甲方其他救助條件的情況下,甲方可根據實際情況,在自身能力范圍內給予適當的補充救助,但這并非甲方的法定義務。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定及時、足額支付救助資金,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。如因甲方原因導致乙方未能及時獲得救助資金而延誤治療,甲方應承擔相應的賠償責任,賠償范圍包括但不限于乙方因此額外產生的醫療費用、交通費用、誤工損失等直接經濟損失。2.乙方違約責任若乙方提供虛假信息或隱瞞重要事實,騙取甲方救助資金的,甲方有權要求乙方立即返還全部救助資金,并按照騙取金額的[X%]向甲方支付違約金。乙方還應承擔因此給甲方造成的一切損失,包括但不限于甲方為核實信息所支出的調查費用、因乙方違約導致甲方聲譽受損的賠償費用等。如乙方的行為構成犯罪,甲方將依法追究乙方的刑事責任。若乙方違反本協議約定,擅自更改治療項目、增加不必要的費用支出或挪作他用救助資金,甲方有權暫停或終止救助,并要求乙方返還已支付的救助資金。乙方還應按照擅自使用金額或增加費用金額的[X%]向甲方支付違約金。五、協議的變更與解除1.協議變更本協議的任何變更或補充需經雙方書面協商一致,并簽訂書面協議。變更或補充協議作為本協議的組成部分,與本協議具有同等法律效力。2.協議解除經雙方協商一致,可以解除本協議。若乙方在治療過程中違反本協議約定,且經甲方書面通知后仍未改正,甲方有權解除本協議,并要求乙方返還已支付的救助資金。若因不可抗力或其他不可預見、不可避免的原因導致本協議無法繼續履行的,雙方可以協商解除本協議,互不承擔違約責任。六、爭議解決本協議在履行過程中如發生爭議,雙方應首先友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,有效期至乙方完成約定的醫療項目治療且甲方按照協議支付完所有救助資金之日止。2
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