第一部分服務能力與承諾.......................................................一、服務承諾.....................................................................................................（二）經辦機構人員配置承諾.............................................................（三）資金管理承諾.........................（四）風險管控承諾.........................（五）提供服務窗口承諾..................（六）實現及時核查和支付工作承諾...（七）信息化建設承諾.....................（八）承辦服務方案制定承諾.............................................................二、商業保險機構誠信承諾書.........................................第二部分服務方案.................................................................................................一、項目總體服務方案..............................（一）項目背景............................（二）項目目標.................................（三）項目舉措..........................二、項目具體服務方案...................................................（二）經辦機構設置及辦公場地配置......（四）資金規范管理方案...............（五）資金透支解決方案...............（六）風險管控工作方案...............（七）外駐窗口服務方案...............（九）信息化建設服務方案....................................................（十）異地就醫服務方案...............（十一）咨詢服務工作方案....................................................（十二）相關管理制度..............結束語............................................................................3一、服務承諾（一）經辦機構設置及辦公場地配置承諾承諾單獨設置“城鄉居民意外傷害保險委托商業保險公司承辦項目領4（二）經辦機構人員配置承諾52、城鄉居民意外傷害保險經辦機構醫學專業背景我公司鄭重承諾在城鄉居民意外傷害保險經辦機構配備足夠數量的醫6（三）資金管理承諾我公司鄭重承諾規范使用城鄉居民意外傷害保險委托商業保險公司承辦采購項目的資金，包括實行單獨核算、專賬管理。項目資金按規定的方案對參保人員進行支付，因違規支付的費用由單位自負，并接受對城鄉居承諾制定城鄉居民意外傷害保險委托商業保險公司承辦項目資金透支7（四）風險管控承諾我公司鄭重承諾建立健全的風險管控機制，包括風險管控相關工作制8（五）提供服務窗口承諾承諾在工作窗口設立專職服務人員2人。