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文檔簡介
意外醫療賠償協議書?甲方(賠償義務人):姓名:__________________性別:______年齡:______身份證號:______________________住址:__________________________聯系電話:____________________乙方(賠償權利人):姓名:__________________性別:______年齡:______身份證號:______________________住址:__________________________聯系電話:____________________鑒于乙方在[意外發生時間]于[意外發生地點]遭遇意外事件,導致身體受到傷害并產生了醫療費用等相關損失。現甲、乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上,就乙方因意外所遭受的損失賠償事宜,經友好協商,達成如下協議:一、意外事件及損失情況描述(一)意外事件經過乙方于[意外發生時間]在[意外發生地點],因[具體意外原因,如滑倒、碰撞等]致使身體受到傷害。(二)醫療情況乙方受傷后,立即被送往[醫院名稱]進行救治。自受傷之日起至[截止日期],乙方在該醫院接受了一系列檢查、診斷和治療,共花費醫療費用人民幣[X]元,該費用包含掛號費、檢查費、治療費、藥費等各項費用,具體明細見本協議附件《醫療費用清單》。(三)其他損失除醫療費用外,乙方因本次意外事件還遭受了其他損失,包括但不限于誤工費、護理費、營養費等。其中,誤工費根據乙方受傷前的月工資收入為人民幣[月工資金額]元,因受傷無法正常工作,誤工期限自受傷之日起至[誤工截止日期],共計[誤工天數]天,誤工費損失為人民幣[X]元;護理費按照當地護工市場標準,每天護理費為人民幣[X]元,護理期限為[護理天數]天,護理費損失為人民幣[X]元;營養費根據醫生建議,每天營養費標準為人民幣[X]元,營養期限為[營養天數]天,營養費損失為人民幣[X]元。上述各項損失總計人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。二、賠償內容及方式(一)甲方賠償乙方的各項損失共計人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。此賠償款包含乙方因本次意外事件所產生的醫療費用、誤工費、護理費、營養費等所有相關損失。(二)支付方式甲方應在本協議簽訂之日起[X]個工作日內,將賠償款一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:__________________賬戶名稱:__________________賬號:____________________三、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權要求乙方提供與本次意外事件及損失相關的真實、有效的證明材料,如醫療病歷、診斷證明、費用清單、誤工證明等。在支付賠償款后,有權要求乙方簽署收款確認書,并留存相關憑證。2.義務按照本協議約定的時間和方式,向乙方支付賠償款。不得向乙方提出任何超出本協議約定的不合理要求或干擾乙方的正常生活、工作。(二)乙方權利與義務1.權利有權按照本協議約定獲得甲方支付的賠償款。有權要求甲方對本協議內容予以保密,不得向任何第三方泄露涉及乙方個人隱私的信息。2.義務向甲方提供真實、完整、有效的與本次意外事件及損失相關的證明材料,并保證所提供材料的真實性和合法性。在收到甲方支付的賠償款后,向甲方出具收款收據,并簽署相關確認文件。承諾不再就本次意外事件向甲方主張任何其他賠償或費用,除非出現本協議約定的特殊情況。四、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間支付賠償款,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金,違約金金額按照未支付金額的[X%]計算。2.若甲方支付的賠償款金額不足本協議約定的金額,甲方應在乙方提出異議后的[X]個工作日內補足差額,并按照差額部分的[X%]向乙方支付違約金。(二)乙方違約責任1.若乙方提供的證明材料存在虛假、偽造等情況,甲方有權要求乙方返還已支付的全部賠償款,并承擔因此給甲方造成的一切損失,包括但不限于甲方因支付賠償款所產生的利息損失、訴訟費、律師費等。2.若乙方違反本協議約定,再次就本次意外事件向甲方主張賠償或費用,乙方應向甲方返還已收取的全部賠償款,并按照賠償款金額的[X%]向甲方支付違約金。同時,乙方還應承擔甲方因應對乙方再次主張所產生的一切費用,包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。五、爭議解決如雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款(一)本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲、乙雙方各執一份,具有同等法律效力。(二)本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力,如補充協議與本協議有沖突之處,以補充協議為準。(三)本協議附件《醫療費用清單》作為本協議的組成部分,與本協議具有同等法律效力。甲方(簽字/蓋章):__________________日期:______年____月____日乙方(簽字/蓋章):__________________日期:______年____月____日以上協議內容符合《中華人民共和國民法典》相關規定,雙方應嚴格遵守履行各自的權利義務,確保協議的順利執行。在意外事件發生后,及時、妥善地處理賠償事
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