ACOG臨床指南—深靜脈血栓和肺栓塞的預防(84號，2022年8月)

2022年更新：本指南由ACOG臨床指南學術委員會編寫。本指南的內容用于協助婦產科臨床醫生在工

作中處理相應的臨床問題。本指南并非惟一的臨床處理流程。在具體臨床實施過程中，應根據患者的個體

情況、木身經濟情況，以及醫療機構的具體條件，對本指南內容進行相應的變化。

深靜脈血栓和肺栓塞的預防

盡管對于靜脈血栓栓塞癥的偵防、診斷、治療都有所發展，但它依舊是導致術后或者住院患者致殘或

者致死的主要原因之'(1-3)o靜脈血栓通常衣現為深靜脈血栓(DVT,deepvenousthrombosis)或者

肺栓塞(PE,pulmonary).除急診情況以外，靜脈血栓栓塞癥還導致某些慢性病癥，如血栓后癥狀、

靜脈缺血和肺動脈高壓。本指南根據目前關于婦產科患者血栓預防的文獻，為臨床決策提供有循證基礎

的建議。

背景

流行病學及目前研究現狀

深靜脈血栓(DVT)和PE均屬丁?靜脈血栓栓塞癥的范疇。接受大的婦科手術患者DVT的發生率為15-40%

(4)。無癥狀DVT與發生臨床癥狀顯著的肺栓塞高度相關(5)。大多數死于肺栓塞患者躲在發病30分鐘

內死亡，可供醫療干預的時間汴常有限。因此，臨床醫生應該主要關注對高危患者的確定，以及制定統一.

有效的血栓預防方案，山此來減少這種多發的，通常情況下可以預防的死亡原因。

美國每年診斷DVT的患首達20,00,000,這些患者中約1/3將發展成肺栓塞，每年導致約60,0(0例

患者死亡⑹。每年每1,000人中約1-2人首次發生靜脈血栓栓塞癥(7,8)。肺栓塞的病人死亡率為111弗

該比率在年輕患者稍低，而腫瘤患者更高(8,9)。此外，臥床患者發生靜脈血栓栓塞癥的概率增加約9倍

(10)o住院和手術均增加血栓發生風險,其0R值分別為11.1和5.9(10)o

最近一項研究，針對2,000例以上接受手術的癌癥患者，結果顯示，盡管80%以上住院患者應用血拴

預防措施，但仍有2%的患者發生臨床上靜脈血栓栓塞癥(11)。術后35天內總死亡率為1.72%0盡管有預

防措施，仍有46%患者死于靜脈血栓栓塞性疾病。鑒于這種情況，確定高危患者非常重要，因為通過積極

的偵防血栓措施能夠降低潛在的致死性血栓栓塞性疾病的風險。高危因素如下：

靜脈血栓栓塞性疾病的高危因素

手術

創傷(大范圍的或者下肢的)

癱瘓

惡性疾病

腫瘤治療(激素、化療和放射治療)