窗口工作人員對“城鄉居民意外傷害保險項目”負責提供客戶咨詢、案件受理、資料收集、理算賠付等服務。我公司所有工作人員將用熱情、周到、耐心、專業的工作態度為9（六）實現及時核查和支付工作承諾我公司在城鄉居民意外傷害保險工作中，對于實現及時核查和支付工所有案件的支付工作均在核查工作結束、資料收集齊全后5-10個工作日（七）信息化建設承諾我公司鄭重承諾，建立城鄉居民意外傷害保險信息管理系統，并與城鄉居民基本醫保、大病醫保信息管理系統無縫對接，實現城鄉居民基本醫療保障、大病保險與意外傷害保險統一管理，為患者提供“一站式”結算（八）承辦服務方案制定承諾我公司鄭重承諾，對城鄉居民意外傷害保險委托商業保險公司承辦項二、商業保險機構誠信承諾書項目采購活動，嚴格遵守《中華人民共和國政府采購法》的相關規定，堅守公平競爭，并無條件地遵守本次采購活動各項規定。我們鄭重承諾：如果在本次招標活動中有以下情形的，愿意接受政府采購監管等部門給予相（十三）無不可抗力因素，拒絕提供售后服務一、項目總體服務方案隨著我國經濟快速發展，關乎社會民生的全民醫保體系已初步建立，人民群眾看病就醫得到基本保障，但意外傷害的保障水平還比較低，多數為進一步完善我區城鄉居民醫療保障制度，積極響應《城鄉居民基本），我公司是一家資質好、實力強、講信譽、服務水平高的綜合性保險公司，按照“政府主導，市場運作”的基本原則，期望通過承辦城鄉居民意外傷害保險項目積極參與社會治理，延續我公司勇于承擔社會責任的優良城鄉居民意外傷害保險項目是在區政府“堅持以人為本，優化資源配置”的指導思想下對參保居民發生意外傷害醫療費用時給予進一步保障的一項制度性安排。我公司將嚴格按照城鄉居民意外傷害保險項目主管部門和監管部門的要求，加大人力、財力、物力等資源支持，推動此項工作順我公司的服務目標是：充分發揮我公司服務能力、償付能力、機構網絡等各項優勢，積極配合人力資源與社會保障局等主管部門的工作，努力營造團結、和諧的合署辦公氛圍，推動城鄉居民意外傷害保險和基本醫療保險一體化建設，促進醫療保障制度更趨規范化、科學化，讓每一位參保人員享受到公司人身意外傷害保險的品牌服務，讓每一位參保人員能夠切在人力資源和社會保障局的統一領導下，我公司按照招標項目要求及時開展前期調研，對城鄉居民意外傷害保險業務的事前、事中、事后工作為確保城鄉居民意外傷害保險工作有序推進，建立了由省分公司、市分公司、營銷服務部三級相關人員組成的服務團隊，“城鄉居民意外傷害保險工作領導小組”是決策指揮機構，負責本保險項目的組織領導、整合資源、溝通協調、對重大事項進行決策等工作；服務保障團隊、業務支持團隊是執行機構，在領導小組統一指揮下為我公司城鄉居民意外傷害保險多年來，我公司本著“覆蓋全面、管理清晰、運行規范、服務到位”原則啟動了政策保險基層服務體系建設工作。按照總公司要求，結合省政府金融辦文件精神，采取“部管站，站管點”的組織架構和服務方式，形成了遍布城鄉的服務網絡，實現了與農民客戶群的“面對面”接觸和“零距離”服務。