北京醫(yī)保自費(fèi)協(xié)議書(shū)?甲方（醫(yī)保參保人）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)）：名稱(chēng)：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：__________________鑒于甲方為北京市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，因[具體醫(yī)療需求或服務(wù)項(xiàng)目]需要，在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)或相關(guān)服務(wù)，但該服務(wù)或部分服務(wù)不在北京市醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)，需由甲方自費(fèi)承擔(dān)。雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方自費(fèi)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及范圍（一）醫(yī)療服務(wù)1.具體醫(yī)療項(xiàng)目乙方將為甲方提供[詳細(xì)列舉醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，如診斷、治療、手術(shù)、藥品使用等]，具體內(nèi)容以乙方實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)記錄及相關(guān)病歷資料為準(zhǔn)。2.服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)乙方應(yīng)按照國(guó)家及北京市醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范為甲方提供服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。乙方提供的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)達(dá)到同行業(yè)同等水平，具備相應(yīng)的資質(zhì)和技術(shù)能力。3.服務(wù)地點(diǎn)本協(xié)議項(xiàng)下的醫(yī)療服務(wù)在乙方位于[具體地址]的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)提供。（二）其他相關(guān)服務(wù)（如有）[如有除醫(yī)療服務(wù)外的其他服務(wù)，如康復(fù)護(hù)理、健康咨詢等，在此詳細(xì)描述服務(wù)內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)及地點(diǎn)等]二、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用明細(xì)1.醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用甲方應(yīng)向乙方支付的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用總計(jì)為人民幣[大寫(xiě)金額]元整（小寫(xiě)：￥[具體金額]元），該費(fèi)用涵蓋了本協(xié)議約定的所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及相應(yīng)耗材、藥品費(fèi)用，但不包括醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)應(yīng)由醫(yī)保基金支付的部分。具體費(fèi)用明細(xì)如下：[各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及對(duì)應(yīng)金額詳細(xì)羅列]藥品費(fèi)用：人民幣[大寫(xiě)金額]元整（小寫(xiě)：￥[具體金額]元），藥品清單見(jiàn)附件[藥品清單編號(hào)]。耗材費(fèi)用：人民幣[大寫(xiě)金額]元整（小寫(xiě)：￥[具體金額]元），耗材清單見(jiàn)附件[耗材清單編號(hào)]。2.其他相關(guān)服務(wù)費(fèi)用（如有）[如存在其他服務(wù)費(fèi)用，按照上述格式詳細(xì)列出各項(xiàng)費(fèi)用及總計(jì)金額]（二）支付方式甲方應(yīng)在[具體支付時(shí)間節(jié)點(diǎn)，如服務(wù)開(kāi)始前、服務(wù)過(guò)程中按階段支付或服務(wù)結(jié)束后一次性支付等]，通過(guò)以下方式向乙方支付上述費(fèi)用：1.銀行轉(zhuǎn)賬甲方將費(fèi)用支付至乙方指定的銀行賬戶：開(kāi)戶銀行：__________________銀行賬號(hào)：__________________賬戶名稱(chēng)：__________________2.現(xiàn)金支付若甲方選擇現(xiàn)金支付方式，應(yīng)在乙方指定的地點(diǎn)，由乙方財(cái)務(wù)人員或授權(quán)人員收取，并出具收款憑證。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)及相關(guān)服務(wù)。對(duì)乙方提供的醫(yī)療服務(wù)及費(fèi)用明細(xì)有知情權(quán)，有權(quán)查閱相關(guān)病歷資料、費(fèi)用清單等。在乙方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)時(shí)，有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任或采取補(bǔ)救措施。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知其病情、病史、過(guò)敏史等與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的信息，配合乙方進(jìn)行必要的檢查、診斷和治療。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付服務(wù)費(fèi)用。妥善保管乙方提供的病歷資料、檢查報(bào)告等相關(guān)文件，不得擅自篡改或丟失。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)甲方的病情和醫(yī)療需要，合理安排醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及治療方案。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國(guó)家及北京市醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范，為甲方提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)及相關(guān)服務(wù)。向甲方詳細(xì)說(shuō)明醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等情況，確保甲方充分了解并同意接受相關(guān)服務(wù)。妥善保護(hù)甲方的隱私和個(gè)人信息，不得泄露甲方的病情、病歷資料等信息。按照相關(guān)規(guī)定為甲方出具正規(guī)的醫(yī)療發(fā)票、病歷、檢查報(bào)告等文件。四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知與責(zé)任承擔(dān)（一）風(fēng)險(xiǎn)告知乙方在為甲方提供醫(yī)療服務(wù)前，應(yīng)向甲方充分告知醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)、病情惡化等，并形成書(shū)面的風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)，由甲方簽字確認(rèn)。風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)應(yīng)作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。（二）責(zé)任承擔(dān)1.乙方責(zé)任因乙方的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致甲方人身?yè)p害或其他不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。乙方應(yīng)按照國(guó)家法律法規(guī)及相關(guān)醫(yī)療糾紛處理規(guī)定，積極處理糾紛，保障甲方的合法權(quán)益。乙方承擔(dān)賠償責(zé)任的范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、死亡賠償金等直接損失和間接損失。2.甲方責(zé)任若因甲方隱瞞病情、不配合治療或違反醫(yī)囑等自身原因?qū)е箩t(yī)療服務(wù)效果不佳或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方不承擔(dān)責(zé)任，但乙方應(yīng)積極協(xié)助甲方采取補(bǔ)救措施。五、保密條款雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對(duì)方的保密信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或因履行法定職責(zé)需要披露的除外。本條款的保密期限為本協(xié)議生效之日起[X]年。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)暫停服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的服務(wù)費(fèi)用及違約金。2.若甲方擅自終止本協(xié)議或違反乙方的醫(yī)療規(guī)定，導(dǎo)致乙方無(wú)法繼續(xù)提供服務(wù)或造成乙方損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于乙方已發(fā)生的服務(wù)成本、預(yù)期收益損失等。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范為甲方提供服務(wù)，或提供的服務(wù)存在質(zhì)量問(wèn)題，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)免費(fèi)采取補(bǔ)救措施或退還相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用。若因乙方的違約行為給甲方造成人身?yè)p害或其他損失的，乙方應(yīng)按照本協(xié)議第四條的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式向甲方提供病歷資料、費(fèi)用清單等文件，每逾期一日，應(yīng)按照服務(wù)費(fèi)用總額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方退還已支付的服務(wù)費(fèi)用及支付違約金。3.若乙方泄露甲方的隱私信息，乙方應(yīng)向甲方賠禮道歉，并賠償甲方因此遭受的損失。損失賠償金額根據(jù)甲方的實(shí)際損失情況確定，但最低不低于人民幣[X]元。七、協(xié)議變更與解除（一）協(xié)議變更本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書(shū)面協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。（二）協(xié)議解除1.經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。2.若一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，另一方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)違約責(zé)任。3.在履行本協(xié)議過(guò)程中，如因不可抗力或法律法規(guī)政策變化等原因?qū)е卤緟f(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方并提供相關(guān)證明文件。協(xié)議解除后，雙方應(yīng)按照實(shí)際履行情況結(jié)算費(fèi)用，多退少補(bǔ)。八、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，