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文檔簡介
工傷賠償糾紛協議書?甲方(用人單位):名稱:______________________法定代表人:________________地址:____________________聯系電話:________________乙方(勞動者):姓名:____________________性別:____________________身份證號:________________地址:____________________聯系電話:________________鑒于乙方在為甲方工作期間發生工傷事故,現甲、乙雙方就工傷賠償事宜,經平等、自愿、協商一致,達成如下協議:一、工傷事故概述乙方于____年__月__日在甲方工作過程中,因[具體事故經過]導致受傷。受傷部位為[詳細受傷部位],經[醫療機構名稱]診斷為[具體傷情診斷]。乙方受傷后,在[醫療機構名稱]接受了治療,住院時間自____年__月__日至____年__月__日,共計[X]天。二、賠償項目及金額1.醫療費:甲方已支付乙方在治療工傷期間的全部醫療費用,共計人民幣[X]元。該費用包含掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等所有與治療工傷相關的費用。2.停工留薪期工資:根據乙方的傷情及相關規定,乙方的停工留薪期為自受傷之日起[X]個月。經雙方協商,甲方同意按照乙方受傷前月工資收入[具體金額]元/月的標準,向乙方支付停工留薪期工資,共計人民幣[X]元。此款項甲方應于本協議簽訂之日起[X]個工作日內一次性支付給乙方。3.一次性傷殘補助金:經勞動能力鑒定委員會鑒定,乙方的傷殘等級為[X]級。根據《工傷保險條例》的規定,甲方應按照乙方受傷前月工資收入[具體金額]元/月的標準,向乙方支付一次性傷殘補助金,共計[X]個月工資,即人民幣[X]元。此款項甲方應于本協議簽訂之日起[X]個工作日內一次性支付給乙方。4.一次性工傷醫療補助金:按照當地工傷保險政策規定,以解除勞動關系時統籌地區上年度職工月平均工資為基數,甲方應向乙方支付一次性工傷醫療補助金。經雙方核算,一次性工傷醫療補助金的具體金額為人民幣[X]元。甲方應于乙方辦理離職手續后的[X]個工作日內一次性支付給乙方。5.一次性傷殘就業補助金:同樣按照當地工傷保險政策規定,以解除勞動關系時統籌地區上年度職工月平均工資為基數,甲方應向乙方支付一次性傷殘就業補助金。經雙方核算,一次性傷殘就業補助金的具體金額為人民幣[X]元。甲方應于乙方辦理離職手續后的[X]個工作日內一次性支付給乙方。6.護理費:乙方在住院治療期間,需要專人護理。甲方已安排人員進行護理或支付了相應的護理費,共計人民幣[X]元。7.住院伙食補助費:根據乙方的住院天數及當地規定的標準,甲方應向乙方支付住院伙食補助費,共計人民幣[X]元。此款項甲方應于本協議簽訂之日起[X]個工作日內一次性支付給乙方。8.交通費:乙方因工傷治療及復查等原因產生的交通費用,經雙方核實,共計人民幣[X]元。甲方應于本協議簽訂之日起[X]個工作日內一次性支付給乙方。綜上所述,甲方應向乙方支付的各項工傷賠償費用總計人民幣[X]元。扣除甲方已支付的醫療費人民幣[X]元及護理費人民幣[X]元后,甲方還需向乙方支付工傷賠償款共計人民幣[X]元。三、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權要求乙方提供與工傷事故相關的真實、有效的證明材料,如醫院診斷證明、病歷、檢查報告、勞動能力鑒定結論等。在乙方違反本協議約定或法律法規規定的情況下,有權要求乙方返還已支付的賠償款項,并追究乙方的違約責任。2.義務按照本協議約定的時間和金額,向乙方支付工傷賠償款。協助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續,并提供必要的證明材料。承擔乙方因工傷產生的合理的醫療費用、停工留薪期工資、護理費等費用,直至乙方工傷治療終結。(二)乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定支付工傷賠償款。有權享受法律法規規定的工傷保險待遇及其他相關權益。在工傷治療期間,有權按照國家和地方有關規定享受病假待遇。2.義務如實向甲方陳述工傷事故的經過及傷情,提供真實、有效的證明材料。積極配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續。按照醫生的建議進行治療,遵守醫療機構的規章制度,不得故意拖延治療時間或過度醫療。在收到甲方支付的工傷賠償款后,簽署收款確認書,并承諾不再就本次工傷事故向甲方主張任何其他賠償或補償費用(法律法規另有規定的除外)。四、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額向乙方支付工傷賠償款,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部工傷賠償款及違約金,同時承擔乙方因主張權利而產生的合理費用,如律師費、訴訟費、差旅費等。2.若乙方違反本協議約定,如提供虛假證明材料、故意拖延治療時間、過度醫療等,甲方有權要求乙方返還已支付的全部或部分賠償款項,并承擔由此給甲方造成的一切損失。乙方還應按照本協議賠償款總額的[X%]向甲方支付違約金。若乙方的違約行為構成犯罪的,甲方將依法追究乙方的刑事責任。五、爭議解決本協議履行過程中如發生爭議,雙方應首先友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲、乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議不一致的,以補充協議為準。甲方(蓋章):____________________法定代表人(簽字):________________簽訂日期:____年__月__日乙方(簽
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