目前，我公司可以充分運用網絡優勢為參保人員解讀城鄉居民基本醫療保險基本政策和方案，幫助還未參保的人員學習醫療保險的相加強與醫保中心的溝通與協作，定期召開雙方或多方聯席會議，通過定期通過電話、實地調查，并協同醫保中心對醫療機構及參保人員診療過程進行監督，減少虛假醫療、重復醫療現象的發生，從而減少不合理醫療費用的產生；設立服務熱線，確保做到“公平、公正、公開”服務百一方面，根據項目運行情況，每月向人力資源和社會保障局報送城鄉居民意外傷害保險相關數據，每季度向人力資源和社會保障局提交資金使用情況分析報告和運行評估報告，對資金的支出、預留及時做出調整和完善，管控城鄉居民意外傷害保險賠付風險；另一方面，對城鄉居民意外傷首先，加強城鄉居民意外傷害保險資金管理，按照“資金集中、定額劃撥”的原則，對城鄉居民意外傷害保險資金實行“專款專用”管理，不擠占挪用資金，確保資金安全；其次，合理歸集費用，按照《保險公司費民意外傷害保險所發生的費用支出，包括人力成本、系統維護、醫療跟蹤審核、異地就醫調查、辦公運營、宣傳培訓等費用，合理認定費用歸屬對財力、物力資源，制定嚴格的運營管理費用控制制度，嚴格控制各環節支我公司將認真執行人力資源和社會保障局以及總公司、省分公司制定的各項規章制度，并結合多年承辦居民意外傷害保險業務經驗，從以下幾制定管理崗、稽查崗、結算崗、財務崗、信息崗、咨詢崗、駐點服務崗等崗位職責以及《城鄉居民意外傷害保險稽查管理制度》等相關管理制制定《城鄉居民意外傷害保險信息管理制度》，按照《健康險專項業務財務管理暫行辦法》規定，從信息安全、流程管控、預警監控等方面統一操作標準，規范員工服務行為，防止信息外泄和濫用，合理控制內部經制定《城鄉居民意外傷害保險咨詢管理和專崗值班制度》、《城鄉居制度》等，暢通咨詢、投訴、舉報渠道，接受群眾監督，及時處理群眾反制定《城鄉居民意外傷害保險培訓管理制度》，加大培訓費用投入，邀請人力資源和社會保障局專家對我公司城鄉居民意外傷害保險業務部工作人員進行城鄉居民意外傷害保險專業知識、操作技能等方面的培訓，提二、項目具體服務方案為了確保城鄉居民意外傷害保險工作的順利開展，我公司對該項目運項目名稱：城鄉居民意外傷害保險項目123456789（二）經辦機構設置及辦公場地配置城鄉居民意外傷害保險是一項惠及百姓、服務民生的重大項目，也是國家“支農惠農”政策的重要體現。為了能讓此項工作在我區順利開展，讓父老鄉親感受到國家、政府對群眾的體貼、關愛之情，我公司順利中標后，一定會充分發揮保險企業應有的擔當和奉獻精神，不遺余力的配合政為了順利中標，為百姓提供更好的服務，我公司特成立“城鄉居民意外傷害保險項目領導小組”，全面負責本次城鄉居民意外傷害保險項目的（2）負責向省、市分公司上報招標項目的相（3）負責嚴格按照采購人和招標方招標文件上的規（5）根據國家、省、市、區相關政策，負責對（6）負責制定各項管理辦法和考核制度，根為切實做好城鄉居民意外傷害保險業務的各項服務工作，經我公司總經理室研究決定，報經上級公司批準，特專門成立城鄉居民意外傷害保險外傷害保險業務部辦公場地做了精心安排。獨立辦公、環境寬敞明亮、工（三）經辦機構人員配備及崗位設置方案城鄉居民意外傷害保險項目服務保障支持小組城鄉居民意外傷害保險業務2322232232按照城鄉居民意外傷害保險工作要求，我公司對該項目各崗位配備醫為保障城鄉居民意外傷害保險項目的順利開展，根據城鄉居民意外傷①全面負責部門的日常管理工作，制定工作流程，按照經理室分工對⑥負責與新型農村合作醫療管理中心、醫院、財政局等部門的溝通協⑦監督城鄉居民意外傷害保險業務整體運行，確保運行平穩，安全可①按照醫保中心相關規定與工作要求，負責城鄉居民意外傷害保險各③負責與各定點醫療機構核對傷者住院信息，及費用是否合理、資料B、負責審核費用開支是否合規，手續是否齊全，負責對超權限D、負責年度財務預算的編制及預算執行情況的監控和分析工作，督促④負責及時、如實匯報本地城鄉居民意外傷害保險業務運行中出現的⑤嚴格遵守信息安全制度，嚴禁未經城鄉居民意外傷害保險信息安全①負責接聽、解答客戶提出關于城鄉居民意外傷害保險業務、政策等②負責客戶來電咨詢城鄉居民意外傷害保險業務，要對客戶姓名、來電號碼、咨詢類別、咨詢問題、應答內容進行詳細記錄，咨詢業務涉及承③負責判斷咨詢類型并做出相應答復?？