北京醫保自費協議書?甲方（醫保參保人）：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________乙方（醫療機構或相關服務機構）：名稱：__________________地址：__________________聯系電話：__________________統一社會信用代碼：__________________鑒于甲方為北京市醫療保險參保人員，因[具體醫療需求或服務項目]需要，在乙方處接受醫療服務或相關服務，但該服務或部分服務不在北京市醫保報銷范圍內，需由甲方自費承擔。雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就甲方自費事宜達成如下協議：一、服務內容及范圍（一）醫療服務1.具體醫療項目乙方將為甲方提供[詳細列舉醫療服務項目，如診斷、治療、手術、藥品使用等]，具體內容以乙方實際提供的醫療服務記錄及相關病歷資料為準。2.服務標準乙方應按照國家及北京市醫療衛生行業的相關標準和規范為甲方提供服務，確保服務質量和醫療安全。乙方提供的醫療服務應達到同行業同等水平，具備相應的資質和技術能力。3.服務地點本協議項下的醫療服務在乙方位于[具體地址]的醫療機構內提供。（二）其他相關服務（如有）[如有除醫療服務外的其他服務，如康復護理、健康咨詢等，在此詳細描述服務內容、標準及地點等]二、費用及支付方式（一）費用明細1.醫療服務費用甲方應向乙方支付的醫療服務費用總計為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），該費用涵蓋了本協議約定的所有醫療服務項目及相應耗材、藥品費用，但不包括醫保報銷范圍內應由醫保基金支付的部分。具體費用明細如下：[各項醫療服務項目及對應金額詳細羅列]藥品費用：人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），藥品清單見附件[藥品清單編號]。耗材費用：人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），耗材清單見附件[耗材清單編號]。2.其他相關服務費用（如有）[如存在其他服務費用，按照上述格式詳細列出各項費用及總計金額]（二）支付方式甲方應在[具體支付時間節點，如服務開始前、服務過程中按階段支付或服務結束后一次性支付等]，通過以下方式向乙方支付上述費用：1.銀行轉賬甲方將費用支付至乙方指定的銀行賬戶：開戶銀行：__________________銀行賬號：__________________賬戶名稱：__________________2.現金支付若甲方選擇現金支付方式，應在乙方指定的地點，由乙方財務人員或授權人員收取，并出具收款憑證。三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定提供符合標準的醫療服務及相關服務。對乙方提供的醫療服務及費用明細有知情權，有權查閱相關病歷資料、費用清單等。在乙方未按照本協議約定履行義務時，有權要求乙方承擔違約責任或采取補救措施。2.義務如實向乙方告知其病情、病史、過敏史等與醫療服務相關的信息，配合乙方進行必要的檢查、診斷和治療。按照本協議約定的時間和方式支付服務費用。妥善保管乙方提供的病歷資料、檢查報告等相關文件，不得擅自篡改或丟失。（二）乙方權利與義務1.權利有權按照本協議約定收取服務費用。根據甲方的病情和醫療需要，合理安排醫療服務項目及治療方案。2.義務嚴格遵守國家及北京市醫療衛生法律法規和行業規范，為甲方提供安全、有效的醫療服務及相關服務。向甲方詳細說明醫療服務的內容、風險、費用等情況，確保甲方充分了解并同意接受相關服務。妥善保護甲方的隱私和個人信息，不得泄露甲方的病情、病歷資料等信息。按照相關規定為甲方出具正規的醫療發票、病歷、檢查報告等文件。四、醫療風險告知與責任承擔（一）風險告知乙方在為甲方提供醫療服務前，應向甲方充分告知醫療服務過程中可能存在的風險，包括但不限于手術風險、藥物不良反應、病情惡化等，并形成書面的風險告知書，由甲方簽字確認。風險告知書應作為本協議的附件，與本協議具有同等法律效力。（二）責任承擔1.乙方責任因乙方的醫療過錯導致甲方人身損害或其他不良后果的，乙方應承擔相應的賠償責任。乙方應按照國家法律法規及相關醫療糾紛處理規定，積極處理糾紛，保障甲方的合法權益。乙方承擔賠償責任的范圍包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、死亡賠償金等直接損失和間接損失。2.甲方責任若因甲方隱瞞病情、不配合治療或違反醫囑等自身原因導致醫療服務效果不佳或出現其他不良后果的，乙方不承擔責任，但乙方應積極協助甲方采取補救措施。五、保密條款雙方應對在本協議履行過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用對方的保密信息，但法律法規另有規定或因履行法定職責需要披露的除外。本條款的保密期限為本協議生效之日起[X]年。六、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和方式支付服務費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權暫停服務，并要求甲方支付已發生的服務費用及違約金。2.若甲方擅自終止本協議或違反乙方的醫療規定，導致乙方無法繼續提供服務或造成乙方損失的，甲方應承擔全部賠償責任，包括但不限于乙方已發生的服務成本、預期收益損失等。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定的服務標準和規范為甲方提供服務，或提供的服務存在質量問題，乙方應負責免費采取補救措施或退還相應的服務費用。若因乙方的違約行為給甲方造成人身損害或其他損失的，乙方應按照本協議第四條的規定承擔賠償責任。2.若乙方未按照本協議約定的時間和方式向甲方提供病歷資料、費用清單等文件，每逾期一日，應按照服務費用總額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權解除本協議，并要求乙方退還已支付的服務費用及支付違約金。3.若乙方泄露甲方的隱私信息，乙方應向甲方賠禮道歉，并賠償甲方因此遭受的損失。損失賠償金額根據甲方的實際損失情況確定，但最低不低于人民幣[X]元。七、協議變更與解除（一）協議變更本協議的任何變更或補充需經雙方書面協商一致，并簽訂書面協議。變更或補充協議作為本協議的組成部分，與本協議具有同等法律效力。（二）協議解除1.經雙方協商一致，可以解除本協議。2.若一方嚴重違反本協議約定，另一方有權解除本協議，并要求違約方承擔違約責任。3.在履行本協議過程中，如因不可抗力或法律法規政策變化等原因導致本協議無法繼續履行的，雙方互不承擔違約責任，但應及時通知對方并提供相關證明文件。協議解除后，雙方應按照實際履行情況結算費用，多退少補。八、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，