既往靜脈血栓栓塞性疾病史

年齡增加

妊娠及產褥期

含雌激素的口服避孕藥或者激素治療

選擇性雌激素受體調節劑

急性內科疾病

心肺功能衰竭

炎癥性大腸疾病

骨髓增殖性疾病

陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥

腎病綜合征

肥胖

吸煙

靜脈曲張

中心靜脈導管

遺傳性或者獲得性血栓癥

低危、中危、高危及極高危患者的定義

患者被分為4種危（we:）險級別：1）低危，2）中位，3）高危和4）極高危——由此確定合適的

血栓預防用藥。靜脈血栓性栓塞疾病的危（wei）險度依據操作類型、年齡、是否有其他危（wei）險

因素（見框圖及表1）。有不同的高危因素的患者，某種預防性用藥可能是不合適且效果欠佳的。因此，

合適的高危因素分級對于制定最佳的預防血栓用藥方案是非常重要的。靜脈血栓栓塞性疾病預防的建議

方案見表lo

表1.未行預防抗凝治療患者勢脈血栓栓塞性疾病危（wei）險程度分級

京▽有效徜商防笛感

低危患者年齡小于40歲，手術時間小于30分，無需特殊預防措施：術后及早盡量恢復活

無其他高危因素動

中危患者有其他而危因素，手術時間小了30分：低劑量普通肝素（每12小時5,0001）,

患者年齡40-60歲無其他高危因素，手術時LMWH（5,000U達肝素或者依諾肝素鈉

間短于30分；年齡小于40歲患者無其他高40mg每日一次），或者壓力梯度襪，或

危因素做大手術者間斷氣壓

裝置

高危年齡大于60歲或者有其他并發癥患者手術時低劑量普通肝素（每8小時5,0001）,LMWH

間少于30分；大于40歲或者有?其他高危（5,0001達肝素或者依諾肝素鈉40ng每

因素行日

大手術一次），或者間斷氣壓裝置

極高危60歲以上患者行大手術且有既往靜脈血栓栓低劑量普通肝素（每8小時5,0001）,LMW11

塞性疾病史，腫瘤或者份子高凝狀態（5,0001達肝素或者依諾肝素鈉40ng每

日一次），或者間斷氣壓裝置/梯度壓力

襪+低劑量肝素或者LMWH

可考慮出院后繼續應用2-4周

ModifiedfromGreetsWH,PineoGF,HeitJA,BergqvistD,LassenMR,ColwellCW,etal.Prevention

ofvenousthromboembolism:theSeventhACCPConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapy.

Chest2004;126（supple）:3385-4005.

