整形修復(fù)手術(shù)協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方擬進(jìn)行整形修復(fù)手術(shù)，甲方具備開展相關(guān)手術(shù)的專業(yè)資質(zhì)和條件，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方接受甲方提供的整形修復(fù)手術(shù)服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)服務(wù)內(nèi)容及要求（一）手術(shù)項(xiàng)目乙方擬進(jìn)行的整形修復(fù)手術(shù)項(xiàng)目為：____________________（詳細(xì)描述手術(shù)具體內(nèi)容，如雙眼皮修復(fù)、隆鼻修復(fù)、面部疤痕修復(fù)等）（二）手術(shù)目的乙方期望通過本次整形修復(fù)手術(shù)達(dá)到的效果為：____________________（明確手術(shù)預(yù)期改善的外觀、功能等方面的目標(biāo)）（三）術(shù)前檢查1.甲方應(yīng)在手術(shù)前對(duì)乙方進(jìn)行全面的身體檢查，包括但不限于血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、傳染病篩查、心電圖等，以評(píng)估乙方的身體狀況是否適合進(jìn)行手術(shù)。檢查費(fèi)用由______方承擔(dān)。2.乙方應(yīng)如實(shí)向甲方告知自己的健康狀況、過敏史、疾病史等信息，如有隱瞞或不實(shí)告知，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。（四）手術(shù)方案1.甲方應(yīng)根據(jù)乙方的身體狀況、手術(shù)目的等因素，制定詳細(xì)的手術(shù)方案，并向乙方充分說明手術(shù)的過程、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等內(nèi)容，確保乙方對(duì)手術(shù)有充分的了解和認(rèn)識(shí)。2.乙方有權(quán)對(duì)手術(shù)方案提出疑問和建議，甲方應(yīng)給予耐心解答和合理考慮。如乙方對(duì)手術(shù)方案不滿意，雙方應(yīng)協(xié)商調(diào)整，直至乙方滿意為止。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取手術(shù)費(fèi)用。在乙方未按照約定支付手術(shù)費(fèi)用或存在其他違約行為時(shí)，有權(quán)暫?；蚪K止手術(shù)服務(wù)。根據(jù)乙方的身體狀況和手術(shù)需要，合理調(diào)整手術(shù)方案，但應(yīng)提前告知乙方并取得乙方同意。2.義務(wù)具備開展本協(xié)議約定整形修復(fù)手術(shù)的合法資質(zhì)和專業(yè)技術(shù)人員，確保手術(shù)的安全性和有效性。嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，按照手術(shù)方案進(jìn)行操作，保障乙方的醫(yī)療安全。為乙方提供必要的術(shù)前指導(dǎo)和術(shù)后護(hù)理指導(dǎo)，告知乙方手術(shù)前后的注意事項(xiàng)。對(duì)乙方的個(gè)人信息和病歷資料嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方。在手術(shù)過程中，如遇緊急情況需要改變手術(shù)方案，應(yīng)及時(shí)告知乙方并取得乙方同意，如無法及時(shí)取得乙方同意，應(yīng)按照有利于乙方健康和安全的原則進(jìn)行處理，并在事后及時(shí)向乙方說明情況。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細(xì)情況，包括手術(shù)過程、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果等，并要求甲方進(jìn)行詳細(xì)解釋。有權(quán)對(duì)手術(shù)方案提出意見和建議，要求甲方進(jìn)行調(diào)整。在手術(shù)前，有權(quán)查閱自己的病歷資料，了解自己的身體狀況和手術(shù)安排。如對(duì)手術(shù)效果不滿意或出現(xiàn)并發(fā)癥等問題，有權(quán)要求甲方進(jìn)行合理的處理和賠償。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定按時(shí)支付手術(shù)費(fèi)用。如實(shí)向甲方告知自己的健康狀況、過敏史、疾病史等信息，積極配合甲方進(jìn)行術(shù)前檢查和手術(shù)。按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理，遵守手術(shù)前后的注意事項(xiàng)。在手術(shù)過程中，應(yīng)保持配合，不得干擾手術(shù)的正常進(jìn)行。尊重甲方的醫(yī)護(hù)人員，不得對(duì)其進(jìn)行侮辱、誹謗或其他不當(dāng)行為。三、手術(shù)費(fèi)用及支付方式（一）手術(shù)費(fèi)用本次整形修復(fù)手術(shù)的總費(fèi)用為人民幣_(tái)_____元（大寫：____________________元整）。該費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、藥品費(fèi)、醫(yī)療器械費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院費(fèi)（如有）等一切與手術(shù)相關(guān)的費(fèi)用，但不包括可能產(chǎn)生的特殊檢查費(fèi)、特殊治療費(fèi)以及因乙方個(gè)人原因?qū)е碌念~外費(fèi)用。（二）支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，向甲方支付手術(shù)費(fèi)用的______%作為預(yù)付款，即人民幣_(tái)_____元（大寫：____________________元整）；在手術(shù)前______日，支付剩余手術(shù)費(fèi)用，即人民幣_(tái)_____元（大寫：____________________元整）。