膝關節僵硬中醫診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫診斷標準參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》（ZY／T001.1-94）中“骨痹”診斷標準。（1）初起多見膝關節隱隱作痛，屈伸、轉側不利，輕微活動稍緩解，氣候變化加重，反復纏綿不愈。（2）起病隱襲，發病緩慢，多見于中老年。（3）局部關節可輕度腫脹，活動時關節常有喀刺聲或摩擦聲。嚴重者可見肌肉萎縮、關節畸形。（4）X線攝片檢查：關節面不規則，關節間隙狹窄。2.西醫診斷標準參照國家中醫重點專科膝關節僵硬協作組制定的“膝關節僵硬中醫診療方案”。（1）多有急性創傷、手術史，或有慢性炎癥、長期制動史。（2）膝關節僵硬、不靈活，屈伸功能受限，影響步行、下蹲等日常活動功能。（3）與健側相比，膝關節活動度下降。屈曲受限者，為伸直型僵硬；伸直受限者，為屈曲型僵硬；屈曲及伸直受限者為混合型僵硬。（4）可伴有膝關節疼痛、腫脹、步態異常、周圍肌肉肌力下降等功能障礙。（二）疾病分期1.急性期以身體功能與結構水平的障礙為主，臨床以疼痛、腫脹、活動困難為主要表現。此期患者多表現為劇烈疼痛，關節周圍軟組織腫脹、瘀血，傷處肌肉痙攣。

2.緩解期以活動水平障礙為主，臨床上雖然疼痛及活動困難依然存在，但主要的功能障礙以日常生活活動能力障礙為更突出的表現。此期患者疼痛、腫脹明顯減輕，膝關節活動范圍可能會有一定改善，但坐起、行走、上下樓梯、下蹲等日常活動功能障礙明顯，同時患肢肌力有一定程度的下降并可能伴有肌肉萎縮。3.恢復期此期患者膝關節活動度較前期明顯改善，患肢肌力恢復至損傷前的水平，內、外固定可能已經去除，但是參與日常生活較為復雜的運動時仍不能夠很好地完成指定的任務。（三）證候診斷1.瘀血阻滯證：關節刺痛，痛處固定，關節畸形，活動不利，或腰彎背駝，面色晦暗。唇舌紫暗，脈沉或細澀。2.陽虛寒凝證：肢體關節疼痛，重著，屈伸不利，天氣變化加重，晝輕夜重，遇寒痛增，得熱稍減。舌淡，苔白，脈沉細緩。3.腎虛髓虧證：關節隱隱作痛，腰膝酸軟，腰腿不利，俯仰轉側不利。伴有頭暈，耳鳴，耳聾，目眩。舌淡紅、苔薄白，脈細。二、治療方法根據膝關節僵硬的發病特點、進展過程及病情輕重，分為急性期、緩解期和恢復期。（一）手法治療1.急性期：患者仰臥位，在膝關節周圍行輕柔的向心性推揉；以輕柔的按揉法和彈撥法交替施于足三里、陽陵泉、豐隆、髀關、伏兔、血海、承山等穴（注意避免引起膝關節的活動），時間10

分鐘。2.緩解期：治療前給膝關節局部進行20分鐘的熱療，可以選擇微波、短波、磁震熱、紅外、中藥熏蒸等方法中的一種；治療后冰敷15分鐘。（1）仰臥位，先以滾法施于大腿股四頭肌部；按揉和提拿髕骨5～10

次；按揉內外膝眼、鶴頂、陽陵泉、梁丘等穴；（2）坐位，屈膝90°或能達到的最大角度拔伸膝關節30～60秒；對膝關節功能運動受限的方向采用前后或/和后前滑動等方式5～10

次；膝關節伸屈肌最大收縮5～10

次

；伸直受限者仰臥位伸膝（屈曲受限者俯臥位屈膝關節），于最大限度時停留10～30秒；（3）俯臥位，以滾法施于腘窩與小腿后側，按揉和彈撥委中、承山穴；（4）仰臥位，滾法或按揉放松股四頭肌及膝周軟組織；在患者忍受范圍內進行屈膝搖法，配合膝關節的伸屈、內外旋等被動活動。（二）運動療法1.急性期股四頭肌等長收縮訓練、臀中肌訓練、踝泵訓練、直腿抬高訓練，20次/組，3～5組/天。以患者耐受為度。2.緩解期（1）肌力訓練：包括膝關節和下肢其他關節活動肌群的肌力訓練，每組10次，每天3組。（2）步行訓練：可在平地或跑步機平臺上進行緩慢的步行訓練，每次10～20分鐘。（3）下蹲訓練：將治療帶纏繞在患者脛骨近端，并將治療帶另一端固定。患者盡可能的下蹲，每組10次，每日5組。3.恢復期（1）肌力訓練：包括膝關節和下肢其他關節活動肌群的肌力訓練，每組10次，每日3組。（2）本體感覺訓練：利用動態平衡儀或動態平衡板進行訓練，時間20分鐘，以患者耐受為主。（3）功法訓練：進行易筋經的馬檔式、韋馱獻杵三勢、出爪亮翅勢等。每日2～3次，每次5～10分鐘。（4）日常功能訓練：根據患者生活、學習和工作的需要，設計相應的動作訓練活動，如步行訓練、下蹲訓練、跑步訓練、跳起訓練等，每次10個，每日3組。（三）膝關節持續被動運動（CPM）急性期和緩解期采用膝關節被動訓練器在患膝關節活動范圍內行持續被動運動，時間20

