肱骨外科頸骨折中醫診療方案（試行）（一）疾病診斷1．中醫診斷：參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準（1995）》（ZY/T001.9-94）。（1）有外傷史。（2）好發于老年人，亦可發生于成年人及兒童。（3）局部腫脹，上臂內側可見瘀斑，疼痛，壓痛，功能障礙，可觸及骨擦音和異常活動。（4）X線攝片檢查可確定骨折類型及移位情況。2．西醫診斷：參照《臨床診療指南—骨科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2009年）（1）局部疼痛、腫脹，腋前皺褶處有瘀斑。（2）需拍正側位X線片。有時正位片顯示骨折并無移位，但在側位片上卻可看到有明顯的成角畸形。如因疼痛而不能上舉患肢者，可采用經胸投射法拍片。（3）肱骨近端骨折的Neer分型：I型：無移位或移位小于1cm或成角小于45度；Ⅱ型：解剖頸骨折（2部分骨折）；Ⅲ型：外科頸骨折（2部分骨折）；IV型：大結節骨折（2、3、4部分骨折）；V型：小結節骨折（2、3、4部分骨折）；VI型：骨折脫位型（2、3、4部分骨折及累及關節面的骨折）。（二）骨折分期及證候診斷1.血瘀氣滯證：傷后1周～2周。血離經脈，瘀積不散，氣血不得宣通；臨床常見局部瘀腫明顯，疼痛較甚。2.瘀血凝滯證：傷后2周～4周。瘀血未盡，筋骨未復。3.肝腎不足證：傷后>4周。表現為骨折愈合遲緩，骨痂較少，腰膝酸軟，面色少華，舌淡胖，苔薄白，脈細。（三）分型1.外展型骨折：比較多見。跌倒時患者上肢外展，手掌撐地，外力沿上肢縱軸由下向上傳導至外科頸發生骨折，肱骨頭內收，肱骨干外展，斷端外側嵌插而內側分離，多向內成角。2.內收型骨折：臨床較少見，移位與成角與外展型相反，即跌倒時，上臂在內收位，手掌撐地，外力沿上肢縱軸自下而上傳導至外科頸發生骨折。肱骨頭外展，肱骨干內收，斷端外側分離而內側嵌入，向外側突起成角。3.粉碎性骨折：臨床較少見，以老年患者多見，患者跌倒，由于老年患者骨質疏松嚴重，導致肱骨外科頸斷裂成幾塊。（一）手法復位：適用于有移位的肱骨外科頸骨折。1.

外展性骨折三人復位法：患者坐位或臥位，一助手用布帶繞過腋窩向上提來。屈肘90°，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨縱軸方向牽引，矯正重疊移位。然后術者雙手握骨折部，兩拇指按于骨折近端的外側，其余各指抱骨折遠端的內側向外捺正，助手同時在牽引下內收其上臂即可復位。跨臂復位法：患者坐位，術者站立于患側后面，如右側骨折時，術者用左上臂從前方挎過患側上臂而插入患側腋窩，用右手緊握患側肘部，將患肢用力彎向前、內并向下牽引，以矯正向內成角畸形和重疊移位，同時用插入腋窩的上臂將骨折遠端向外側牽拉，使之復位。2.

內收性骨折外展過頂法：患者坐位或臥位，一助手用布帶繞過患側腋窩向上提拉，屈肘90°，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨縱軸方向牽拉，矯正重疊移位。然后術者兩拇指壓住骨折部向內推，其余各指使骨折遠端外展，助手在牽引下將上臂外展，使之復位。如有向前成角畸形，應做進一步矯正，術者雙手拇指置于骨折部的前側向后按壓，其余各指環抱于骨折遠端后側略向前移，助手在牽引下徐徐向上抬舉上臂，以矯正向前成角畸形。如向前成角畸形過大，助手還可繼續將上臂上舉過頭頂，此時術者立于患者前外側，用兩拇指壓住骨折遠端，其余各指由前側按住成角突出處，如有骨擦感，斷端相互抵觸，則表示成角畸形矯正。過度外展復位法：患者平臥，患肢外展位，術者坐于患者外上方的凳子上，雙手持握患肢前臂及腕部，將患肢稍向前屈，并利用一足踩于患肩前上方作為支點，牽引外展的患肢，以矯正重疊移位。然后逐步加大外展角度，以矯正向外成角畸形及向前成角畸形，但勿操之過急，以免損傷腋部神經血管。3.