甲方應(yīng)在收到乙方支付的每筆款項(xiàng)后，向乙方出具正規(guī)發(fā)票。四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥（一）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)1.任何手術(shù)都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，盡管甲方會(huì)采取必要的措施來降低風(fēng)險(xiǎn)，但仍無法完全排除。整形修復(fù)手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)包括但不限于出血、感染、麻醉意外、過敏反應(yīng)、傷口愈合不良、瘢痕增生、形態(tài)不滿意等。2.甲方應(yīng)在手術(shù)前向乙方充分說明手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，并取得乙方的書面確認(rèn)。乙方在簽署本協(xié)議時(shí)，應(yīng)已充分了解并愿意承擔(dān)手術(shù)可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)。（二）并發(fā)癥1.若乙方在手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，甲方應(yīng)積極采取相應(yīng)的治療措施進(jìn)行處理。對(duì)于因手術(shù)本身導(dǎo)致的并發(fā)癥，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的治療責(zé)任，但因乙方自身特殊體質(zhì)或未按照醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理等乙方原因?qū)е碌牟l(fā)癥，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。2.如乙方出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或因并發(fā)癥導(dǎo)致身體損害的，雙方應(yīng)按照本協(xié)議關(guān)于違約責(zé)任和爭議解決的約定進(jìn)行處理。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)醫(yī)療事故或其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、殘疾賠償金（如有）、精神損害撫慰金等。2.如甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方的個(gè)人信息或病歷資料，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣_(tái)_____元（大寫：____________________元整），并賠償乙方因此遭受的全部損失。3.若甲方擅自更改手術(shù)方案，未提前告知乙方并取得乙方同意，乙方有權(quán)要求甲方按照原手術(shù)方案進(jìn)行手術(shù)或解除本協(xié)議，并要求甲方返還已支付的手術(shù)費(fèi)用，同時(shí)甲方應(yīng)按照手術(shù)費(fèi)用的______%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定按時(shí)支付手術(shù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止手術(shù)服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的手術(shù)費(fèi)用及違約金。2.如乙方隱瞞或不實(shí)告知自己的健康狀況、過敏史、疾病史等信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，包括但不限于自行承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用、賠償甲方因此遭受的損失等。3.若乙方未按照甲方的要求進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理或違反手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥等問題，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在手術(shù)前，若因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無法履行或部分無法履行的，雙方應(yīng)協(xié)商解決，互不承擔(dān)違約責(zé)任。如因乙方原因需要解除本協(xié)議的，乙方已支付的預(yù)付款不予退還；如因甲方原因需要解除本協(xié)議的，甲方應(yīng)全額退還乙方已支付的手術(shù)費(fèi)用。3.在手術(shù)后，若因乙方自身原因要求解除本協(xié)議或?qū)κ中g(shù)效果不滿意的，甲方不承擔(dān)退款責(zé)任，但甲方應(yīng)根據(jù)乙方的實(shí)際情況，在合理范圍內(nèi)提供必要的修復(fù)或調(diào)整服務(wù)，相關(guān)費(fèi)用由乙方另行支付。（二）通知與送達(dá)雙方在本協(xié)議中填寫的地址為各自的有效送達(dá)地址。任何一方的地址發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)及時(shí)書面通知對(duì)方。因一方未能及時(shí)通知對(duì)方地址變更而導(dǎo)致的通知無法送達(dá)的后果，由變更方自行承擔(dān)。（三）協(xié)議生效與終止本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至手術(shù)完成且雙方的權(quán)利義務(wù)履行完畢