入院首次護理評估單標準流程演講人：日期:CATALOGUE目錄01基礎信息采集02健康史評估03生理狀態評估04心理社會評估05風險預警指標06護理計劃制定01基礎信息采集患者身份核驗與登記病史及藥物過敏史記錄了解患者既往病史和藥物過敏情況，為診療提供重要參考。03確認患者身份，便于醫保報銷和后續聯系。02醫保卡/身份證等證件核對患者姓名、性別、年齡等基本信息核對確保患者信息與醫院記錄一致，避免醫療差錯。01緊急聯系人信息錄入01緊急聯系人姓名及關系確保在緊急情況下能夠及時聯系到患者家屬或指定聯系人。02聯系電話及備用聯系方式確保聯系方式的暢通，以便在緊急情況下能夠迅速取得聯系。入院方式及時間確認記錄患者入院方式，如步行、輪椅、擔架等，評估患者行動能力。入院方式準確記錄患者入院時間，為后續醫療護理提供時間依據。入院時間02健康史評估既往疾病與手術史記錄既往疾病詳細詢問患者既往是否患有過重大疾病，如心臟病、高血壓、糖尿病、肝炎、腫瘤等，并記錄患病時間、治療情況及目前狀況。手術史慢性病管理詢問患者是否有手術史，包括手術名稱、時間、麻醉方式、手術過程及術后恢復情況，并記錄相關信息。了解患者是否患有慢性病，如慢性阻塞性肺疾病、關節炎等，并詢問其治療及管理情況。123過敏史與用藥史篩查過敏史藥物不良反應用藥史詳細詢問患者是否對藥物、食物、花粉、塵螨等過敏，記錄過敏原及過敏癥狀，以便在診療過程中避免接觸。了解患者當前及近期內用藥情況，包括處方藥、非處方藥、草藥、保健品等，記錄藥物名稱、用量、用藥時間及用藥效果。詢問患者是否曾出現過藥物不良反應或藥物過敏反應，以便為藥物選擇提供參考。詢問患者家族中是否有遺傳病史，如遺傳性心臟病、腫瘤、精神疾病等，并記錄家族成員患病情況。家族遺傳病史問詢家族遺傳病了解患者家族中是否有某種疾病的遺傳傾向，如糖尿病、高血壓等，以便對患者進行針對性的健康指導和早期干預。遺傳傾向了解患者家族成員的健康狀況，包括父母、兄弟姐妹等直系親屬的患病情況，以評估患者的健康風險。家族成員健康狀況03生理狀態評估生命體征標準化測量血壓測量使用醫用血壓計，按照標準方法測量患者上肢動脈血壓。心率測量通過觸摸患者脈搏或使用心電監護儀，記錄患者安靜狀態下的心率。呼吸頻率測量觀察患者胸廓起伏，記錄每分鐘呼吸次數。體溫測量使用醫用體溫計，測量患者腋下或口腔溫度。疼痛等級與部位標注使用數字評分量表（NRS）或面部表情疼痛量表（FPS-R）評估患者疼痛程度。疼痛等級評估在患者身體圖上標出疼痛的具體部位，為后續治療提供依據。疼痛部位標注記錄疼痛的性質，如鈍痛、刺痛、燒灼痛等，以及疼痛是否放射或傳導。疼痛性質描述活動能力及營養評估飲食與排泄記錄患者的飲食習慣、進食量及排泄情況，以評估其消化功能和營養吸收情況。03通過體重、身高、皮褶厚度等指標，評估患者的營養狀況。02營養狀況評估活動能力評估觀察患者行走、站立、坐下等動作，評估其自理能力和活動能力。0104心理社會評估評估患者意識狀態了解患者是否清醒，觀察其定向力、注意力、記憶力等。評估患者情緒狀態記錄患者的情緒反應，如焦慮、抑郁、恐懼、憤怒等，以及出現這些情緒的原因。評估患者認知能力包括對時間、地點、人物的定向力，計算能力，抽象思維能力等。評估患者溝通技巧觀察患者語言表達、聽力、閱讀理解能力，以便制定有效的溝通策略。患者認知與情緒狀態觀察家庭支持系統分析評估家庭結構了解患者的家庭成員、家庭關系、家庭決策模式等。評估家庭功能評估家庭成員在患者照護中的角色、能力和支持程度。評估家庭資源包括經濟狀況、居住環境、宗教信仰等，以確定患者出院后的家庭支持情況。評估家庭應對能力了解家庭成員對患者病情的了解程度，以及面對患者疾病時的心理應對能力。了解患者宗教信仰詢問患者的宗教信仰和宗教需求，以便在護理過程中尊重患者的信仰，提供合適的宗教支持。特殊情況處理對于患者可能因文化或宗教信仰而產生的特殊護理需求，應提前制定相應的護理計劃。評估患者價值觀了解患者對健康、生命、家庭等核心價值的看法，以便在護理過程中尊重患者的價值觀。了解患者文化背景詢問患者的民族、語言、風俗習慣等，以便提供與文化相一致的護理服務。特殊文化/宗教需求記錄05風險預警指標跌倒/墜床風險評估是否曾經跌倒或存在跌倒風險。跌倒史評估患者行走、站立、轉身等日常活動能力。行動能力觀察患者是否有平衡失調或協調障礙。平衡和協調能力評估患者是否意識清晰，能否理解安全指令。認知能力感知能力評估患者對疼痛、壓力等刺激的敏感程度。01皮膚狀況檢查皮膚是否完整、有無破損、水腫或壓紅等。02活動能力評估患者自主活動程度及體位改變能力。03摩擦力與剪切力分析患者所處環境中可能存在的摩擦力與剪切力。04壓瘡風險等級判定感染防控重點標記感染部位確定患者是否存在已知感染部位。01傳播途徑評估患者可能感染的傳播途徑，如接觸傳播、飛沫傳播等。02免疫狀態了解患者免疫系統功能狀態，包括免疫抑制劑使用情況。03周圍環境評估患者所處環境的清潔度及感染風險。0406護理計劃制定優先級問題清單排序包括呼吸困難、心跳過速或過緩、血壓過高或過低等。生命體征不穩定的緊急問題評估患者疼痛程度，確定疼痛管理措施。如急性感染、出血、惡心、嘔吐等。疼痛管理包括意識狀態、瞳孔反應、運動能力等。神經系統問題01020403急性癥狀結合患者整體健康狀況，制定長期康復計劃。長期護理目標鼓勵患者及其家屬參與護理目標的制定，提高患者積極性。患者參與01020304針對患者當前主要問題，制定可短期實現的護理目標。短期護理目標根據患者個體差異，制定個性化的護理措施。護理措施個性化個