婦科術中的預防

婦科手術術后的靜脈血栓栓塞性疾病的發生率與普通外科文獻報導的相當，對于未經處理的患者大約

為15-40%（4,⑵。梯度壓力帶、間斷氣壓裝置、低劑量肝素和低份子肝素（LMWH,lowmolecularweight

heparin）,已表明能有效降低血栓栓塞性疾病的發生率.在2項隨機試驗和一項大的回顧性研究中，靜脈

血栓栓塞性疾病在接受上述預防方案之一的婦科腫瘤患者中的發生率為1-6.5%（13-15）,聯合藥物或者

機

械的預防方法能提高有效率，特別是對于靜脈血栓栓塞性疾病高危的患者。盡管婦科患者的相關資料較缺

乏，對于普通外科和神經外科文獻提示聯合預防能顯著獲益(16,17)。如果有更多的證據積累，腹腔鏡手

術患者應如同開腹手術?樣，也進行危(wei)險分級。

高凝狀態

有諸多環境、遺傳和獲得性高危因素會影響凝血。多數遺傳因素并不引起血凝塊形成，直到某些突發

事件發生，如妊娠、手術或者使用外源性激素(18)。發生率最高遺傳性和獲得性易栓癥列表如Table2。

凝血因子V的Leiden突變和凝血酶原基因G20220A突變，是靜脈血栓栓塞性疾病。孕期或者大手術術中

如有上述因素之一存在，即會導致靜脈血栓栓塞性疾病的風險增加，此類患者應歸入高危一類。

在1993年明確，凝血因子V的Leiden突變是發生激活的蛋白C反抗的主要原因，是最常見的遺傳性

易栓癥原因，該基因在5%的高加索人中有攜帶(19,20)。一半的易栓癥患者和20與靜脈血栓栓塞性疾病攜

帶有此突變基因。雜合子靜脈血栓栓塞性疾病的的發病風險增加3-8倍；純合子的風險更高，增加5080

倍(21)。凝血酶原G20220A突變幾乎無?例外發生在高加索人中，6%患者有靜脈血栓栓塞性疾病。該突

變導致凝血酶原水平的異常升高，由此導致血栓栓塞性疾病的風險較基礎水平高3倍(22)。凝血因子V

的Leiden突變和凝血酹原突變能通過DNA分析診斷：凝血因子V的Leiden突變能通過異常激活的蛋白C

反抗力測定中發現。

抗凝血雨III(AT-III),蛋白C和蛋白S是凝血的中性抑制物，該物質缺乏導致靜脈血栓栓港性疾

病.盡管這些因子的缺乏不是發生血栓的常見原因，但對于有血栓家族史但V因子Leiden突變和凝E前原

突變檢測陰性的患者應考慮到上述原因。上述因子的雜合子的靜肽血栓栓塞性疾病病史增加10倍，而大多

數純合子在嬰兒早期即有嚴重的血栓時事件發生(23)。上述異常情況均可通過血清檢查診斷。但在血栓

的急性接受抗凝治療時，活化水平的檢測結果是不可靠的。

靜脈血栓栓塞性疾病患者同型半胱氨酸水平升高。高同型二胱笈酸血癥可能是遺傳性或者獲得性的。

亞甲基四氫葉酸還原酶(methylenetetrahydrofolatereductase.NADPH)變異體677T有輕度同型

半胱氨酸水平升高，血栓和動脈硬化的風險中度增加(24)o獲得性的高同型半胱氨酸血癥與飲食中缺

乏葉酸、維生素B6和維生素B12(25).

關于同型半胱氨酸是否是致病物質或者僅僅是?個檢測指標，抑或者降低其水平是否能相應減少靜脈

血栓栓塞性疾病的風險，日前尚不清晰(26)。

抗磷脂綜合征是另一個與動脈和靜脈血栓相關的獲得性易栓癥，其表現廣泛而多樣。有一半的系統性

紅斑狼艷(SLE)患者抗磷脂抗為檢測陽性。檢查包括狼瘡抗凝物利抗心磷脂抗體的血清檢測。狼瘡抗凝物

與血栓更為相關，因為該實驗檢測的B2-糖蛋白T抗體與血栓栓塞性并發癥和妊娠發病率高度相關(27)。

對于靜脈血栓栓塞性疾病以及其他有危(wei)險因素的患者，如SLE、習慣性流產、早期或者中毒的子

癇前期或者血小板減少癥(28)。

預防方案

多種血栓預防方法均可有效降低DVT的形成。盡管腿或者盆腔靜脈DVT可能會發展為致死性肺栓塞，

但大多數研究尚未能提供有力證據證明預防血栓治療能降低死亡率。但有理由猜測預防DVT能減少肺栓

塞的發生。

預防方法包括藥物和機械方法。機械方法能減少靜脈血流停滯，并促進內源性纖維蛋白溶解。藥物方

法通過在凝血鏈上的不同作用點起作用來預防血凝塊形成。在每一位患者選擇具體的抗凝方法時，應考慮

到花費、益處、危(wei)險性和簡便性等因素，決定對其對合適的抗凝方法。

梯度壓力襪

多數的術后血栓會在術后24小時內發生，在小腿的容量血管尤其顯著。配合術后及早活動和抬高床

腳，應用梯度壓力襪能預防小腿血液沉積。Cochrane針對隨機對照試驗的綜述報導應用梯度壓力襪能減少

50%DVT形成，如果聯合第2種預防方法則更為有效。價格低廉和簡單易行是梯度壓力帶的最大優點。正確

穿戴非常重要，因為不正確地穿梯度壓力襪可能會像在膝部或者大腿中部綁止血帶，增加靜脈血滯留(30)o

達膝的壓力株與達大腿的壓力襪效果相當，故前者應作為首選(31).