蛻糇稍儐栴}屬于城鄉居民意外傷害保險知識庫知識范疇的，為一般性咨詢，咨詢坐席人員負責答復；超出城鄉居民意外傷害保險知識庫范疇的，屬于疑難咨詢，提交城鄉居民④負責回訪客戶。咨詢崗根據系統自動提示轉專家，兩小時內對客戶①服從主管部門的工作安排，端正工作態度，嚴格遵守工作紀律和各②積極配合主觀部門統一規劃，進行本項目推進工作。本著“群眾利③按月向城鄉居民意外傷害保險業務部匯報工作情況，遇到特殊情況④協助醫保中心加強對定點醫療機構的管理，加強與定點醫療機構的⑤定期收集客戶治療信息，通過電話、實地調查，協同醫保中心對參保人員診療過程進行監督，減少過度醫療、重復醫療現象的發生，從而減（四）資金規范管理方案為確保城鄉居民意外傷害保險資金規范使用，做好資金管理，防范經支平衡、保本微利”的經營原則開展城鄉居民意外傷害保險業務，包括實行單獨核算，專賬管理，按照規定的方案對參保人員進行支付，并且通過一系列城鄉居民意外傷害保險資金透支解決措施，防范和化解因資金透支帶來的不利影響，保障城鄉居民意外傷害保險報銷工作安全、有序，切實維護參保人員利益。接受對城鄉居民意外傷害保險委托商業保險公司承辦適時完善、更新公司會計制度、財務系統，以滿足精細化、差異化管理的過收付費系統對接相關業務系統，實現系統無縫連接，減少人為操作，確通過設置城鄉居民意外傷害保險專用險類編碼，對城鄉居民意外傷害保險業務的損益類項目進行標識、提取、生成報表，單獨反映城鄉居民意文件要求，核算城鄉居民意外保險業務管理成本，嚴格區分僅在城鄉居民意外保險經營過程中產生的專屬費用和按規定分攤公司經營成本的共同費出，包括人力成本、硬件設備、軟件開發、醫療管理、案件調查、辦公運營、宣傳培訓等費用，準確核算城鄉居民意外傷害保險業務管理成本，加事中、事后醫療費用全程監控機制，通過醫療巡查、駐點駐院、抽查病理等方式，積極配合政府相關部門，協助開展醫療費用管控。同時對公司現有資源進行有效整合，充分利用公司既有的人、財、物，將最優質的資源投入到城鄉居民意外傷害保險業務中去，并根據業務發展情況合理增嚴控運營總成本。工作中厲行節約，積極開展節約一度電、一滴水、一升不斷降低城鄉居民意外傷害保險的管理和運行成本，對大額開支實行集中采購。以上述手段為依托，努力創建節約型公司，最終實現城鄉居民意外的管理，我公司承諾可以根據項目要求，設置專戶用于支付城鄉居民意外我公司實行“資金集中、定額劃撥、收支兩條線”的資金管理體制，總、省、市公司均制定資金管理辦法。針對城鄉居民意外傷害保險業務，我公司將按照國家財務會計法規和相關監管規定，單獨核算和報告城鄉居民意外保險業務，實現城鄉居民意外保險業務與其它保險業務徹底分開，封閉運行，真實、準確地反映城鄉居民意外保險經營情況。同時，加強城鄉居民意外保險的資金管理，建立城鄉居民意外保險保費收入上劃機制，將按照我公司的資金管理體制及相關法規的規定，實行“收支兩條線、專戶專用”的管理原則，即收入戶用于收取城鄉居民意外傷害保險保費，支出戶用于支付城鄉居民意外傷害保險賠付補償，嚴格按照賬戶類型及用途劃撥和使用資金。做到不混淆使用賬戶，收支清晰，?？顚Ｓ?，嚴防擠占挪用資金，并按照收付費管理相關監督規定的要求，積極推動城鄉居民意通過銀企直連、網上銀行等多種渠道支付賠款。