非體外循環下冠狀動脈搭橋術的麻醉要點匯報人：2025-05-1目

錄CATALOGUE02術前評估與準備01手術與麻醉概述03麻醉誘導與維持04術中監測與處理05并發癥預防與應對06術后管理與協作手術與麻醉概述01非體外循環手術特點心臟持續跳動血管吻合技術要求高血流動力學波動顯著OPCABG在心臟不停跳狀態下完成血管吻合，避免了體外循環導致的心肌缺血再灌注損傷，但需通過特殊固定裝置穩定靶血管區域，增加手術操作難度。術中需多次搬動心臟以暴露不同冠狀動脈分支，可能造成心臟位移、靜脈回流受阻，導致血壓驟降（如收縮壓<60mmHg）或心律失常（如室性早搏發生率高達30%）。在跳動心臟上完成直徑1.5-2mm的冠狀動脈精細吻合，要求外科醫生具備高超的顯微外科技術，同時麻醉需維持心率50-70次/分的理想吻合條件。維持心肌氧供需平衡通過控制性降壓（MAP60-70mmHg）降低心肌氧耗，同時保證冠脈灌注壓（CPP>40mmHg），需實時監測ST段變化及肺動脈楔壓（PAWP）反映心肌缺血。優化血流動力學穩定性采用α1受體激動劑（如去氧腎上腺素）處理血管擴張性低血壓，β受體阻滯劑（如艾司洛爾）控制心率，正性肌力藥（如多巴酚丁胺）支持心功能，三者需精準搭配使用。提供靜止手術野通過短效β阻滯劑將心率控制在60次/分左右，必要時聯合腺苷誘導短暫心臟靜止（5-10秒），為關鍵吻合步驟創造最佳條件。麻醉核心目標圍術期風險分析術中搬動心臟可能導致斑塊脫落或血管痙攣，表現為ST段抬高>2mm或新發室壁運動異常，需立即硝酸甘油冠脈內注射或重啟體外循環。急性冠狀動脈閉塞風險約15%病例因心臟受壓出現頑固性低心排，需提前備好機械循環支持（如IABP），液體管理遵循"限制性補液"原則（CVP<8mmHg）。循環崩潰高風險雖避免體外循環，但術中低灌注仍可導致腦氧飽和度（rSO2）下降>20%基礎值，需通過近紅外光譜監測聯合血壓調控預防。術后認知功能障礙術前評估與準備02患者心肺功能評估左室功能評估通過超聲心動圖測量左室射血分數（EF），EF<30%提示高風險，需結合左室舒張末壓（LVEDP）>20mmHg進一步評估心肌儲備功能。對于嚴重左室功能不全患者，需優化血流動力學狀態后再考慮手術。冠狀動脈病變分析評估冠狀動脈狹窄程度（三級以上狹窄需優先處理）、側支循環建立情況及心肌存活率（通過心肌灌注顯像或PET-CT），以預測術中血流動力學波動風險。肺功能測試合并COPD或間質性肺病患者需行肺功能檢查（如FEV1/FVC比值），術中避免高濃度氧療以防吸收性肺不張，并調整通氣策略減少氣壓傷。合并癥篩查與用藥調整抗血小板藥物管理腎功能保護糖尿病控制阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑（如氯吡格雷）需權衡出血與血栓風險，高危血栓患者可橋接短效抗凝劑（如肝素），術后24小時恢復雙抗治療。術前HbA1c>8%需強化血糖管理，術中持續監測血糖，避免高血糖加重缺血再灌注損傷或低血糖導致交感興奮。估算腎小球濾過率（eGFR）<60ml/min/1.73m2時，避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥），術中維持有效循環血量及腎灌注壓，必要時采用連續性腎臟替代治療（CRRT）。麻醉預案制定要點血流動力學目標維持平均動脈壓（MAP）65-85mmHg，心率50-80次/分，避免低血壓導致冠狀動脈灌注不足或高血壓增加吻合口出血風險。麻醉藥物選擇應急轉換準備推薦平衡麻醉方案（如丙泊酚+瑞芬太尼+七氟烷），避免心肌抑制；β受體阻滯劑（如艾司洛爾）用于控制心率，硝酸甘油備用以緩解冠狀動脈痙攣。備好體外循環（CPB）設備及肝素化方案（ACT>480s），制定緊急CPB轉換指征（如難以控制的低心排、心室顫動）。123麻醉誘導與維持03誘導藥物選擇策略采用咪達唑侖（0.05~0.1mg/kg）聯合小劑量芬太尼（0.5~1μg/kg）或舒芬太尼，避免單藥大劑量導致的血壓驟降，同時確保意識快速消失。