氣壓裝置

間斷氣壓裝置用一個可膨脹的氣囊袖規律壓迫小腿減少血流停滯。對于婦科大手術術后患者，該裝置

的使用對減少DVT與低劑量肝素或者LMWH同樣有效(14,15,32)。大多數研究僅包括較少的患者，尚不足

以證明它對降低肺栓塞或者死亡率的有效性。猜測應用間斷氣壓裝置的益處主要來源于增加循環中的纖維

蛋白溶解(33,34)。但一組大樣本的研究未能證明該結論。(35,36)。該裝置應持續應用直到患者能下

床活動或者直到患者;H院(4)。一項關于婦科惡性腫瘤手術患者的研究中，該裝置被用于術中及術后5天

(37)o使用它能減少3倍靜脈血栓栓塞性疾病的發生。

低劑量肝素

低劑量肝素是被研究最為廣泛的一種血栓預防方法。術前2小時開始皮下注射，后每8-12小時一次

持續至術后，數個對照研究表明低劑量肝素對預防DVT是有效的(4)。2項大型的隨機臨床試驗薈茗分析

表明每8個小時用一次低份子肝素與安慰劑或者不用預防性措施者，對于普通外科手術患者能降低2/3肺

栓塞的發生率(38,39)。

因良性疾病行大的婦科手術的患者，術前和術后每12小時應用低劑量肝素也有效(4)。但發現該方

法對于婦科腫瘤的患者無效(40)。但如果術前兩小時用一次肝素5000U,術后再每8小時一次持續應用，

對婦科腫瘤患者能夠有效預防靜脈血栓性塞性疾病(41)。

低劑量肝素的有點在于經深入研究證明有效.且價格便宜.而對于用手術期肝索應用最主要的頑慮為

增加術中和術后出血。雖然未發現因為術前應用低劑量肝素導致大中出血增加，但術后出血增多較明顯，

特別是傷口血腫形成(38,42)。用藥4天以上的患者應監測血小板計數，因為6%患者會發生肝素誘發的

血小板減少(42).

低份子肝素(LMWH)

低份子肝素的有點在于其生物活性較高，且?天只用?次。由于上述有點，故與普通肝素相比，LMWH

半衰期更長、其藥代動力學更有預測性，并且同樣有效(43)。tm較低劑量的普通肝素，抗凝血Xa因

子更多，抗血栓活性較小，故降低了醫源性的出血和傷口血腫形成。然而，低份子肝素較普通肝素貴。肝

素誘發的血小板減少在低份子肝素患者中很少見，故不推薦監測血小板(44)。

1985年首次報導后，多個設計良好的試驗顯示，低份子肝素是預防血栓的有效方法。對婦科惡性腫

瘤的手術患者預防靜脈血栓栓塞性疾病也有效。與間斷加壓裝置相比，術前或者術后每日應用低份子肝素

有相當的效果(15)。一項大的研究包括2,373例患者結果顯示，在接受LWWH的普外、泌尿和婦科手術

的腫瘤患者中，臨床靜脈血松栓塞性疾病的發生率為2%(11)。超過3,500例患者的一項回顧性研究顯

示，使用LMWH的患者中DVT和致死性肺栓塞的發生率在統計學上顯著降低。但該研究未觀察機械性抗凝

方法的對照試驗(46)。

預防用藥的時間長短依據高危因素進行調整。發生臨床靜脈血栓栓塞性疾病的高危因素包括年齡60

歲以上、惡性腫瘤、既往靜肽血栓栓塞性疾病、手術時間較長、臥床(11,13)。發生靜脈血栓栓塞性疾病

的腫瘤患者中，有4(用在術后21天后發生。術后I周和術后4周應用LMWH的安慰劑-對照試驗顯示，4周

治療患者的靜脈血栓栓塞性疾病的發生減少60%,但不增加出血或者血小板減少的的幾率(47)。靜脈血

栓栓塞性疾病高危的患者，可能能從延長Lmt治療中獲益。

聯合預防方案

普通外科文獻，特別是結腸手術患者，檢測兩種預防方法聯合應用的效果。19項研究的Cochrane綜

述顯示，低劑量普通胰島素聯合梯度壓力襪預防靜脈血栓栓塞性疾病的有效性，較單用低劑量普通胰島素

患者高4倍(17).307例行神經外科手術的隨機試驗顯示，與單純應用梯度壓力襪相比，聯合應用LWNH

和梯度壓力襪患者的靜脈血栓栓塞性疾病發生有顯著降低(16)。對于高危婦科腫瘤患者的決策分析表明，

聯合間斷氣壓裝置和低份子肝素是效價比較好的(16).