目前，財務部門接收業務部門傳送的城鄉居民意外傷害保險補償信息后，能在第一時間向銀行城鄉居民意外傷害保險保障水平按照《城鄉居民意外傷害保險暫行管制定項目監管措施，通過與政府相關部門積極配合，加強對醫療機構用藥、治療行為的監督檢查，確保有效監控醫療服務行為，努力降低不合我公司將建立城鄉居民意外傷害保險業務內部監督檢查機制，每半年我公司將每年向保險監管機構報告城鄉居民意外傷害保險上一年度收支情況。城鄉居民意外傷害保險保費賬戶和賠款賬戶的運行情況、費用列支情況應接受財政、審計等政府有關部門監督，做到公開、透明運行。（五）資金透支解決方案對協議執行過程中由于政策的調整而可能導致城鄉居民意外傷害保險基金運行結果出現變動，尤其是可能出現的資金透支、經營虧損情況，我一是建立前期的政策變動評估及政策制定溝通機制。我公司依托自身所掌握的經營數據和強大的精算技術能力，對城鄉居民意外傷害保險基金可能的變動情況進行科學評估，作為城鄉居民意外傷害保險具體實施細則二是如出現政策環境因素的重大調整變動，通過測算預估在我公司既有承保范圍以及收費標準不變的情況下，政策調整后我公司當年度該項目傷者身份確認，對入院參保人員合作醫療證、身份證進行巡查檢查，防止核實是否屬于支付范圍；三查病歷，核實醫囑的真實性；四查處方，核實用藥的合理性；五查檢查單，核實檢查項目的合理性；一對病歷醫囑和處方；二對病程記錄與檢查單；三對處方、醫囑、病程記錄、檢查單與費用我公司對百元現金保費凈流量指標進行實時監控，現金流量比利潤更金流量凈額/保費收入×100，這個值為正數，說明公司有足夠的現金支付賠償，這個值如出現負數，則需由市分公司向省公司申請資金；當省機構一旦發生巨大經營性虧損，公司凈現金不足以支付賠償，根據城鄉居民意外傷害保險風險預估，為保證有足夠的資金支付城鄉居民意外傷害保險賠償，我公司在建立城鄉居民意外傷害保險風險調節基金的基礎上，建風險準備金的使用遵循以下先后順序：首先使用縣支機構積累的保費準備金，縣支機構保費準備金不足，向市級機構申請，由市級分公司啟動本機構積累的保費準備金；當本機構保費準備金不足以支付城鄉居民意外總公司根據各省級分公司經營情況，在全國范圍內統籌調劑使用其他省級為確保城鄉居民意外傷害保險基金安全，進一步加強對各類風險的預防與管控，滿足參保人員基本醫療保障需求，我公司將充分發揮專業的風險管理技術，從經辦機構人員管理、過度醫療行為管控、騙保欺詐行為管使保障基金發揮更大的社會效益，為此我公司制定了城鄉居民意外傷害保通過建立較為健全的風險管控制度和措施，有效防范和處理各類政策性風險，過度醫療、騙保欺詐等經營風險，公司經營過程中的各類違規違紀風險，達到保障基金安全使用，為參保人員提供便捷、專業、公平的高城鄉居民意外傷害保險風險管理遵循“全面覆蓋、突出重點，分工協①建立聯合巡查機制，防范騙保欺詐等風險行為我公司將采取全方位保障服務模式，與相關部門建立聯合巡查組，對醫療機構服務行為進行全流程監督，對參保住院人員進行騙保欺詐風險管建立身份核實機制。重點是進行賠付資格審查，根據信息系統中的信我公司城鄉居民意外傷害保險系統將同步參保人員所有醫療費用明細數據及住院信息，通過外駐人員現場查勘和費用審核，對診療行為進行全傷者在住院期間，外駐人員將通過調閱病案及與傷者溝通的方式了解）；治療項目與藥品使用是否合理，是否存在過度檢查和過度治療，或是）；收費項目是否符合基本醫療政策，是否存在重復收費及分解收費等情對超過一定金額的特殊檢查和治療，必須在征得傷者或傷者家屬同意后先審批后執行，如遇緊急情況，可先執行，但必須在規定時間內補齊審外駐人員每月不定期通過系統打印各定點醫療機構所有住院參保人員住院信息清單，利用白天、晚上、節假日等不同時段到各定點醫療機構按照名單核實所有城鄉居民意外傷害住院患者身份，發現有不在院或不在床且無請假記錄的參保人員，記錄并請當班醫務人員簽字確認。