分鐘。（四）中藥熏蒸療法1.急性期：不采用。2.緩解期：此期患者以瘀血阻滯為主，中藥熏蒸以活血祛瘀為主，方以活血舒筋湯加減，時間20

分鐘。3.恢復期：此期患者以腎虛髓虧、陽虛寒凝為主，中藥熏蒸以補益肝腎、溫陽散寒為主，方以獨活寄生湯加減，時間20

分鐘。（五）穴位電刺激采用低頻電刺激治療儀，并置安放兩對電極貼片（髀關→梁丘，足三里→豐隆），以患者耐受為度，每次20分鐘（如有金屬內固定注意避讓）。（六）針灸療法1.急性期：取伏兔、髀關、三陰交、太沖，用瀉法，時間20

分鐘。2.緩解期：取內膝眼、外膝眼、足三里、陽陵泉、阿是穴，用平補平瀉法；配合紅外照射治療，時間20

分鐘，以皮膚潮紅為宜，患者忍受范圍之內。（七）物理因子治療1.冰敷：急性期采用冰袋對腫脹部位及關節進行冰敷，時間20

分鐘。2.短波或微波：對置法于痛區，無熱量或微熱量，每次8～10分鐘（如有金屬內固定禁用）。3.超聲藥物導入療法：將耦合劑與扶他林或辣椒堿軟膏混合，涂于關節周圍，超聲導入，每次5～10分鐘。4.激光療法：運用激光照射疼痛處或軟組織緊張處照射，每次5～10分鐘。（八）健康指導1.自我治療：囑患者在治療時間外進行自我治療，鞏固和增加治療效果，提高療效，如肌力訓練，功法訓練等。2.注意事項：為患者解釋所患疾病的狀況，教育患者應在日常生活和工作中注意的方面，以防止疾病復發和惡化。三、療效評價（一）評價標準參照譚興無、盛孝鋒的《功能推拿防治骨牽引術后膝關節僵硬298例》文獻中的診療標準。治愈：膝關節能主動伸直或可以過伸，屈曲131°～140°；或與健側活動范圍一致，下蹲時小腿后側能貼近大腿后側，有時下蹲稍感膝前區酸楚不適。顯效：能主動伸直膝關節，或腘窩部稍感不適，屈曲121°～130°，屈膝時膝前區有酸脹感；有效：主動伸膝較正常差10

～20°，被動伸膝可接近正常，屈曲101°～l10°，但膝關節周圍及小腿部發脹，酸楚不適。或膝前區有輕度腫脹，經理療或熏洗后可消退；無效：膝關節活動范圍小于90°，患者難于下蹲，并有脹痛，膝關節腫脹。（二）評價方法1.評價時點初診（1～3天內）進行首次評估，一般每10天進行一次評估。2.評價工具指標：疼痛、關節活動度、髕骨活動度、關節腫脹、肌力、步態等日常生活能力（ADL），采用Barthel指數評定量表（附件1）全膝關節功能評定系統（附件2）3.信息收集通過中醫四診、康復評估等進行信息收集；以醫生和治療師的評價為主。附件1ADL項目獨立部分獨立部分幫助需極大幫助完全不能獨立進食10500洗澡5000修飾（洗臉、梳頭、刷牙、刮臉）5000穿衣10500控制大便10500控制小便10500上廁所10500床椅轉移151050行走（平地45m）151050上下樓梯10500總分：100分良：＞60分，生活基本自理；中度殘疾：60～40分，有功能障礙，生活需要幫助；重度殘疾：40～20分，生活依賴明顯；完全殘疾：＜20分，生活完全依賴。Barthel指數40分以上者康復治療效益最大。附件2項目

