醫(yī)院內(nèi)部控制培訓(xùn)演講人：日期:06監(jiān)督評(píng)價(jià)與優(yōu)化目錄01內(nèi)部控制基礎(chǔ)理論02制度體系構(gòu)建03業(yè)務(wù)流程管理04風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制05信息化支撐體系01內(nèi)部控制基礎(chǔ)理論醫(yī)院內(nèi)部控制定義醫(yī)院內(nèi)部控制范疇醫(yī)院內(nèi)部控制是指醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)，通過制定并實(shí)施一系列控制方法、措施和程序，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)、醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研等各個(gè)業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行全面監(jiān)督、控制和管理的過程。醫(yī)院內(nèi)部控制涵蓋財(cái)務(wù)控制、業(yè)務(wù)控制、質(zhì)量控制、風(fēng)險(xiǎn)控制等多個(gè)方面，涉及到醫(yī)院各個(gè)層級(jí)、各個(gè)部門和各個(gè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)。醫(yī)院內(nèi)部控制定義與范疇內(nèi)控目標(biāo)與核心原則醫(yī)院內(nèi)部控制應(yīng)遵循全面性、重要性、制衡性、適應(yīng)性、成本效益等原則。其中全面性要求內(nèi)部控制應(yīng)涵蓋醫(yī)院所有業(yè)務(wù)和事項(xiàng)；重要性要求內(nèi)部控制應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注重要業(yè)務(wù)事項(xiàng)和高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域；制衡性要求內(nèi)部控制應(yīng)在治理結(jié)構(gòu)、機(jī)構(gòu)設(shè)置、權(quán)責(zé)分配、業(yè)務(wù)流程等方面形成相互制約、相互監(jiān)督的機(jī)制；適應(yīng)性要求內(nèi)部控制應(yīng)隨醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境的變化及時(shí)進(jìn)行調(diào)整和完善；成本效益要求內(nèi)部控制應(yīng)權(quán)衡實(shí)施成本與預(yù)期效益，以適當(dāng)?shù)某杀緦?shí)現(xiàn)有效控制。核心原則醫(yī)院內(nèi)部控制的目標(biāo)是合理保證醫(yī)院經(jīng)營管理合法合規(guī)、資產(chǎn)安全完整、財(cái)務(wù)報(bào)告及相關(guān)信息真實(shí)完整，提高醫(yī)院管理效率和效果，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。內(nèi)控目標(biāo)醫(yī)療行業(yè)特殊要求醫(yī)療行業(yè)的特殊性醫(yī)療行業(yè)具有高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)、高投入、高收益等特點(diǎn)，醫(yī)療活動(dòng)關(guān)系到人們的生命安全和身體健康，因此醫(yī)院內(nèi)部控制尤為重要。醫(yī)療行業(yè)法規(guī)要求醫(yī)療行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理醫(yī)療行業(yè)受到國家法律法規(guī)的嚴(yán)格監(jiān)管，醫(yī)院必須嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，如《中華人民共和國醫(yī)師法》、《醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度》等，加強(qiáng)內(nèi)部控制，規(guī)范醫(yī)療行為。醫(yī)療行業(yè)面臨著多種風(fēng)險(xiǎn)，如醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、安全風(fēng)險(xiǎn)等，醫(yī)院應(yīng)建立健全風(fēng)險(xiǎn)管理體系，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)控制，提高醫(yī)院應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的能力。12302制度體系構(gòu)建包括內(nèi)部控制基本制度、管理要求、決策程序等。頂層制度設(shè)計(jì)涵蓋各個(gè)業(yè)務(wù)模塊的內(nèi)部控制流程、指引、規(guī)范等。中層制度支撐細(xì)化到具體崗位的操作手冊(cè)、流程圖、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)等。基層制度落實(shí)分級(jí)管理制度框架部門協(xié)同責(zé)任分工明確各部門職責(zé)清晰界定內(nèi)部控制管理部門、業(yè)務(wù)部門、監(jiān)督部門等職責(zé)。01建立多部門協(xié)同的工作機(jī)制，加強(qiáng)信息共享和溝通協(xié)調(diào)。02問責(zé)與考核明確責(zé)任追究和考核機(jī)制，確保各部門認(rèn)真履行職責(zé)。