骨折合并關節脫位一法：先整復骨折，再整復脫位。患者平臥，患肢外展位，用一寬布帶繞過患側腋窩，將布帶兩端系在健側的床腳上，在兩布帶間用一木塊支撐，助手握持患肢腕部進行順勢拔伸牽引，并根據正位X線照片肱骨頭旋轉的程度，將患肢外展至90°～150°，拔伸牽引10分鐘～20分鐘，以解除骨折遠端對肱骨頭的擠夾，張開破裂的關節囊，為肱骨頭進入關節盂打開通路。術者用兩手拇指自腋窩將肱骨頭前下緣向上、向后、向外推頂，其余各指按住近肩峰處以作支點，使肱骨頭納入肩關節盂內而復位。如骨折端仍有側方移位或成角移位，助手用手按住固定整復好的肩關節，術者用捺正手法矯正之。二法：先整復脫位，再整復骨折。患者平臥，患肢輕度外展位，用一寬布帶繞過患者腋窩，將布帶兩端系在健側的床腳上，在兩布帶間用一木塊支撐，助手用兩手握持患肢腕部，不要用力拔伸，術者用兩手拇指自腋窩將肱骨頭向外上推頂，其余各指按住肩部以作支點，使肱骨頭納入肩關節盂，如在腋下已摸不到脫位的肱骨頭，則脫位已整復成功。然后，術者用雙手固定整復好的肩關節，助手外展拔伸牽引，術者再按內收型骨折復位法整復骨折。（二）外固定1．三角巾懸吊：適用于無移位骨折或不全骨折。2．超肩關節夾板固定：適用于復位后骨折處穩定的外展性骨折或粉碎性骨折。固定時用夾板四塊，長夾板三塊，下達肘部，上端超過肩部，長夾板可在上端鉆小孔系以布帶結，短夾板一塊，由腋窩下達肱骨內上髁以上，夾板的一端用棉花包裹，呈蘑菇頭狀，做成蘑菇頭狀大小墊夾板。固定時，在助手維持牽引下，術者捏住骨折部保持復位后位置，并將棉墊3～4個放于骨折部的周圍，三塊長夾板分別放在上臂前、后、外側，短夾板放在內側。若內收型骨折，內側夾板大頭墊應放在肱骨內上髁；若外展型骨折，大頭墊應頂住腋窩部；有向前成角畸形者，在前側夾板下相當于成角突出位置一平墊；內收型骨折者，在外側夾板下相當于成角突出處置一平墊；外展型骨折者，則在外側夾板下相當于肱骨大結節處放一平墊。肱骨外科頸骨折合并肩關節脫位者的夾板和固定墊安放位置，與內收型骨折相同。先用三條橫帶在骨折部下方將夾板捆緊，然后用長布條穿過三塊超關節夾板頂端的布帶環，做環狀結扎，再用長布帶繞至對側腋下，用棉墊墊好后打結，以免壓迫腋下皮膚。夾板固定后，應注意觀察患肢血運和手指活動情況，及時調整夾板的松緊度。睡眠時要仰臥，在肘后部墊一枕頭，維持患肩于外展位，外展性骨折應維持患肩于內收位，以免骨折發生再移位。夾板固定時間約4周～5周，當骨折臨床愈合后拆除。3．外展支架固定：適用于復位后骨折處穩定的內收型骨折。也可以先用夾板固定，然后放置在外展支架上。（三）閉合復位穿針外固定：適用于復位后骨折處不穩定的患者。先采用手法復位（方法同前），透視位置滿意后，消毒局部皮膚，透視下經皮用電鉆將克氏針或斯氏針交叉固定骨折端，斷端穩定后在針周圍消毒敷料覆蓋，三角巾懸吊4周～5周。（四）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥1．血瘀氣滯證：傷后1周～2周內。治法：行氣活血，消腫止痛。推薦方藥：桃紅四物湯加減。桃仁、紅花、血竭、赤芍、乳香、沒藥、當歸、川芎等。中成藥：七厘膠囊、傷科接骨片等。