1、敗血癥一、敗血癥的定義二、病原學三、發病機制與病理四、臨床表現五、實驗室及其他檢查六、診斷和鑒別診斷七、治療敗血癥的定義一 敗血癥（septicemia)：病原菌侵入血循環并在其中生長繁殖產生大量毒素和誘發全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的急性全身性感染。 SIRS有下列2項或2項以上表現：體溫38或36；心率90次/分；呼吸急促，呼吸頻率20次/分；或通氣過度，PaCO24.27kPa（32mmHg）；白細胞數12109/L或4109/L；或白細胞總數正常但未成熟中性粒細胞10%等。 菌血癥：病原菌進入血液循環后迅

2、速被人體免疫功能清除，未引起明顯毒血癥表現。 毒血癥：病原菌在侵入的局部組織中生長繁殖，其產生的毒素侵入血液循環，而病原菌不進入血液循環。 血流感染：敗血癥和菌血癥統稱為血流感染。敗血癥是嚴重的血流感染，在菌血癥基礎上出現毒血癥即為敗血癥。 膿毒敗血癥：敗血癥患者存在原發性/遷徙性化膿性病灶。菌血癥、毒血癥、敗血癥和膿毒敗血癥相互關系示意圖病原學二（一）革蘭陽性球菌：金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌糞腸球菌、屎腸球菌等。（二）革蘭陰性桿菌：大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌等。（三）厭氧菌：脆弱類桿菌、梭狀芽胞桿菌、產氣莢膜桿菌等。（四）真菌：白色假絲酵母菌、熱帶假絲

3、酵母菌、毛霉菌、曲菌、隱球菌或馬爾尼非青霉菌等。（五）其他細菌：單核細胞增多性李斯特菌或分枝桿菌等。近年來，需氧菌與厭氧菌、革蘭陰性與革蘭陽性菌，以及細菌與真菌等多種病原菌混合感染逐漸增加。發病機制與病理三1. 人體因素 皮膚外傷、黏膜屏障結構破壞是革蘭陽性細菌敗血癥的主要誘因； 細胞毒藥物、放射治療、廣譜抗菌藥物、腎上腺皮質激素及免疫抑制劑的廣泛應用； 重要器官大手術； 氣管插管、人工呼吸機；靜脈導管，保留尿管；內鏡檢查、內引流管安置等； 嚴重外傷、燒傷、糖尿病、結締組織病、肝硬化、尿毒癥、癡呆、慢性肺部疾病等。2. 病原菌因素 革蘭陽性菌生長過程中分泌外毒素，如金葡菌產生的血漿凝固酶、殺白

4、細胞素、腸毒素等； 革蘭陰性桿菌釋放的內毒素（LPS），如大腸埃希菌和銅綠假單胞菌死亡后均可釋放內毒素。（一）發病機制（二）病理改變 病原菌毒素可導致全身組織和細胞變性 水腫、脂肪變性和壞死。 毛細血管損傷 皮膚和黏膜瘀點、瘀斑及皮疹。 細菌隨血流至全身 遷徙性膿腫（肺、肝、腎及皮下組織），可并發心內膜炎、腦膜炎等。 單核-吞噬細胞增生活躍 肝、脾腫大。臨床表現四1. 毒血癥狀 寒戰，高熱，伴全身不適、頭痛、關節疼痛、軟弱無力，脈博、呼吸加快； 可有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀； 嚴重患者可有中毒性腦病、中毒性心肌炎、腸麻痹、感染性休克及DIC等。2. 皮疹 常有瘀點，多分布于軀干、四肢

5、、口腔黏膜及眼結膜等處； 球菌所致瘀斑可觸合成片； 壞死性皮疹可見于銅綠假單胞菌敗血癥。（一）敗血癥共同臨床表現 皮膚瘀斑融合成片 皮膚瘀斑融合成片3. 關節損害 見于革蘭陽性球菌和產堿桿菌敗血癥，常表現為膝關節等大關節紅腫、疼痛、活動受限等。4. 肝脾大 常為輕度腫大，并發中毒性肝炎或肝膿腫時肝臟可顯著腫大，伴壓痛，也可有黃疸。5. 原發病灶 多為毛囊炎、癰或膿腫等，皮膚燒傷，壓瘡，開放性創傷感染等。6. 遷徙性病灶 常見于病程較長的革蘭陽性球菌和厭氧菌敗血癥。自病程第2周起可出現轉移性膿腫，如皮下及深部軟組織膿腫、肺膿腫、骨髓炎、關節炎及心包炎等。（一）敗血癥共同臨床表現1. 革蘭陽性細菌