平衡麻醉深度與循環穩定避免使用丙泊酚等高心肌抑制藥物，優先選擇氯胺酮（0.5~1mg/kg）輔助維持交感張力，尤其適用于EF<30%的低心功能患者。減少心肌抑制風險根據患者年齡、合并癥（如COPD、腎功能不全）調整藥物劑量，例如老年患者減少苯二氮卓類藥物用量。個體化用藥方案血管活性藥物靈活應用：在搬動心臟前預防性使用去甲腎上腺素（0.05~0.1μg/kg/min）或苯腎上腺素（50~100μg單次靜注）以對抗低血壓；心動過速時予艾司洛爾（10~50mg靜注）。術中需應對心臟搬動導致的血壓波動，核心目標是維持冠脈灌注壓（MAP>65mmHg）和心率（60~80bpm），避免心肌氧供需失衡。容量管理精細化：通過CVP（8~12mmHg）和SVV監測指導補液，避免容量過負荷加重心臟負擔，同時防止低血容量導致冠脈灌注不足。實時監測與預警：結合TEE評估心室充盈狀態及室壁運動異常，發現缺血立即調整手術操作或藥物干預。血流動力學穩定控制多模式鎮痛策略肌松藥物精準調控術中持續輸注瑞芬太尼（0.1~0.2μg/kg/min）或舒芬太尼（15~30μg間斷靜注），復合吸入麻醉藥（如七氟醚1%~1.5%）以降低阿片類藥物總用量。術后過渡至靜脈PCA（芬太尼或氫嗎啡酮）聯合非甾體抗炎藥（如帕瑞昔布），減少呼吸抑制風險并加速拔管。選用中效非去極化肌松藥（如維庫溴銨0.1mg/kg誘導，4mg/h維持），避免長效藥物殘留影響術后呼吸恢復。術畢常規拮抗（新斯的明+格隆溴銨），確保肌松完全逆轉，縮短機械通氣時間。鎮痛與肌松管理方案術中監測與處理04持續有創動脈血壓監測是OPCABG麻醉的核心，需維持MAP（平均動脈壓）在65-85mmHg，冠狀動脈灌注壓（CPP）>60mmHg，避免因心臟搬動導致的血壓驟降影響心肌供血。尤其需關注舒張壓，因其直接決定冠狀動脈血流。循環監測關鍵指標動脈血壓監測通過肺動脈導管（PAC）或經食管超聲（TEE）監測心指數（CI），維持CI>2.2L/min/m2，同時評估每搏量變異度（SVV）以指導容量管理。TEE還可實時觀察心室壁運動異常，提示心肌缺血。心輸出量監測持續監測12導聯心電圖，重點關注Ⅱ、V5導聯ST段變化（抬高或壓低>1mm持續1分鐘提示缺血），聯合TEE發現節段性室壁運動異常時需立即調整血管活性藥物或外科操作。心電圖ST段分析基于SVV、PPV（脈壓變異度）等動態指標指導輸液，維持前負荷最優狀態。晶體液首選平衡鹽溶液，膠體液用量控制在10-15ml/kg，避免血液稀釋（Hct建議>25%）。容量管理與血液保護目標導向液體治療（GDFT）使用CellSaver回收術野出血，術前30分鐘靜脈注射氨甲環酸（15-30mg/kg）抑制纖溶，使ACT維持在250-300秒。對于高危出血患者，可聯合應用血小板功能監測（如TEG）指導成分輸血。血液回收與抗纖溶備好去甲腎上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）和去氧腎上腺素（50-200μg/min）應對心臟搬動時的血壓驟降，同時使用硝酸甘油（0.5-3μg/kg/min）預防冠狀動脈痙攣。β受體阻滯劑（如艾司洛爾）需謹慎使用以避免心動過緩。血管活性藥物調控主動保溫措施采用充氣加溫毯（維持體表溫度>36℃）、加溫輸液（37℃）、呼吸回路加熱濕化，避免低溫導致凝血功能障礙和心律失常。核心溫度（通過鼻咽溫或食道溫監測）需嚴格控制在36-37℃。血氣與電解質平衡每30-60分鐘監測動脈血氣，維持pH7.35-7.45，PaCO235-45mmHg，乳酸<2mmol/L。重點關注血鉀（3.5-4.5mmol/L），低鉀時以0.1-0.3mmol/kg/h速度補充；血鈣（離子鈣>1.1mmol/L）不足時靜脈注射葡萄糖酸鈣。血糖控制持續胰島素泵入使血糖維持在6.1-10mmol/L，避免高血糖加重缺血再灌注損傷。糖尿病患者需每30分鐘監測指尖血糖，警惕低血糖引發的交感興奮。