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文檔簡介
工傷協商結束協議書?甲方(用人單位):名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯系電話:________________乙方(勞動者):姓名:____________________性別:____________________身份證號:________________地址:____________________聯系電話:________________鑒于乙方在為甲方工作期間發生工傷事故,現甲乙雙方經友好協商,就乙方工傷賠償等相關事宜達成如下協議:一、工傷事故基本情況乙方于____年__月__日在甲方______(工作地點)從事______(工作內容)時,因______(事故原因)導致受傷。經______(醫療機構名稱)診斷,乙方的傷情為______(具體傷情描述)。乙方受傷后,在該醫療機構接受了治療,目前已出院(或處于______治療階段)。二、賠償項目及金額1.一次性傷殘補助金:根據乙方的傷殘等級,按照國家和地方相關規定,甲方應支付乙方一次性傷殘補助金共計人民幣______元。該款項于本協議簽訂之日起____個工作日內支付至乙方指定銀行賬戶。2.一次性工傷醫療補助金:按照當地工傷保險政策,甲方需支付乙方一次性工傷醫療補助金人民幣______元。此款項在乙方辦理完工傷醫療費用報銷及相關手續后,于____個工作日內支付。3.一次性傷殘就業補助金:鑒于乙方與甲方解除勞動關系,甲方給予乙方一次性傷殘就業補助金人民幣______元。支付時間為雙方勞動關系解除手續辦理完畢后____個工作日內。4.工傷醫療費用:乙方因本次工傷所產生的醫療費用,經甲乙雙方共同確認,共計人民幣______元(包含已由甲方支付的部分)。其中,已由甲方支付的金額為______元,剩余未報銷部分(如有)由甲方負責按照工傷保險規定進行報銷。報銷后的費用如有剩余,歸甲方所有;如報銷金額不足以支付全部醫療費用,不足部分由甲方承擔,并于報銷結果確定后____個工作日內支付給乙方。5.停工留薪期工資:乙方工傷期間的停工留薪期為____個月,按照乙方受傷前月平均工資______元計算,甲方應支付乙方停工留薪期工資共計人民幣______元。該款項于本協議簽訂之日起____個工作日內支付。6.護理費:根據乙方實際需要護理的情況及相關標準,甲方應支付乙方護理費共計人民幣______元。支付方式為______(一次性支付/分期支付,如分期支付,注明每期支付金額及時間)。7.伙食補助費:乙方工傷期間的伙食補助費按照______標準計算,共計人民幣______元。此款項于本協議簽訂之日起____個工作日內支付。以上各項賠償費用總計人民幣______元(大寫:____________________元整)。三、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權要求乙方提供與工傷事故相關的證明材料及信息,以便進行工傷認定、理賠等工作。在支付各項賠償費用后,有權要求乙方提供相應的收款憑證及相關手續。對乙方因工傷所產生的醫療費用及其他費用支出的合理性、必要性進行審核。2.義務按照國家法律法規及本協議約定,及時、足額支付乙方各項工傷賠償費用。協助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續,提供必要的證明材料和信息。負責按照工傷保險規定對乙方的工傷醫療費用進行報銷,并承擔因甲方原因導致無法報銷的費用。在乙方工傷治療期間,按照法律法規及公司規定保障乙方的工資福利待遇(停工留薪期工資除外)。(二)乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定支付各項工傷賠償費用。在工傷治療期間,享受國家規定的工傷醫療待遇。有權了解工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續的辦理進展情況。2.義務向甲方如實陳述工傷事故發生的經過及相關情況,提供真實、有效的證明材料。積極配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定、醫療費用報銷等相關手續,按照要求提供所需的文件和信息。在工傷治療期間,遵守醫療機構的治療規定,配合治療,如有違反導致費用增加或其他不良后果,由乙方自行承擔。按照本協議約定的時間和方式領取各項賠償費用,并提供有效的收款憑證。四、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額支付乙方各項賠償費用,每逾期一日,應按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部賠償費用及違約金。2.若乙方違反本協議約定,提供虛假證明材料或故意隱瞞與工傷事故相關的重要信息,導致甲方遭受損失的,乙方應返還甲方已支付的全部賠償費用,并賠償甲方因此遭受的全部損失。3.任何一方違反本協議約定,應承擔對方為實現債權而支付的合理費用,包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。五、爭議解決如甲乙雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議履行完畢后,雙方基于本次工傷事故所產生的權利義務即行終止,但法律法規另有規定的除外。甲方
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