6、敗血癥 以金葡菌敗血癥為代表。患者病前身體狀況常較好，多見于嚴重癰、急性蜂窩組織炎、骨與關節化膿癥，以及大面積燒傷時。主要表現為發病急、寒戰、高熱，約1/4病例伴大關節紅腫疼痛；遷徙性病灶常見于腰背、四肢，以及肺炎、肺膿腫、肝膿腫等；感染性休克較少見。2. 革蘭陰性桿菌敗血癥 致病菌常為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等。患者病前一般情況常較差，多有嚴重的糖尿病或肝膽疾病、惡性腫瘤等原發基礎疾病，或伴有影響免疫功能的藥物干預。臨床常以寒戰開始，間歇發熱，可體溫不升或低于正常。中毒癥狀明顯，感染性休克常見。（二）常見敗血癥臨床特點3. 厭氧菌敗血癥 80以上由脆弱類桿菌引起，其次為厭氧鏈球

7、菌、產氣莢膜桿菌等。厭氧菌入侵途徑以胃腸道及女性生殖道為主，其次為壓瘡潰瘍與壞疽。常表現為發熱，體溫高于38；約30%可發生感染性休克或DIC；可出現黃疸、膿毒性血栓性靜脈炎及轉移性化膿病灶。4. 真菌敗血癥 常見于老年、體弱久病者。臨床表現與革蘭陰性細菌敗血癥相似，病情嚴重，病死率可達20%40。（二）常見敗血癥臨床特點（三）特殊類型敗血癥1. 老年人敗血癥 機體免疫功能差，局部感染、肺部感染后均容易發生敗血癥，由褥瘡侵入者常見。以大腸埃希菌、克雷伯桿菌等革蘭陰性菌及厭氧菌為主。容易并發心內膜炎。2. 新生兒敗血癥 常由母親產道感染，吸入感染羊水或臍帶、皮膚等感染而入侵。以大腸埃希菌、B組溶

8、血性鏈球菌為主。易并發顱內感染。3. 燒傷敗血癥 致病菌以金葡球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌或變形桿菌為主。臨床表現較一般敗血癥為重，可為過高熱（4）或低體溫。常發生麻痹性腸梗阻或意識障礙。4. 醫院感染敗血癥實驗室及其他檢查五 外周血白細胞增高，常為（1030）109/L，中性粒細胞增高，可有明顯核左移及細胞內中毒顆粒。免疫反應差及少數革蘭陰性菌敗血癥白細胞數可正常或降低，但中性粒細胞數增高。并發DIC時血小板減少。病程長者可有貧血。 尿中可見蛋白或少量管型。 （一）一般檢查1. 形態學檢查 各種標本的涂片染色2. 各種培養和藥敏鑒定 血培養、骨髓培養、體液培養、植入物培養等3. 病原免疫學

9、檢查 支原體、衣原體抗體、真菌G/GM試驗等4. 分子檢查（核酸擴增等） 細菌16S rRNA 、分枝桿菌hsp65基因、真菌ITS序列擴增等（二）病原學檢查 血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）測定對敗血癥早期診斷有參考意義，同時也有助于評估敗血癥患者抗生素的療效和縮短其使用療程。（三）PCT檢查 鱟試驗（Limulus lysate test, LLT）陽性可提示血清中存在內毒素，有助于診斷革蘭陰性桿菌敗血癥； 病程中如出現心、肝、腎等器官損害，發生感染性休克、DIC時應作相關檢查； 骨髓炎或化膿性關節炎多在發病2周后X線檢查可發現相應病變； 可酌情進行B超、CT、MRI等影

10、像學檢查。（四）其他檢查診斷和鑒別診斷六急性高熱，白細胞及中性粒細胞明顯增高，不限于某一系統感染時應考慮敗血癥的可能性 新近出現的皮膚、黏膜感染或創傷，有擠壓瘡癤史，局部癥狀加重伴高熱、寒戰及全身中毒癥狀者； 尿路、膽道、呼吸道或局部感染，有效抗菌藥物治療不能控制者； 急性高熱、寒戰，而化膿性關節炎、骨髓炎、軟組織膿腫、皮膚膿點疑為遷徙病灶者； 有嚴重基礎疾病、靜脈或動脈放置器械或導管而出現SIRS，均應疑診敗血癥。血培養或/和骨髓培養陽性是確診的依據（一）診斷1. 成人Still病2. 傷寒 3. 粟粒型結核病4. 其他 （病毒感染、風濕病、系統性紅斑狼瘡及淋巴瘤等）（二）鑒別診斷治療七1.

11、 病原治療 在未獲得病原學資料前可行經驗性治療；獲得病原學診斷后考慮降階梯治療；根據藥物敏感試驗選擇抗菌藥物；重視個體化，藥代動力學、藥效學，以確保安全有效；療程為2周左右，如有原發或轉移性感染病灶者適當延長。2. 一般治療與對癥處理 3. 去除感染病灶（一） 治療原則（二）常見敗血癥的病原治療1.革蘭陽性細菌敗血癥第一代頭孢或萬古霉素聯合氨基糖苷類抗菌藥物。2.革蘭陰性細菌敗血癥非多重耐藥革蘭陰性菌敗血癥：可根據藥敏結果選用三代或四代頭孢菌素類抗菌藥物。多數革蘭陰性菌耐藥性突出，常采用聯合治療： 產ESBLs腸桿菌科細菌：碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦。MDR革蘭陰性桿菌：頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