2．瘀血凝滯證：傷后2～4周。治法：活血和營，接骨續筋。推薦方藥：接骨紫金丹等加減。自然銅、骨碎補、乳香、沒藥、血竭、孩兒茶等。中成藥：傷科接骨片、七厘接骨片等。3．肝腎不足證：傷后>4周。治法：補益肝腎，調養氣血。推薦方藥：八珍湯等加減。當歸、川芎、黨參、白術、茯苓、白芍、生地等。中成藥：左歸丸、右歸丸、六味地黃丸等。（五）針灸治療溫針群刺法治療肱骨外科頸骨折后期或術后肩關節活動功能障礙：溫針群刺患肩部僵硬軟組織，并行紅外線照射，配穴合谷、陽陵泉、阿是穴等針刺治療，取針后活動肩關節。（六）其他療法：1．骨折固定穩定后如果存在骨質疏松、骨折延遲愈合等，可選擇電腦骨折愈合儀等促進骨折的理療儀器以促進骨折愈合，每日1次～2次，每次30分鐘。2．后期肩關節粘連可以選用CPM等康復設備進行康復治療，運動范圍逐漸增大，每日1次～2次，每次30分鐘。3．后期肩關節粘連也可以選用中藥外洗方法進行熏洗，可選用海桐皮湯等。每日1次～2次，每次30分鐘。（七）功能鍛煉肱骨外科頸骨折是接近肩關節的骨折，周圍肌肉比較發達，肩關節的關節囊和韌帶較松弛，骨折后，局部血腫易與附近軟組織發生粘連，骨折移位直接影響結節間溝的平滑，易與肱二頭肌長腱粘連。若長期固定容易發生肩凝。所以，復位后即開始功能鍛煉是非常必要的。1．內收型復位后1周行握拳、屈肘、提肩活動。至2周時可做患肢的前屈，外展活動，但不能做后伸及內收活動。至3周時，不但可以做外展、前屈，也可加做后伸活動，并逐步加大活動范圍。通常至第4周即可酌情解除外固定，此時可加做內收活動，并重復前屈、后伸、外展等活動，逐步加強肩關節運動，雙臂前伸后展、彎腰劃圈、旋轉、手指爬墻、后伸摸背等。2．外展型在復位后1周內可做握拳、屈肘、提肩活動。至2周時可做患肢的前屈、內收活動，但不能做后伸及外展活動。至3周時在做內收、前屈的基礎上加做后伸活動，并逐漸加大活動范圍。通常至第4周時酌情解除外固定，此時加做外展活動，并重復前屈、后伸、內收活動，逐步加強肩關節活動。功能鍛煉不可操之過急，尤其是對年老的患者，活動量應逐漸加大，且應由護士幫助患者做被動練習開始，練功一般每日2次～3次。（八）護理調攝1．體位要求患肢應置于屈肘90°位，前臂中立位。平時以托板懸掛胸前；臥位時，宜取半臥位。為防止肩部后伸，骨折向前成角度者睡眠時，應將患肢墊高，或將上臂固定在胸側臂。外展性骨折，不可做患肢外展活動；內收型骨折不可做患肢的內收活動。2．患肢腫脹的護理因肩部血管豐富，骨折整復后，往往在原有損傷的程度上加重其損傷，所以血腫嚴重，應在醫生的指導下放松外固定物保持正確體位，患肢用中藥濕敷，促進患肢血運循環，利水消腫。如出現張力性水泡者，可抽出液體，然后用凡士林油紗敷貼。夾板位置、扎帶的松緊度要適宜。3．心理調護突然而來的意外事故造成的骨折，病人會很緊張，尤其對功能鍛煉會有顧慮，因此護理人員要仔細觀察病人的情志變化，耐心講解功能鍛煉的重要性、方法并指導病人正確鍛煉，以解除其顧慮而能積極鍛煉以配合治療。4．家庭護理（1）合理安排富含維生素及鈣質的飲食。（2）增加日照時間，如冬季日照不足可適當補充維生素D或魚肝油以促進鈣質吸收。（3）注意患肢夾板的位置及松緊度