每月再復查查房過程中如發現空床現象，通過以下情況分析是否為掛床：一是觀且未發現參保人員日常用品，需拍照取證；二是詢問臨床病友，參保人員是否在院，一般在院時間，需錄音取證；三是即刻給參保人員打電話，了面訪醫護人員了解參保人員去向，是否有請假條。（包括請假者及無在加強參保人員住院過程管理的同時，通過費用審核機制、理賠調查機制等監控醫療費用使用風險。我公司將根據與政府、醫療機構達成的三方協議要求，采用多種方式，對資金支付憑證結合病歷進行審核，其中高額疑難案件提交專家評審組審核，派遣調查人員開展理賠調查工作，保障通過病歷審核、網上審核、電話審核等多種核查方式，嚴核費用發生對于保險責任范圍內的醫療費用，進一步核查憑證資料的完整性、真在加強參保人員受傷住院管理的同時，我公司在日常案件審核的基礎上，根據需要和實際情況，不定期開展疑難案件的醫療專家評審工作，對于疑難案件，定期組織醫療專家集中審核。我公司通過愈后回訪、健康提②建立稽查制度，成立稽查組織為強化基金安全管理，防范道德風險，我公司將成立城鄉居民意外傷害保險稽查組，加強對定點醫療機構的監督管理。聯合稽查組對定點醫療③發揮風險管理優勢，降低參保人員發生意外風險風險管理，簡單的說是對個體或群體的人身安全進行全面的監控、分析、評估、提供咨詢和指導，以及對危險因素進行干預的全過程。與診治疾病不同的是，意外風險管理是事前預防為主，為此，我公司將以預防風險發生，降低參保人員意外發生率為出發點，加強意外風險管理，主動組有效遏制各類案件和重大違規違法行為的發生，制定了《城鄉居民意外傷害保險違規違紀處罰辦法》，對違法違規責任人要按照以下相關規定進行對于公司內部人員在城鄉居民意外傷害保險經營活動中出現的違規違紀行為，一經發現，決不姑息。違反公司規章制度的，按照公司各項規章對于醫療機構及醫務人員在城鄉居民意外傷害保險經營活動中出現的違規違紀行為，及時向其主管部門匯報，建議相關部門視其情節輕重，做短期暫?；踞t療保險結算或者取消其基本醫療保險定點資格；違反國家對于參保人員在就診過程中出現的篡改病歷，外借醫療保險憑證，冒名頂替，偽造、變造報銷憑證，重復就診，變賣由醫療保險費用結算的藥品等騙保欺詐行為，及時向主管部門匯報，建議相關部門對其進行罰沒非法收益，列入黑名單，取消參保資格等處理；違反國家法律法規的，移交為做好城鄉居民意外傷害保險風險預防和控制工作，我公司從業務管理、人員管理、醫療行為管理、違規違紀處理等方面建立了較為完善的風為防范和控制城鄉居民意外傷害保險運行中各類過度醫療、騙保欺詐等潛在風險的發生，全面保障參保人員權益，我公司將在城鄉居民意外傷害保險主管部門授權下，依據城鄉居民意外傷害保險相關政策對定點醫療醫療巡查主要依據省及地方法律法規和城鄉居民意外傷害保險相服務設施范圍和支付標準）、臨床診療護理規范、醫療衛生機構收費指導包括城鄉居民意外傷害保險參保對象、責任范圍、待遇標準、除外責《醫療機構管理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》、《醫療機構手1.提前準備巡查過程中必須佩戴的工作證、政策宣傳材取住院登記信息，或從住院登記處詳細了解住院參保人員的數量、科室分3.制定巡查計劃，根據巡查監督情況對不同定點醫療機構進行分類管理。