醫(yī)院簽字免責協議書?甲方（醫(yī)院）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________身份證號：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方因[具體病情或醫(yī)療事項]需要在甲方醫(yī)院接受治療，為明確雙方的權利義務，經雙方充分協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協議：一、標的物或服務具體描述（一）醫(yī)療服務內容1.甲方將為乙方提供以下醫(yī)療服務：診斷服務：對乙方的病情進行詳細檢查、診斷，包括但不限于體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查等，以明確病情狀況。治療方案制定：根據診斷結果，為乙方制定個性化的治療方案，包括藥物治療、手術治療、物理治療等（具體治療方式根據乙方實際病情確定）。治療實施：按照既定的治療方案，由具備相應資質的醫(yī)護人員為乙方實施治療，確保治療過程的規(guī)范、安全、有效。護理服務：在乙方接受治療期間，為其提供相應的護理服務，包括病情觀察、生活護理、康復指導等，以促進乙方的康復。2.乙方所患疾病為[具體疾病名稱]，目前癥狀表現為[詳細描述癥狀]，病情嚴重程度為[輕度/中度/重度等]。（二）治療預期目標1.通過治療，期望達到以下目標：緩解乙方當前的癥狀，如減輕疼痛、消除炎癥、改善身體功能等（根據具體病情列舉相應預期改善情況）?？刂撇∏榘l(fā)展，預防并發(fā)癥的發(fā)生，提高乙方的生活質量。在可能的情況下，實現疾病的治愈或病情的顯著好轉，使乙方能夠恢復正常的生活和工作能力（如適用）。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權根據乙方的病情、身體狀況及醫(yī)療需要，合理安排檢查、診斷、治療等醫(yī)療服務項目，并根據實際情況調整治療方案，但應提前告知乙方。有權要求乙方如實提供與病情相關的信息，包括但不限于病史、過敏史、家族病史等，以便準確診斷和治療。在緊急情況下，為保護乙方的生命健康安全，有權采取必要的急救措施，無需事先征得乙方或其家屬的同意，但應在事后及時告知相關情況。2.義務按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范，為乙方提供安全、有效、規(guī)范的醫(yī)療服務。確保所使用的醫(yī)療器械、藥品等符合質量標準，并嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)程。配備專業(yè)的醫(yī)護人員為乙方提供醫(yī)療服務，醫(yī)護人員應具備相應的執(zhí)業(yè)資格和專業(yè)技能，并按照職業(yè)道德規(guī)范履行職責。對乙方的病情、治療過程及相關信息予以保密，但法律法規(guī)另有規(guī)定或因醫(yī)療需要必須披露的除外。在治療前，向乙方或其家屬充分說明治療方案、治療風險、預后情況等信息，并取得乙方或其家屬的書面同意。如乙方或其家屬對相關信息有疑問，應給予詳細解答。定期對乙方的治療效果進行評估，根據評估結果及時調整治療方案，確保治療的有效性和安全性。（二）乙方權利義務1.權利有權了解自己的病情、治療方案、治療風險、預后情況等信息，并要求甲方給予詳細說明。有權自主選擇是否接受甲方提供的醫(yī)療服務，但應在充分了解相關情況的基礎上做出決定。在治療過程中，有權對醫(yī)療服務提出意見和建議，如對醫(yī)護人員的服務態(tài)度、治療方法等不滿意時，可向甲方反映，要求改進。有權查閱、復印自己的病歷資料等醫(yī)療文件，但應按照醫(yī)院的規(guī)定辦理相關手續(xù)。2.義務如實向甲方提供與病情相關的信息，不得隱瞞或虛報重要病史、過敏史、家族病史等情況，否則由此導致的不良后果由乙方自行承擔。按照甲方的要求配合進行各項檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，按時繳納醫(yī)療費用。在治療期間，嚴格按照醫(yī)囑進行用藥、休息、康復訓練等，不得擅自更改治療方案或拒絕接受治療。如因乙方自身原因不配合治療導致病情加重或出現其他不良后果，由乙方自行負責。尊重醫(yī)護人員的勞動成果和人格尊嚴，不得對醫(yī)護人員進行辱罵、毆打等行為，否則應承擔相應的法律責任。三、費用及支付方式（一）醫(yī)療費用1.乙方此次治療所需的醫(yī)療費用預計為人民幣[X]元，具體費用以實際發(fā)生為準。費用明細包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費、護理費等（詳細列舉各項費用的大致范圍）。2.