03協(xié)同工作機(jī)制動(dòng)態(tài)更新保障機(jī)制執(zhí)行情況評(píng)估根據(jù)法律法規(guī)、業(yè)務(wù)變化等，及時(shí)修訂和完善內(nèi)部控制制度。持續(xù)改進(jìn)與優(yōu)化制度更新機(jī)制定期對(duì)內(nèi)部控制制度執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。鼓勵(lì)員工提出內(nèi)部控制改進(jìn)建議，持續(xù)優(yōu)化內(nèi)部控制體系。03業(yè)務(wù)流程管理采購流程臨床診療流程醫(yī)療設(shè)備管理流程患者費(fèi)用結(jié)算流程供應(yīng)商選擇、采購訂單、驗(yàn)貨入庫、財(cái)務(wù)結(jié)算等環(huán)節(jié)。費(fèi)用明細(xì)、結(jié)算方式、退款處理、患者查詢等。患者掛號(hào)、醫(yī)生診斷、開具處方、藥房配藥、治療與護(hù)理等。設(shè)備采購、驗(yàn)收、使用、維護(hù)、報(bào)廢等。關(guān)鍵業(yè)務(wù)流程圖解藥品耗材管控環(huán)節(jié)嚴(yán)格供應(yīng)商準(zhǔn)入，確保藥品質(zhì)量。藥品耗材采購對(duì)藥品耗材進(jìn)行數(shù)量、質(zhì)量、規(guī)格等驗(yàn)收。藥品耗材驗(yàn)收制定存儲(chǔ)規(guī)范，保證藥品耗材安全、有效。藥品耗材存儲(chǔ)實(shí)行領(lǐng)用審批制度，監(jiān)控藥品耗材流向。藥品耗材領(lǐng)用財(cái)務(wù)收支閉環(huán)設(shè)計(jì)收入管理制定嚴(yán)格的收入確認(rèn)流程，確保資金及時(shí)入賬。01支出管理對(duì)支出進(jìn)行分類審批，控制費(fèi)用支出。02內(nèi)部審計(jì)定期對(duì)財(cái)務(wù)狀況進(jìn)行審計(jì)，確保財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。03資金監(jiān)控建立資金監(jiān)控機(jī)制，預(yù)防資金流失和挪用。0404風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制關(guān)注醫(yī)療流程中可能存在的漏洞和缺陷，如患者接待、診斷、治療、康復(fù)等環(huán)節(jié)。關(guān)注醫(yī)護(hù)人員專業(yè)能力和素質(zhì)，包括醫(yī)療技能、溝通能力、責(zé)任心等方面。關(guān)注醫(yī)療設(shè)備、器械、藥品等技術(shù)的安全性和可靠性，以及新技術(shù)應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)注醫(yī)療環(huán)境對(duì)患者安全和醫(yī)療質(zhì)量的影響，如醫(yī)院設(shè)施、衛(wèi)生狀況、安全設(shè)施等。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別維度流程風(fēng)險(xiǎn)人員風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)量化評(píng)估將風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性和影響程度進(jìn)行量化評(píng)估，確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和優(yōu)先級(jí)。矩陣評(píng)估建立風(fēng)險(xiǎn)矩陣，綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和影響程度，確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和應(yīng)對(duì)措施。概率評(píng)估基于歷史數(shù)據(jù)和統(tǒng)計(jì)分析，預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的概率，并據(jù)此制定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施。實(shí)時(shí)評(píng)估對(duì)醫(yī)療過程中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和評(píng)估，及時(shí)調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施和方案。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型應(yīng)用應(yīng)急響應(yīng)預(yù)案制定制定預(yù)案根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，制定相應(yīng)的應(yīng)急響應(yīng)預(yù)案，明確應(yīng)急處理流程、責(zé)任人和應(yīng)對(duì)措施。演練培訓(xùn)定期組織應(yīng)急演練和培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)急處理能力和協(xié)作水平。預(yù)案更新根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)變化和實(shí)際情況，及時(shí)更新和調(diào)整應(yīng)急響應(yīng)預(yù)案，確保其有效性和實(shí)用性。