優先走訪參保人員多、醫療費用較高或日常管理問題較多的醫療機構對定點醫療機構醫療行為及參保人員住院治療情況開展巡視監督和現場審核。按照住院時間分為前期、中期和后期三個階段，每個階段巡查監住院前期巡查針對入院三天內的參保人員。巡查人員通過系統實時獲取參保人員住院信息或者由參保人員通過電話或書面形式向公司進行報案，我公司在參保人員入院初完成第一次巡查工作，收集新入院參保人員本信息，結合參保人員的身份證、參保證、床頭卡進行身份審核，防止冒（2）住院原因核實。通過了解參保人員傷知書及住院病歷上描述的病因，確定住院原因是否屬于城鄉居民意外傷害現場調閱病歷等，對參保人員實際傷情進行觀察與判斷，審核是否符合入住院中期巡查針對入院三天后至出院前的參保人員，通過查閱病歷資料，掌握參保人員治療實際情況及住院期間醫囑執行是否準確，主要巡查在參保人員住院期間，通過調閱病歷及與參保人員溝通的方式，了解①醫囑書寫是否及時，有無及時錄入醫院信息系統（預防先用藥、后）；③檢查項目與藥品使用是否合理，是否存在過度檢查和過度治療，或）；④收費項目是否符合基本醫保政策，是否存在重復收費及分解收費等對于醫保有規定的特殊檢查和特殊治療必須在征得參保人員或其家屬同意后，先審批后執行，如遇緊急情況，可先通過系統打印各定點醫療機構住院病人清單，利用不同時段到各定點醫療機構按照名單逐一核實城鄉居民意外傷害住院患者，發現有不在院或不在床且無請假記錄的參保人員，記錄并請當班醫護人員簽字確認。為確住院后期巡查是針對準許出院的參保人員，重點巡查參保人員出院當天的檢查、治療及出院帶藥情況，并回顧參保人員住院診療過程，審核相醫療巡查結束后我公司將巡查發現的問題及時總結記錄，并及時報，作為城鄉居民意外傷害保險賠付、定點醫療機構服務管理考核、醫療是否有虛假收費、無標準收費、超標準收費、分解收費、未按物價標費用納入醫保結算的違規行為。比如將無醫囑或化驗檢查報告的收醫保結算的行為；住院日收費超過實際住院日，某項診療項目使用時間超（2）無標準收費。對未經物價、衛生、人社部（3）超標準收費。對未按物價、衛生、人社部（4）分解收費。定點醫療機構將應按一個收費項目收費的診療操作分如將有限定醫療機構等級、科別、適應癥（或病種）、急救、搶救或住院（3）濫用抗生素。醫療機構違反抗生素使（1）無指征檢查。不考慮診斷或鑒別診斷是否需要，無針對性的把一些特殊化驗檢查作為常規檢查，或做與疾病診斷、鑒別診斷、治療原則及評價指標的治療項目，也包括無治療過程、無病情變化及無治療效果記錄（5）分解住院。為了規避醫保結算考核，將應當一次結算的住院人為分成多次結算，以增加出院人次、縮短平均住院日、降低次均住院費用等參保人員存在虛報傷情、虛掛住院、超量或頻繁開藥，借證就醫，冒進行不必要的特殊檢查，如一些高新檢查項目；選擇超標準的貴重藥醫療巡查工作具有較強的專業性、技術性和事務性，巡查人員應傷對藥、藥對量、量對費）、“四核實”（核實人、核實傷、核實藥、核查看住院通知單、住院前門診病歷描述的癥狀，核實與在床病人傷情查看住院記錄、護理記錄、主要檢查報告單，判斷參保人員傷情與入查看會診記錄單、手術記錄單、醫囑等，判斷治療項目、檢查、用藥查看長短期醫囑單、輸液治療單，詢問患者輸液情況，核對藥品使用查看每日費用清單并比對長短期醫囑，核實有無多收費、重復收費等“核實人”是指明確患者是參保人員本人且正常享受基本醫保和城鄉居民意外傷害保險待遇。一是確保三證合一，即患者身份證、參院證（床頭卡）三證均應為同一人；二是做到二核實，從城鄉居民意外傷害保險系統和參保人員名單中核實患者是否享受基本醫保和城鄉居民意外“核實傷”是指參保人員應治療情況與傷情相符，治療期間患者應在床，杜絕掛床住院情況。