壓瘡發(fā)生護(hù)理要點(diǎn)解析匯報(bào)人：文小庫(kù)2025-05-15目錄02風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系01壓瘡基礎(chǔ)認(rèn)知03預(yù)防干預(yù)策略04護(hù)理實(shí)操方法05并發(fā)癥應(yīng)對(duì)措施06質(zhì)量管理與教育01壓瘡基礎(chǔ)認(rèn)知定義與病理機(jī)制01定義壓瘡又稱(chēng)壓力性潰瘍、褥瘡，是由于局部組織長(zhǎng)期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的組織潰爛壞死。02病理機(jī)制皮膚及皮下組織長(zhǎng)期受壓，導(dǎo)致毛細(xì)血管閉塞、血液循環(huán)障礙、局部缺血、缺氧，進(jìn)而引發(fā)組織壞死和潰瘍形成。高危人群特征臥床患者老年人癱瘓者危重病患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，無(wú)法自主翻身，導(dǎo)致身體某些部位長(zhǎng)期受壓。身體某些部位完全失去知覺(jué)和運(yùn)動(dòng)能力，更易發(fā)生壓瘡。皮膚彈性差，皮下脂肪萎縮，對(duì)壓力、摩擦等機(jī)械性刺激的耐受性降低。因病情嚴(yán)重而長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法變換體位，導(dǎo)致身體某些部位長(zhǎng)期受壓。臨床分期標(biāo)準(zhǔn)受壓部位出現(xiàn)局部紅斑，伴有輕度水腫，此時(shí)可逆性較高，去除壓力后可恢復(fù)正常。紅斑期紅斑部位出現(xiàn)水皰，水皰破裂后形成表淺糜爛面，此時(shí)疼痛感明顯。糜爛面逐漸擴(kuò)大，形成潰瘍，潰瘍邊緣常有壞死組織及滲液，疼痛感加劇，不易愈合。潰瘍深達(dá)肌層、骨膜或關(guān)節(jié)腔，局部發(fā)黑、壞死，可引發(fā)感染、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。水皰期潰瘍期壞死期02風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系評(píng)估工具介紹（Braden量表等）Braden量表通過(guò)評(píng)估患者的感覺(jué)、潮濕、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀況和摩擦力等因素，確定患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。Norton量表Waterlow量表主要評(píng)估患者的身體狀況、精神狀態(tài)、活動(dòng)能力、失禁情況等因素，以確定患者壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)水平。綜合考慮患者的體型、皮膚類(lèi)型、年齡、性別、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀況等多種因素，評(píng)估患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。123動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)要點(diǎn)常規(guī)監(jiān)測(cè)每次翻身時(shí)都要檢查患者的皮膚狀況，特別是骨骼突出部位。01重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)于已經(jīng)發(fā)生壓瘡的患者，要加強(qiáng)對(duì)病灶部位的觀察，記錄創(chuàng)面大小、深度、顏色等變化情況。02實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)利用現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，如壓力傳感墊等，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者體位變化及受壓部位的壓力分布情況。03風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)判定低風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)中風(fēng)險(xiǎn)Braden量表評(píng)分>18分，或Norton量表、Waterlow量表評(píng)估為非高風(fēng)險(xiǎn)患者，可采取常規(guī)預(yù)防措施。Braden量表評(píng)分13-18分，或Norton量表、Waterlow量表評(píng)估為有一定風(fēng)險(xiǎn)患者，需加強(qiáng)預(yù)防措施，定期翻身、使用減壓裝置等。Braden量表評(píng)分<13分，或Norton量表、Waterlow量表評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)患者，需實(shí)施特別預(yù)防措施，如加強(qiáng)翻身頻率、使用高級(jí)減壓裝置、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等。