科室質量與安全管理會議記錄（

11

月）

會議時間：2024-12-25會議地點：精二區會議室記錄者：馬**

主持人：**

參加人員（簽到）：

一、上個月整改措施成效：10月份運行病歷：93.5；歸檔病歷：91.88；平均分：92.69；11月份運行病歷：94.39；歸檔病歷：93.5；平均分：93.95。總體上較10月份有穩定上升，總體穩定趨好；無超期歸檔病歷；科室人員積極參加培訓。二、本月指標完成情況：院級醫療質量綜合總得分96.41分。科室臺賬：-0分。100%按期歸檔病歷。抽查核心制度不良事件(首診負責制)-0.5分。治療醫囑執行（抽查發現1人次醫囑未及時點執行）-0.1分。病歷質控-1.79分。護理質量：-0.5分。院感質量：-0.2分。抗生素：-0.5分。不良事件上報：-0分。三、各質控小組自控自查結果：醫療(科室臺賬15%+核心制度考核2%+工作紀律3%+診療行為及時完成10%+重癥上報5%+病歷質控30%)：1.科室臺賬記錄齊全；2.醫務科抽查核心制度（首診負責制）回答有欠缺，-0.5分。3.抽查發現存在1人次醫囑未及時點執行，-0.1分。病歷質控（占科室醫療質控權重30%，運行與歸檔分別占比為60：40）：歸檔病歷平均93.5分，11.22（-0.78）+運行病歷平均94.39分，16.99（-1.01）。護理（占科室醫療質控權重20%）：1.醫保項目內涵提問：-0.5；2.動脈采血技術操作考核：-0.2；3.護理核心制度：滿分；4.護理安全管理：-0.3；5.責任制整體護理：滿分；6.急救管理知識考核：-0.6；7.病區管理：-0..3；

8.護理文書：-0.9院感（占科室醫療質控權重10%）：1、醫護人員洗手方法不正確，扣2分；會議內容（含評價上個月改進措施成效；本月指標完成情況；各小組成員匯報當月自查結果、評價，討論分析和制定整改措施并落實整改）抗生素（占科室醫療質控權重5%）：使用非限制級抗生素未送檢-10分獎勵：/四、討論發言：醫療：本月教學查房、疑難討論討論記錄較規范，但病程記錄仍欠缺。存在完成的醫囑未點執行情況。病歷：①缺檢驗報告單；②首頁簽名不規范；③診斷依據不足；診療不規范。；④記錄不合理復制粘貼；⑤風險評估前后不一致⑥無治療效果追蹤；調整醫囑，未記錄原因；⑦精神檢查描述前后矛盾。隨機抽查醫生核心制度知曉率有待提升。護理：①護記：三天九班記錄不全或不規范，護士對護理記錄書寫規范掌握不全；③三測單：護士粗心大意漏記錄周測，血壓體重記錄不規范；④護理安全管理共性問題：安全檢查登記本質控漏簽名；多個病區衛生間門口有積水；隔離室未鎖門；患者不穿鞋、褲子過長；⑤餐具登記本漏登記；看似都是一些小問題，但是暴露出護士長日常管理工作不夠嚴謹，安全意識不強；病區管理：⑥精二類藥品和治療室管理欠缺，各種記錄不規范，消毒隔離工作管理不嚴格規范，病區管理欠缺。院感：密封瓶投放在可回收玻璃瓶容器內；醫護人員洗手方法及手衛生知識回答不正確；損傷性廢物回收桶未套雙層黃色垃圾袋抗生素使用：使用抗菌藥物無送檢。五、總結主要需整改內容與整改措施：1、加強病歷質控與點評，加強病歷自查自糾，加強業務學習。2、加強護理質量提升，加強病區管理。3、加強院感防控意識，認真學習院感知識，有針對性