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文檔簡介
醫療定金收取協議書?甲方(醫療機構):名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯系方式:________________乙方(患者或家屬):姓名:____________________身份證號:________________地址:____________________聯系方式:________________鑒于乙方有意向甲方接受特定的醫療服務,為確保雙方權益,經友好協商,依據《中華人民共和國民法典》相關規定,就醫療定金的收取事宜達成如下協議:一、醫療服務內容及標的物描述(一)醫療服務項目甲方將為乙方提供[具體醫療服務名稱],該服務旨在[簡要說明服務目的]。(二)醫療服務詳情1.服務流程乙方需在簽署本協議后,按照甲方的安排進行[初步檢查項目],該檢查預計在[X]個工作日內完成。根據初步檢查結果,甲方的專業醫療團隊將為乙方制定個性化的治療方案,此過程預計在[X]個工作日內完成。治療方案確定后,乙方需配合甲方進行治療前的準備工作,包括但不限于[列舉準備事項]。正式治療階段將按照既定的治療方案進行,預計持續[X]個療程,每個療程包含[具體治療內容及時間安排]。2.服務標準甲方承諾提供的醫療服務將由具備相應資質和豐富經驗的醫療人員執行,確保醫療服務的專業性和安全性。在治療過程中,甲方將嚴格遵循國家相關醫療規范和標準,使用符合質量要求的藥品、醫療器械等。甲方將為乙方提供舒適、安全的治療環境,并保障治療過程中的隱私保護。3.預期效果通過本次醫療服務,預期乙方的[具體疾病癥狀或健康問題]將得到顯著改善,達到[具體預期改善目標],提高乙方的生活質量和健康水平。二、定金金額及支付方式(一)定金金額乙方同意向甲方支付醫療定金人民幣[大寫金額]元整(小寫:¥[具體金額]元)。(二)支付方式乙方應在本協議簽署之日起[X]個工作日內,將定金以以下方式支付至甲方指定賬戶:開戶銀行:____________________賬戶名稱:____________________賬號:____________________三、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權按照本協議約定收取乙方支付的定金。在乙方未按照本協議約定履行義務時,有權根據相關法律規定及本協議約定采取相應措施,包括但不限于扣除定金、解除協議等。2.義務按照本協議約定,為乙方提供優質、專業、安全的醫療服務。在提供醫療服務前,向乙方詳細說明服務內容、流程、風險及注意事項等,確保乙方充分了解相關信息。妥善保管乙方的個人信息和醫療資料,嚴格遵守保密義務。根據乙方的病情變化及治療需要,及時調整治療方案,并提前通知乙方。(二)乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定提供醫療服務。在對甲方提供的醫療服務不滿意或存在疑問時,有權向甲方提出咨詢和反饋。2.義務按照本協議約定的時間和方式向甲方支付定金。如實向甲方告知自身的病情、病史、過敏史等相關信息,積極配合甲方進行各項檢查和治療。在接受醫療服務過程中,遵守甲方的規章制度和醫護人員的指導,按時接受治療和復診。若因乙方自身原因需要變更或取消醫療服務,應提前[X]個工作日書面通知甲方,并按照本協議約定承擔相應責任。四、定金的處理(一)定金抵作醫療費用若乙方按照本協議約定接受甲方提供的全部醫療服務,定金將在結算醫療費用時自動抵作相應金額。(二)乙方原因導致協議解除或變更1.若乙方在治療開始前單方面解除本協議,已支付的定金不予退還。2.若乙方因自身原因需要變更醫療服務內容或時間,導致甲方需要重新安排資源或增加成本的,乙方應承擔相應的費用增加部分,且定金不予退還。若因此給甲方造成其他損失的,乙方還應承擔賠償責任。(三)甲方原因導致協議解除或變更若因甲方原因無法按照本協議約定為乙方提供醫療服務,或提供的服務不符合約定標準,甲方應雙倍返還乙方已支付的定金,并賠償乙方因此遭受的全部損失。五、違約條款(一)甲方違約1.若甲方未按照本協議約定的服務內容、標準、流程等為乙方提供醫療服務,構成違約。乙方有權要求甲方采取補救措施,如繼續履行協議、調整治療方案等,并要求甲方承擔因違約給乙方造成的損失。2.若甲方因故意或重大過失導致乙方在接受醫療服務過程中受到人身損害或財產損失的,甲方應承擔全部賠償責任,包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、死亡賠償金等。同時,甲方應按照定金罰則雙倍返還乙方已支付的定金。(二)乙方違約1.若乙方未按照本協議約定支付定金或醫療費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的,甲方有權解除本協議,并沒收乙方已支付的定金,同時乙方應支付全部已產生的醫療費用及違約金。2.若乙方違反本協議約定的保密義務,向第三方泄露甲方的商業秘密或乙方的個人醫療信息,乙方應承擔因此給甲方造成的全部損失,并按照定金金額的[X%]向甲方支付違約金。3.若乙方在接受醫療服務過程中,故意干擾甲方的正常醫療秩序,不配合治療,導致治療效果受到影響或給甲方造成其他損失的,乙方應承擔全部賠償責任,且甲方有權扣除乙方已支付的定金作為補償。六、爭議解決(一)協商解決本協議履行過程中如發生爭議,雙方應首先通過友好協商解決。協商期間,雙方應繼續履行本協議中無爭議的部分。(二)訴訟解決若協商不成,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間,除涉及爭議的部分外,本協議其他部分應繼續履行。七、其他條款(一)協議生效本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。(二)協議變更與補充本協議的任何變更或補充需經雙方書面協商一致,并簽訂書面協議。變更或補充協議與本協議具有同等法律效力。(三)通知與送達雙方在本協議中填寫的地址為各自有效的送達地址。任何一方變更送達地址的,應及時書面通知對方。一方按照原送達地址發送的通知,視為已送
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