甲方應在治療過程中定期向乙方或其家屬提供費用清單，詳細說明各項費用的發(fā)生情況。乙方或其家屬有權對費用清單進行核對，如發(fā)現疑問，可向甲方提出查詢要求，甲方應予以解釋和說明。（二）支付方式1.乙方應在收到甲方費用通知后的[X]個工作日內，向甲方支付相應的醫(yī)療費用。支付方式可選擇現金支付、銀行轉賬、醫(yī)保報銷等（明確具體支付方式）。2.若乙方選擇醫(yī)保報銷，應按照醫(yī)保部門的相關規(guī)定辦理報銷手續(xù)，提供真實有效的醫(yī)保信息和資料。甲方應協助乙方完成醫(yī)保報銷工作，但因乙方自身原因導致醫(yī)保報銷未能成功或報銷金額不足的部分，由乙方自行承擔。3.如乙方逾期未支付醫(yī)療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向甲方支付逾期違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫停對乙方的治療服務，由此導致的一切后果由乙方自行承擔。四、醫(yī)療風險及免責條款（一）醫(yī)療風險1.醫(yī)療行為本身具有一定的風險性，盡管甲方會盡最大努力提供安全、有效的醫(yī)療服務，但仍可能存在以下風險：治療效果未達預期：由于個體差異、病情復雜程度等因素，治療后可能無法完全達到預期的治療目標，如癥狀緩解不明顯、病情復發(fā)等。并發(fā)癥：在治療過程中，可能會出現各種并發(fā)癥，如感染、出血、器官功能損害等，這些并發(fā)癥可能會對乙方的身體健康造成進一步的影響。醫(yī)療意外：盡管醫(yī)護人員嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，但仍可能因不可預見、不可避免的原因發(fā)生醫(yī)療意外，如麻醉意外、手術中突發(fā)心臟驟停等，導致乙方出現不良后果。藥物不良反應：使用藥物治療過程中，可能會出現藥物不良反應，包括過敏反應、肝腎功能損害等，影響治療效果或對乙方身體造成其他損害。2.以上風險是醫(yī)療過程中可能出現的常見情況，并非甲方的故意或重大過失導致，但乙方應當知曉并理解這些風險的存在。（二）免責條款1.基于上述醫(yī)療風險，甲方在以下情況下對乙方因醫(yī)療行為產生的不良后果不承擔責任：因乙方自身病情嚴重、復雜，現有醫(yī)療技術水平難以完全治愈或有效控制病情，導致治療效果未達預期的。乙方或其家屬隱瞞或虛報重要病情信息，影響甲方的診斷和治療，從而引發(fā)不良后果的。乙方未按照醫(yī)囑配合治療，擅自更改治療方案、拒絕接受治療或不按時服藥、休息等，導致病情加重或出現其他不良后果的。因不可抗力因素，如自然災害、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等，導致甲方無法正常提供醫(yī)療服務或醫(yī)療服務受到嚴重影響，進而給乙方造成不良后果的。醫(yī)療意外發(fā)生后，甲方已采取了合理、有效的急救措施，但仍無法避免不良后果發(fā)生的。因乙方對藥物過敏或個體特殊體質等原因，導致藥物不良反應發(fā)生的，但甲方在用藥前已按照規(guī)定進行了必要的過敏試驗或告知乙方相關用藥風險的除外。2.乙方或其家屬在簽署本協議前，已充分了解上述醫(yī)療風險及免責條款，并自愿承擔因醫(yī)療行為可能產生的一切風險和后果。如乙方或其家屬對上述內容有任何疑問，甲方已給予詳細解釋說明。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范為乙方提供醫(yī)療服務，導致乙方人身損害或其他不良后果的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、死亡賠償金等（具體賠償項目根據實際情況確定）。2.若甲方泄露乙方的病情、治療過程及相關信息，給乙方造成損害的，應承擔賠償責任。賠償金額根據乙方因此遭受的損失確定，但最低不低于人民幣[X]元。3.若甲方違反本協議中關于治療方案制定、調整及告知義務，導致乙方病情延誤或加重的，應承擔相應的賠償責任，并按照延誤或加重病情所產生的額外醫(yī)療費用的[X%]向乙方支付賠償金。（二）乙方違約責任1.若乙方未如實提供與病情相關的信息，導致甲方誤診、誤治，給乙方自身造成損害的，由乙方自行承擔全部責任，甲方不承擔任何賠償責任。2.若乙方未按照本協議約定支付醫(yī)療費用，除應按照約定支付逾期違約金外，還應承擔甲方為追討費用而產生的一切合理費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。3.若乙方違反醫(yī)院規(guī)章制度，干擾醫(yī)療秩序，給甲方或其他患者造成損害的，應承擔相應的賠償責任，并接受醫(yī)院的紀律處分或法律制裁。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生