目前婦科文獻中，尚無關于聯合應用機械和藥物預防效果的隨機研究資料。但具有3項對間斷氣壓裝

置無效的因素中2項的患者（年齡大于40歲、腫瘤、既往靜脈血栓栓塞性疾病史），被認為是靜脈血栓論

塞性疾病極高危人群。因此，聯合預防方案從機制上既能減少血凝過快，又能減少靜脈血流停滯。盡管缺

乏婦科患者的隨機試驗資料，聯合方案對極高危患者可能更合適。第7次美國胸外科醫師協會共識大會也

推薦使用上述聯合方案。

關于麻醉的考慮

與全麻相比，使用局麻能降低50%DVT的發病風險。然而，對接受預防性抗凝藥物治療的患者遂行腰

麻或者硬膜外麻醉會有所顧忌。1997年由美國m發布的公共健康咨詢評估了接受LMWH治療患者脊椎血

腫的風險。報導接受依諾肝素鈉（商品名：克賽）并進行腰麻或者硬膜外麻醉患者中，41例發生硬膜外

或者脊椎血腫，并導致長期卻經損傷（49）。這些患者中有許多人有多種危（wei）險因素，如增加抗凝

藥使用、血管或者脊柱解剖異常。導致脊柱血腫的其他危（wei）險因素包括潛在的凝血功能異常、創

傷性或者反復置管、年齡較大、女性、在進行預防或者治療性抗凝時拔管（4）。

盡管上述高危因素相對常見，但發生脊椎血腫非常罕見，現有的資料尚不足以給H；有詢證依據的建議。

美國胸外科醫師學會建議腰麻或者硬膜外麻醉不適于患出血性疾病的患者，或者近期使用抗凝藥物的患者,

包括低劑量肝素、低份子肝素、血小板抑制劑,如氯嗽格雷（clopidogreD、嚓氯匹定（ticopidine）>

以及VitK拮抗劑華法令。非密體類抗炎藥如阿司匹林或者布洛芬與脊柱血腫形成無關。椎管內麻醉前，

血小板抑制劑應停用5-14天，低劑量肝素和一天兩次的LMWI停用8T2小時，一天一次的LMWH停用18小

時.此外，如有血性滲出或者硬膜外或者腰麻拔管后2小時仍芍出血，預防性抗凝應推遲-硬膜外或者

腰麻應在抗凝效果的最低點拔管，即在下次使用低劑量肝素或者低份子肝素前（4）。

臨床問題及建議

川那些患者應在圍手術期賦予預防性抗凝？

在用手術其應用預防性抗凝的患者應是在術后靜脈血栓栓塞性疾病風險增加的患者。完整的病史及全

面的體格檢查能確定高危因素，進而進行危（wci）險度分級（表1）。

此外，預防性抗凝應用于患蛋白C、蛋白S和抗凝血幅AT-HI缺乏患者，以及無血栓既往史的凝血因

了V因子Leiden雜合子攜帶者和凝血酶原基因突變G20220A雜合子攜帶者（15,19,43,45）

■對接受于術的低危、中危、高危和極高危患者應選用何種抗凝措施？

對四種不同危（wei）險級別患者應用抗凝方案的建議見表1。

低危患者除了要及早盡不能多活動之外，無筋預防性抗凝。

對于中危或者高危患者，患者僅需用一種抗凝措施；特殊是有出血風險的合并癥時，間斷氣壓裝置被

證明是安全、有效且效價比高的方法。對梯度壓力帶的研究不如間斷氣壓裝置深入，如果使用，應限于膝

部-大腿長度的梯度襪（31）。有多個危（wci）險因素的患者，例如被歸入極高危級別的患者，應考慮

使用聯合抗凝方案，可延長或者不延長預防性抗凝至28天。

?何時開始預防性抗凝合適？

關于靜脈血栓栓塞性疾病自然病程的研究發現近50%發生于術后24小時內，75%發生于72小時內

（50,51）?由于靜脈血栓栓塞性疾病始于圍手術期，故多數評價機械性或者藥物性抗凝措施的臨床研究均

在術前開始抗凝。梯度壓力襪或者間斷加壓裝置均應在術前開始，并持續應用至患者能徹底自由活動。

外科醫師往往疑慮，術前使月低劑量肝素或者低份子肝素會導致術中或者術后出血增多。然而，大多數

情況是傷口血腫，而嚴重的危及生命的大出血并未增加。

LMWH應何時開始尚未徹底明確。?項包括10,000例擇期普外科、婦科、泌尿外科手術患者的前脂性

研究顯示，術前12小時和術前2小時應用20mg依諾肝素鈉預防性抗凝，兩組患者在發生靜脈血栓栓塞性

疾病和出血并發癥方面無差異（52）。但該實驗使用的LMWH劑量小于目前臨床預防性抗凝通常使用的

30-40?ng,而且，在多數研究都在術前12小時開始預防性抗凝。關于術后何時開始LMW1L婦科文獻的無相

關資料可供參考。最近一項關丁骨科手術患者的研究報導LMWH開始的最佳窗口時間為術后6小時至12小

時。術后6小時內開始LMWH與出血增加相關，而延遲抗凝至術后12小時以后，可能降低對靜脈血栓栓塞

性疾病的保護作用(53).