體溫與內環境調控并發癥預防與應對05低血壓/高血壓緊急處理低血壓快速糾正術中因心臟搬動或血管活性藥物使用不當導致低血壓時，應立即調整體位（如Trendelenburg體位），同時靜脈給予去甲腎上腺素（0.05-0.1μg/kg/min）或苯腎上腺素（50-100μg/次），并優化容量狀態。需持續監測有創動脈壓及心輸出量指標（如PiCCO或Swan-Ganz導管數據）。030201高血壓分級控制當平均動脈壓（MAP）>100mmHg時，首選硝酸甘油（0.5-5μg/kg/min）或尼卡地平（1-5mg/h）靜脈輸注，合并心動過速者可聯合艾司洛爾（0.5mg/kg負荷量+50-300μg/kg/min維持）。需注意避免血壓驟降導致冠狀動脈灌注不足。病因針對性處理對于因麻醉過淺引起的血壓波動，需調整吸入麻醉藥濃度（如七氟烷1.0-1.5MAC）或追加阿片類藥物（如瑞芬太尼0.05-0.1μg/kg/min）；因容量不足者需采用膠體液（如羥乙基淀粉）按5-7ml/kg分次補充。心律失常干預措施室性心律失常緊急預案出現頻發室早（>5次/分）或多形性室早時，立即靜脈推注利多卡因（1-1.5mg/kg），維持劑量1-4mg/min。若進展為室速/室顫，按ACLS流程進行電復律（雙向波120-200J）并持續胺碘酮輸注（150mg/10min負荷+1mg/min×6h）。房顫/房撲藥物控制傳導阻滯預防策略新發房顫伴快速心室率時，首選β受體阻滯劑（如美托洛爾2.5-5mg靜脈分次給）或鈣通道阻滯劑（地爾硫卓0.25mg/kg負荷）。合并低血壓者可用同步電復律（50-100J）。對于術前存在雙束支阻滯或PR間期延長者，需備好臨時起搏裝置。術中發生三度房室傳導阻滯時，立即予異丙腎上腺素（2-10μg/min）或安裝心外膜臨時起搏器（頻率設定80-100次/分）。123心肌缺血預警與處置早期監測指標整合聯合ST段自動分析（V5導聯ST抬高≥1mm持續5分鐘）、經食管超聲（TEE）監測節段性室壁運動異常（SWMA）及肺動脈楔壓（PAWP）突然升高>18mmHg作為缺血三聯征預警標準。藥物干預方案確診缺血后立即靜脈推注硝酸甘油（50-100μg）并持續輸注（0.5-3μg/kg/min），同時給予β阻滯劑（如艾司洛爾0.5mg/kg）控制心率在60-80次/分。頑固性缺血可考慮主動脈內球囊反搏（IABP）支持。外科協作處理若藥物干預無效，需與外科團隊溝通優先完成關鍵血管吻合（如左乳內動脈-LAD吻合），必要時轉為體外循環下手術。術后持續監測肌鈣蛋白I（cTnI）及CK-MB趨勢，每4小時檢測直至穩定。術后管理與協作06術后需持續監測心率、血壓、中心靜脈壓及心輸出量，避免因麻醉藥物殘余或手術刺激導致的低血壓、心律失常。重點關注心臟前負荷與后負荷的平衡，必要時使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持灌注壓。蘇醒期過渡管理血流動力學穩定監測逐步降低呼吸機支持參數，評估自主呼吸能力。拔管前需確認肌松藥代謝完全（TOF比值≥0.9）、血氣分析正常（PaO?>80mmHg，PaCO?<45mmHg），并預防肺不張（鼓勵咳嗽、早期活動）。呼吸功能恢復采用多模式鎮痛（如硬膜外阻滯+靜脈阿片類藥物），避免疼痛應激引發心肌缺血。同時需評估鎮靜深度（RASS評分），防止過度鎮靜導致的呼吸抑制或譫妄。疼痛與鎮靜控制多學科協作流程麻醉與外科團隊實時溝通康復與隨訪團隊介入ICU與病房無縫銜接術中吻合血管時需同步調整麻醉深度（如加深鎮靜或短暫降低心率），外科醫生需反饋心臟位移對血流動力學的影響，共同應對突發情況（如室顫）。制定標準化轉運方案，包括轉運途中監護（便攜式心電監護儀、急救藥品）、交接內容（術中出血量、血管活性藥物使用史）及術后24小時重點觀察指標（肌鈣蛋白趨勢、引流液性質）。術后早期由心臟康復團隊制定活動計劃（如床旁坐起、呼吸訓練），隨訪團隊定期評估心功能恢復情