跨部門協(xié)作加強(qiáng)與其他部門（如后勤、設(shè)備、保衛(wèi)等）的溝通和協(xié)作，共同應(yīng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。05信息化支撐體系HIS系統(tǒng)權(quán)限管理HIS系統(tǒng)權(quán)限管理權(quán)限分配權(quán)限監(jiān)控權(quán)限審批權(quán)限回收根據(jù)醫(yī)護(hù)人員職責(zé)和職級(jí)，合理分配HIS系統(tǒng)權(quán)限，確保信息的安全性和操作權(quán)限的合理性。建立嚴(yán)格的權(quán)限審批流程，對(duì)權(quán)限的申請(qǐng)、審核、授權(quán)進(jìn)行規(guī)范管理和記錄。對(duì)HIS系統(tǒng)內(nèi)的權(quán)限使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和審計(jì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不當(dāng)?shù)臋?quán)限使用行為。當(dāng)醫(yī)護(hù)人員調(diào)離崗位或職責(zé)發(fā)生變化時(shí)，及時(shí)回收其不再需要的HIS系統(tǒng)權(quán)限。電子病歷數(shù)據(jù)安全數(shù)據(jù)加密對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行加密處理，確保數(shù)據(jù)在傳輸和存儲(chǔ)過程中的安全性，防止數(shù)據(jù)泄露。01訪問控制嚴(yán)格控制對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)的訪問權(quán)限，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能查看和修改病歷信息。02數(shù)據(jù)備份定期對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)的可恢復(fù)性和完整性，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。03數(shù)據(jù)審計(jì)對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)的修改、刪除、查看等操作進(jìn)行記錄，以便追蹤和審計(jì)數(shù)據(jù)的使用情況。04數(shù)據(jù)接口數(shù)據(jù)同步制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)接口標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保不同系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)能夠順利互通和共享。實(shí)現(xiàn)不同系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步和更新，確保各個(gè)系統(tǒng)中數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和一致性。多系統(tǒng)數(shù)據(jù)互通方案數(shù)據(jù)安全在多系統(tǒng)數(shù)據(jù)互通的過程中，加強(qiáng)數(shù)據(jù)的安全性保護(hù)，防止數(shù)據(jù)被非法獲取或篡改。數(shù)據(jù)應(yīng)用通過多系統(tǒng)數(shù)據(jù)互通，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的集中管理和分析，為醫(yī)院的決策和臨床科研提供有力支持。06監(jiān)督評(píng)價(jià)與優(yōu)化內(nèi)部審計(jì)實(shí)施路徑確立審計(jì)目標(biāo)確保內(nèi)部審計(jì)與醫(yī)院的目標(biāo)相一致，確定審計(jì)范圍和重點(diǎn)。制定審計(jì)計(jì)劃根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果和審計(jì)資源，制定審計(jì)計(jì)劃，明確審計(jì)時(shí)間、人員分工等。執(zhí)行審計(jì)程序采用詢問、觀察、審核原始憑證等方法，收集審計(jì)證據(jù)，形成審計(jì)結(jié)論。報(bào)告審計(jì)結(jié)果編制審計(jì)報(bào)告，向醫(yī)院管理層匯報(bào)審計(jì)發(fā)現(xiàn)和建議，提出改進(jìn)措施。缺陷整改追蹤流程缺陷識(shí)別整改跟蹤制定整改計(jì)劃整改驗(yàn)證通過內(nèi)部審計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等方式，識(shí)別醫(yī)院內(nèi)部控制中的缺陷。針對(duì)發(fā)現(xiàn)的缺陷，制定具體的整改計(jì)劃，包括整改措施、責(zé)任人和整改時(shí)間。定期對(duì)整改計(jì)劃的執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤和評(píng)估，確保整改措施得到有效實(shí)施。對(duì)整改成果進(jìn)行驗(yàn)證，確保缺陷得到完全整改，內(nèi)部控制得到加強(qiáng)。根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和內(nèi)部控制要求，