?患者是否應在術前停用激素類避孕藥和絕經后激素替代治療？

激素治療和應用口服避孕藥均增加靜脈血栓栓塞性疾病風險。婦女健康倡議中指出，使用雌激素聯合

孕激素治療的入組人群其靜脈血栓風險翻倍，每1000人中有1.7-3.5例靜脈血栓事件發生(風險比HR2.1：

然置信區間CI：1.6-2.7)(54：。單獨應用雌激素，靜脈血栓栓塞性疾病風險中度升高，HR為1.32(蝮CI：

0.99-1.75)(55)o盡管聯合應用雌孕激素與靜脈血栓栓塞性疾病相關，但總的事件發生數量少。目前尚

無試驗顯示術前停用激素治療能降低術后靜脈血栓栓塞性疾病的發生；因此目前不建議停用激素治療。

前略性資料表明，使用口服避孕藥者術后靜脈血栓栓塞性疾病的發生有輕度升高，由0.5%至0.96%

(56)o該實驗入組樣本量較大，超過17,000例，但結果無統計學差異。口服避孕藥使用者靜脈血栓栓塞

性疾病的風險與雌激素的劑量直接相關，低雌激素劑型與低風險相關。一項病例對照研究表明包括5,000

例以上患者，結果顯示與30H0mcg片劑相比，50mcg片劑增加6酰靜脈血栓栓塞性疾病的風險，而20mcg

片劑降低40%的風險(57)。但與不合用口服避孕藥者，靜脈血檢栓塞性疾病風險升高4倍(58)。

連續口服避孕藥4-6周后浮現高凝狀態的凝血因子改變(59)。與此對應，大手術術前1月或者以上

停用口服避孕藥應該較為合適，同時要兼顧意外妊娠的風險(60)。近期應用口服避孕藥的患者如行大手

術，應考慮應用預防性抗凝(60).由于國手術期靜脈血栓栓塞■?生疾病低危，故目前認為在腹腔鏡卯管絕

育術或者其他短時手術術前，無需停用復合口服避孕藥。

?哪種患者應行凝血功能異常的檢測，應行哪些檜杳？

由于高加索人中，凝血因子V的Leiden突變發生率較高，所有有DVT病史的非西班牙裔、非亞裔、

非非裔美國人，霜進行檢測(61-69)。對于非裔加索患者，是否需要檢測需個體化分析。有廣泛的且反復

發生血栓病史或者血栓家族史者，可能有凝血V因子Leiden突變，合并其他先天性獲得性異常(21)。有

明確血拴家族史但V因子Leiden突變檢測陰性的患者，行凝血酶原基因突變G20220A突變、中性抑制蛋白

(包括蛋白C、蛋白S、AT-HI)缺乏的檢測可能會對此類患者有益。有血栓病史、習慣性流產史、早期或

者中度子癇前期病史、市度不明原因的宮內牛.長受限病史、或者不明原因的血小板減少患者，應考志行

抗磷脂抗體檢測。應考慮行登腹血漿同型半胱氨酸水平檢測，特別是對育齡期有靜脈或者動脈血栓的患

者，因為其升高可用維生素(葉酸、VitB12,VitB6)治療。特異性檢查和檢查最佳時間見表2o

Table2.常見的高凝狀態

異常普通人群中患者血檢測方法孕期能做血栓急性使用抗凝治

的發生率栓的發該檢查嗎期檢查結療患者的結

生率果可靠嗎果可靠嗎

凝血V因子Leiden突變5%20%激活的蛋白C不可可靠可靠