03預(yù)防干預(yù)策略體位管理策略每2小時(shí)翻身一次，以緩解局部壓力。定時(shí)翻身避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥或側(cè)臥，至少每30分鐘調(diào)整姿勢(shì)。使用減壓床墊、氣墊床等減輕身體壓力。將下肢抬高15-30度，以促進(jìn)血液回流。姿勢(shì)調(diào)整減輕壓力抬高下肢使用潤(rùn)膚霜或皮膚屏障保護(hù)劑，保持皮膚濕潤(rùn)。皮膚保濕移動(dòng)患者時(shí)要抬起，避免拖拉、推等動(dòng)作。避免摩擦和剪切力01020304每天用溫水和溫和清潔劑清潔皮膚，避免使用堿性肥皂。保持皮膚清潔使用泡沫墊、氣墊等減輕對(duì)皮膚的壓力。局部減壓皮膚保護(hù)技巧提供高蛋白、高維生素、易消化的食物。營(yíng)養(yǎng)均衡營(yíng)養(yǎng)支持方案根據(jù)患者情況，每天分多次進(jìn)食，避免一次攝入過(guò)多。少量多餐每天至少喝1500-2000毫升的水，保持身體水分充足。增加水分?jǐn)z入對(duì)于無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食的患者，考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持04護(hù)理實(shí)操方法清創(chuàng)換藥流程評(píng)估傷口清創(chuàng)操作清洗傷口傷口用藥全面了解患者傷口情況，包括傷口大小、深度、組織壞死情況等。使用無(wú)菌生理鹽水或傷口清洗液徹底清洗傷口，去除異物和壞死組織。使用無(wú)菌器械進(jìn)行傷口清創(chuàng)，去除腐肉和壞死組織，直至露出健康組織。根據(jù)傷口情況選擇合適的藥物進(jìn)行局部涂抹或濕敷，以促進(jìn)傷口愈合。敷料選擇標(biāo)準(zhǔn)透氣性選擇透氣性好的敷料，避免傷口潮濕，有利于傷口愈合。01吸濕性敷料應(yīng)具備良好的吸濕性能，能夠及時(shí)吸收傷口滲液，保持傷口干燥。02抗菌性能根據(jù)傷口情況選擇具有抗菌性能的敷料，以預(yù)防和控制感染。03舒適性敷料應(yīng)柔軟、無(wú)刺激性，以減少對(duì)傷口的摩擦和刺激。04疼痛管理措施全面了解患者疼痛情況，包括疼痛部位、性質(zhì)、程度等。詳細(xì)記錄患者疼痛情況，為后續(xù)疼痛管理提供依據(jù)。根據(jù)疼痛評(píng)估結(jié)果，采取藥物治療、物理治療、心理治療等多種手段進(jìn)行疼痛治療。向患者及家屬普及疼痛知識(shí)，提高疼痛管理意識(shí)，教會(huì)患者如何正確評(píng)估和表達(dá)疼痛。疼痛評(píng)估疼痛記錄疼痛治療疼痛教育05并發(fā)癥應(yīng)對(duì)措施感染控制方法定期清潔傷口保持傷口干燥和清潔，使用消毒劑進(jìn)行常規(guī)清潔。抗生素應(yīng)用根據(jù)傷口情況和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，選擇合適的抗生素進(jìn)行抗感染治療。創(chuàng)面濕敷使用無(wú)菌敷料進(jìn)行濕敷，避免傷口直接接觸空氣和細(xì)菌。避免交叉感染做好患者隔離和醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生，防止交叉感染。深部組織處理6px6px6px及時(shí)清除壞死組織和異物，減輕傷口感染風(fēng)險(xiǎn)。清創(chuàng)處理使用適當(dāng)?shù)姆罅虾退幬?，保護(hù)肉芽組織，促進(jìn)生長(zhǎng)。肉芽組織保護(hù)采用負(fù)壓引流技術(shù)，促進(jìn)傷口滲出物排出，加速愈合。負(fù)壓引流010302對(duì)于嚴(yán)重的壓瘡，可能需要手術(shù)治療，如皮瓣移植等。手術(shù)治療04全身支持治療營(yíng)養(yǎng)支持給予患者高蛋白、高維生素、易消化的食物，提高機(jī)體免疫力。01液體平衡保持患者液體平衡，防止脫水和電解質(zhì)紊亂。02疼痛管理采用藥物和非藥物手段，減輕患者疼痛，提高生活質(zhì)量。03并發(fā)癥預(yù)防針對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如肺部感染、泌尿系感染等，采取預(yù)防性措施。0406質(zhì)量管理與教育患者宣教內(nèi)容保持床單位平整、干燥、無(wú)渣屑，定時(shí)翻身，避免局部長(zhǎng)期受壓。壓瘡預(yù)防措施避免使用刺激性的化學(xué)清潔劑清洗皮膚，使用溫和的護(hù)膚品，避免皮膚受損。提供高蛋白、高維生素、易消化的飲食，增強(qiáng)患者身體抵抗力。讓患者了解壓瘡的危害，提高自我防護(hù)意識(shí)。皮膚保護(hù)知識(shí)營(yíng)養(yǎng)與飲食指導(dǎo)壓瘡的危害協(xié)助患者翻身，減輕局部壓力，預(yù)防壓瘡發(fā)生。家屬參與翻身觀察患者皮膚狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。家屬參與皮膚觀察01020304向家屬傳授壓瘡預(yù)防知識(shí)和護(hù)理技能，提高家屬的護(hù)理能力。家屬教育培訓(xùn)保持患者床單位整潔、干燥，為患者創(chuàng)造良好環(huán)境。家屬參與環(huán)境管理家屬參與方式隨訪計(jì)劃制定隨訪時(shí)間安排隨訪方式選擇