工傷自愿出院協(xié)議書?甲方（工傷職工）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________家庭住址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（用人單位或相關(guān)責(zé)任方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在工作過(guò)程中遭受工傷，現(xiàn)甲方自愿提出出院申請(qǐng)，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就甲方工傷出院后的相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況甲方于______年______月______日在乙方工作場(chǎng)所因______原因發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致身體受到傷害。事故發(fā)生后，甲方被送往______醫(yī)院進(jìn)行救治，經(jīng)診斷為（詳細(xì)描述工傷病情）。二、出院相關(guān)事宜1.出院時(shí)間：甲方經(jīng)治療后，于______年______月______日自愿要求出院。2.出院醫(yī)囑：醫(yī)院出具的出院醫(yī)囑為（詳細(xì)記錄出院醫(yī)囑內(nèi)容，包括休息時(shí)間、后續(xù)治療建議、康復(fù)注意事項(xiàng)等）。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定支付相關(guān)工傷待遇。有權(quán)要求乙方協(xié)助辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。有權(quán)根據(jù)自身實(shí)際情況選擇合適的康復(fù)治療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療（如經(jīng)乙方同意）。2.義務(wù)遵守醫(yī)院出院醫(yī)囑，積極配合后續(xù)治療和康復(fù)。如實(shí)向乙方提供與工傷事故相關(guān)的信息和資料，不得隱瞞或虛報(bào)。按照本協(xié)議約定妥善處理工傷事宜，不得無(wú)故干擾乙方正常生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利要求甲方提供真實(shí)、有效的工傷相關(guān)信息和資料。對(duì)甲方的工傷情況進(jìn)行核實(shí)和調(diào)查。在法律法規(guī)允許范圍內(nèi)，根據(jù)甲方工傷實(shí)際情況合理安排甲方的工作崗位和工作內(nèi)容（如甲方工傷痊愈后能夠勝任原工作）。2.義務(wù)按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，及時(shí)足額支付甲方各項(xiàng)工傷待遇。協(xié)助甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等手續(xù)，提供必要的證明材料和文件。根據(jù)甲方工傷情況，為甲方提供必要的職業(yè)康復(fù)培訓(xùn)和指導(dǎo)（如經(jīng)乙方同意）。在甲方工傷治療期間，按照法律法規(guī)規(guī)定保障甲方的工資福利待遇（停工留薪期工資等）。四、工傷待遇支付1.已發(fā)生費(fèi)用乙方已支付甲方工傷治療期間的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫______元整），該費(fèi)用明細(xì)如下（詳細(xì)列出各項(xiàng)費(fèi)用名稱、金額）：醫(yī)療費(fèi)用支付憑證附后作為本協(xié)議附件。2.后續(xù)費(fèi)用根據(jù)醫(yī)院出院醫(yī)囑及甲方工傷實(shí)際情況，預(yù)計(jì)甲方后續(xù)還需發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫______元整），該費(fèi)用由______方承擔(dān)（明確費(fèi)用承擔(dān)方）。若實(shí)際發(fā)生的后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)預(yù)計(jì)金額，超出部分由______方承擔(dān)（明確超出部分費(fèi)用承擔(dān)方）。3.停工留薪期工資乙方按照法律法規(guī)規(guī)定，支付甲方停工留薪期工資共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫______元整），支付期限自工傷事故發(fā)生之日起至______年______月______日止。具體停工留薪期根據(jù)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論確定，若停工留薪期需要延長(zhǎng)，乙方應(yīng)按照規(guī)定繼續(xù)支付相應(yīng)工資。4.一次性傷殘補(bǔ)助金經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，甲方傷殘等級(jí)為______級(jí)，乙方應(yīng)按照《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定支付甲方一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為______個(gè)月的本人工資，共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫______元整）。本人工資以甲方工傷前______個(gè)月的平均月繳費(fèi)工資計(jì)算（如繳費(fèi)工資低于實(shí)際工資，按照實(shí)際工資計(jì)算；如繳費(fèi)工資高于統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%，按照統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%計(jì)算）。5.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金如甲方與乙方解除或終止勞動(dòng)關(guān)系，乙方應(yīng)按照當(dāng)?shù)匾?guī)定支付甲方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為______元（大寫______元整），一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為______元（大寫______元整）。具體標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策執(zhí)行，若政策調(diào)整，以調(diào)整后的標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。6.支付方式及時(shí)間乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的______個(gè)工作日內(nèi)，將上述工傷待遇款項(xiàng)支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________五、康復(fù)與后續(xù)治療1.甲方應(yīng)按照醫(yī)院出院醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)治療，康復(fù)治療費(fèi)用按照本協(xié)議第四條約定執(zhí)行。2.若甲方需要進(jìn)行后續(xù)治療，應(yīng)提前______天通知乙方，乙方應(yīng)根據(jù)甲方實(shí)際情況，協(xié)助甲方選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，并按照約定承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。3.甲方在康復(fù)和后續(xù)治療期間，應(yīng)定期向乙方反饋治療情況，乙方有權(quán)對(duì)甲方的治療情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查。六、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定，未如實(shí)提供信息、不配合后續(xù)治療或干擾乙方正常生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)等，乙方有權(quán)暫停支付或扣減相應(yīng)的工傷待遇款項(xiàng)，并要求甲方返還已支付的不當(dāng)款項(xiàng)。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未按時(shí)足額支付工傷待遇或拒絕協(xié)助甲方辦理相關(guān)手續(xù)等，甲方有權(quán)要求乙方支付應(yīng)付款項(xiàng)，并按照應(yīng)付款項(xiàng)的______%向甲方支付違約金。同時(shí)，乙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議約定的義務(wù)。3.如因一方違約給對(duì)方造成其他損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：______年______月______日乙方（簽字或蓋章）：__