評分

項目

評分A.膝關節分項評分

1.疼痛無

50輕度或中度

45

僅上下樓痛

40步行和上下樓痛

30

中度偶爾痛

20持續痛

10

嚴重

O

2.關節活動度

（5°-1）

25

3.關節穩定性

（任何方向最大運動）前后位

＜5mm

105—10mm

5

10mm

0

中外側＜5°

15

6°—9°

l0l0°—l4°

5

l5°

0

小計

減分參數（負分）

4.屈曲攣縮5°—10°

﹣2

l0°—l5°

﹣5

l6°—20°

﹣l0

＞20°

﹣155.伸展遲滯緩＜10°

﹣5l0°—20°

﹣10＞20°

﹣l56.關節對線

05°—10°

﹣30°—14°

﹣3ll°—l5°

﹣207.其他

應減的總分

膝關節得分

（如果得分為負則量表為0）B.步行和上下樓評分1.步行受限

50

＞l000m

40

500—1000

m

30

＜500m

20

不出門

l0

不能步行

02.上下樓正常

5O正常上扶樓梯下

40上下都要扶樓梯

30扶著上不能下

15完全不能

03.小計

減分參數（負分）使用單手杖

﹣5使用雙手杖

﹣l0使用雙拐或助行器

﹣20應減的總分

功能分

*參考美國膝關節外科學會膝關節評分標準：人工膝關節置換術后評分法膝關節僵硬中醫臨床路徑路徑說明：本路徑適用于西醫診斷為膝關節僵硬的患者。一、膝關節僵硬中醫臨床路徑標準流程（一）適用對象中醫診斷：第一診斷為骨痹病（TCD編碼：BNV090）。西醫診斷：第一診斷為膝關節僵硬（ICD-10編碼：M25.661）。（二）診斷依據1.疾病診斷（1）中醫診斷標準：參照“中華人民共和國中醫藥行業標準—《中醫病證診斷療效標準》（ZY／T001.1-94）”。（2）西醫診斷標準：參照國家中醫重點專科膝關節僵硬協作組制定的“膝關節僵硬中醫診療方案”。2.疾病分期（1）急性期（2）緩解期（3）恢復期3.證候診斷參照國家中醫重點專科膝關節僵硬協作組制定的“膝關節僵硬中醫診療方案”。膝關節僵硬臨床常見證候：瘀血阻滯證陽虛寒凝證腎虛髓虧證（三）治療方案的選擇參照國家中醫重點專科膝關節僵硬協作組制定的“膝關節僵硬中醫診療方案”。1.診斷明確，第一診斷為膝關節僵硬。2.患者適合并接受中醫康復治療。（四）標準治療時間為≤30天（五）進入路徑標準1.第一診斷必須符合膝關節僵硬的患者。2.有以下情況者不進入本路徑：不穩定骨折或骨折不穩定狀態；手術患者術后出現感染；下肢已出現深靜脈血栓；合并嚴重的心腦血管、肝、腎等嚴重危及生命的原發性疾病以及精神病患者；妊娠和哺乳期婦女。3.患者具有其他疾病，但不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）中醫證候學觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、體征、舌、脈特點，注意證候的動態變化。（七）門診檢查項目1.必需的檢查項目（1）影像學檢查：膝部X線片或MRI；（2）康復評定：包括疼痛、膝關節活動度、髕骨活動度、關節腫脹、肌力、日常生活活動能力（ADL）及全膝關節功能評定。2.可選擇的檢查項目：根據病情需要，可選擇血常規、凝血功能、心電圖，以及三維步態分析、等速或平衡功能測試等。（八）治療方法1.手法治療2.運動療法3.膝關節持續被動運動（CPM）4.中藥熏蒸療法5.穴位電刺激6.針灸療法7.物理因子治療8.健康指導（九）完成路徑標準1.膝關節疼痛、腫脹減輕，關節僵硬程度緩解，步行、下蹲等日常活動功能改善。2.關節活動度、肌力、全膝關節功能評定等指標改善。（十）變異及原因分析1.治療過程中病情進一步加重，出現疼痛、腫脹迅速加劇，膝關節僵硬嚴重者，需要延長治療時間和增加治療費用，退出本路徑。2.治療期間合并有嚴重心血管疾病、內分泌系統疾病及其他系統疾病者，治療期間病情加重，需要特殊處理者，退出本路徑。3.出現深靜脈血栓、骨化性肌炎等并發癥，需要特殊處理，退出本路徑。4.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執行時，退出本路徑。二、膝關節僵硬中醫臨床路徑表單適用對象：第一診斷：膝關節僵硬（ICD-10編碼：M25.661）

患者姓名：

性別：

年齡：

歲

住院號：__________

進入路徑時間：

年

月

日

結束路徑時間：

年

月

日標準治療時間：≤30天

實際治療時間：

天日期

年

月

日（第1-3天）

年

月

日（第4-15天）

年

月

日（第16-27天）

年

月

日（第28-30天）主要診療工作□詢問病史與體格檢查□完成相關檢查□膝部X片或MRI□康復評定：包括疼痛、膝關節活動度、髕骨活動度、關節腫脹、肌力