朵合于反抗試驗

純合子0.02%DNA檢測可行可靠可靠

凝血能原基因突變G20220A2-3%6%DNA檢測可行可靠可靠

抗磷脂抗體1-2%5%功能檢測可行可靠可靠

(如，印度蛭

蛇毒液時

問)

抗心磷脂抗

體

B2-糖蛋白

-1抗體

蛋白C缺乏0.2-0.5%3%C蛋白活性可行不可靠不可竟

蛋白S缺乏0.03%-0.13%3.2%總S蛋白和自可行不可靠不可靠

由抗原

AT-111缺乏0.2-0.4%<1%AT-11I活性可行不可靠不可靠

獲得性高同型半胱氨酸血癥—8-25%空腹血漿同可行不明確可靠

型半胱氨酸

加強四氫葉酸還原酶677T攜帶10%25%DNA檢測可行可靠可靠

并（紳介予）

DatafromRosendaalFR.Venousthrombosis:theroleofgenes,environmentandbehavior.Hematology

AmSocHematolEducProgram2005:1-12andKyrlePA,EichingerS.Deepveinthrombosis.Lancet

20051365:1163-74

?對于行局麻的患者，應用LMWH患者有哪些特殊的注意事項？

LMWH較普通肝素的半衰期更長。使用LMWH或者肝素患者，在進行腰麻或者硬膜外麻醉時應多加小心，以

避免脊柱血腫。可用抗Xa因子檢測LMWH活性，該方法可能不會被廣泛使用。此外，抗Xa因子水平正常與

存柱血腫風險降低無關.因此，接受每口2次LMWH治療的患者在末次用藥后8T2小時內.對每口一次LMWH

患者末次用藥后18小時內，不能進行局麻。取出硬膜外或者腰麻導管后2小時后，可考慮開始LANH用藥⑷。

啷種預防方法是效價較好的？

兩項研究針對婦科手術患者的效價情況進行了分析（70）。所有方法都是符合成本效益的，而氣壓裝

置效價比是最高的（70）。另有一項研究顯示，對高危的婦科癌拉患者，聯合預防方案符合潛在成本效益。

作者得出結論：對于高危患者，LMWH聯合間斷氣壓裝置.的成本效益最高（71）。

＞而于服用其他可能對血栓風險有改變藥物的患者（包括植物性藥物），哪種方法更合適？

估計全美有38,000,000人每年服用草藥或者輔助用藥，20%以上患者報告在最近12個月中實用藥（72）。

這些藥物中有一些會與開出的藥物之間發生作用，包括抗凝藥物，因此全麻采集病史非常重要。不少常見

的草藥，與非附體類抗炎藥和抗血小板藥物，例如氯毗格雷（ckpidogrel）,能增加LMWH、普通肝素和

VitK拮抗接的活性，導致出血增多。有抗血小板或者抗凝激活有關的草藥和附加用藥如卜表中所列。

華法令最初是從草木犀中提取出，有關的草藥通過直接拮抗VitK或者內源性抗血小板機制，激活其活

性（73）。相反，人參、金絲桃屬植物、圣約翰麥汁能降低華法令濃度，使其處于治療量一下水平。金絲

桃屬植物可能會在口服避孕藥時驀地出血有關，并導致意外妊娠