核實病要做到“三查一訪”：一查癥狀，凡患城二查手術切口，對手術患者，巡查人員應盡量親自查驗手術切口；三查住院病歷，包括護理記錄、病程記錄和醫囑等；“一訪”是指訪問傷者、主治醫師以了解病情經過、治療方案、愈后情況，查證醫師、病程、患者是“核實藥”是指參保人員的治療應對癥用藥。一核實患者每天用藥、治療是否與日清單一致，防止人為倒換用藥，核實藥“核實費”是指核實醫療費用確為參保人員治療傷情的實際消費。巡查中應重點放在清單和病歷醫囑的核對，以醫囑為依據，但不能只依賴于醫囑，核實定點醫療機構是否存在隨意、私自添加藥物、檢查或診療服務項目，變換藥物分類，掛床治療等現象，清單中存在不合規收費要嚴格剔除。必要時須查閱醫師處方、藥房出庫單，防止騙取城鄉居民意外作為城鄉居民意外傷害保險賠付風險管控的重要手段，醫療審核工作應遵循公平、公正、及時的原則，堅持實事求是的科學態度，做到事實客觀、清楚，依據權威、有效，審核恰當、準確，切實保障參保人員的合法醫療審核的主要依據是相關法律法規、基本醫保和城鄉居民意外診療項目、服務設施范圍和支付標準）、臨床診療護理規范、醫療衛生機包括基本醫療報銷“三大目錄”，結算支付辦法及定點醫療機構服務包括城鄉居民意外傷害保險參保對象、責任范圍、待遇標準、除外責《醫療機構管理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》、《醫療機構手主要包括衛生、物價部門制定的醫療服務價格、收費管理以及其他有重點審核參保人員身份的真實性、病因性質的真實性、申報資料的有效性和真實性、藥品使用的合理性、診療項目的規范性。審核是否存在不合理出入院、不合理檢查、不合理用藥、不合理治療以及不合理收費等行性別、出生年月是否一致，參保狀態是否正常，住院期間有無停保，治療通過審核收集的資料單證，明確醫療費用的發生原因是否屬于城鄉居1.對屬于城鄉居民意外傷害保險責任范圍內的醫療費用2.審核申報材料中姓名、性別、年齡、出院診斷、出院科室、出入院時間等與上傳信息是否一致，查看病歷資料是否完整、連貫，有無篡改病假處方、假報告單、假費用匯總清單、串換藥品以及變通診療服務項目等行為，審核人員要結合醫療巡查情況，按照病歷醫囑、清單、醫保系統三根據臨床診療路徑、藥品適應癥及臨床習慣用法，判斷藥品使用與疾1.是否存在醫保限定用藥、預防性用藥、搭車開藥、串用藥、超療程用藥、超適應癥用藥。是否存在同一家醫療機構同一類型的2.核對費用清單中所有藥品數量是否與醫囑一致，必須做到與醫囑一一對應。對無醫囑的藥品不予以支付；醫囑與清單中藥品不一致的也不予3.核對藥物醫保分類是否正確。根據醫保目錄審核使用藥品的甲、乙4.審核藥品是否屬于當地政府定價藥品目錄。查看該藥品價格是否明1.審核手術及診療相關記錄，確認是否放置了相應材料2.核對手術記錄與費用清單中醫用材料的名稱、數量、產品規格是否4.對高值醫用材料按照當地物價或醫保規定，審核其粘貼條形碼及其材料登記表，并根據產品注冊證在相關網站查詢，核對名稱、數量、產品1.審核所有治療項目的數量與傷情是否一致，必須做到應。核實診療記錄、傷情記錄、醫囑與費用清單3.審核是否有超醫保限定使用的診療項目，對于超限定項目將不予以4.審核是否有醫保限額、限量規定的診療項目，超過限制以上部分將5.審核臨床血液制品的使用是否嚴格執行醫保、衛生部規定的使用條7.根據住院天數核對床位費、住院診查費、護理費收取是否一致，是8.審核診療收費的合理性，是否有分解收費、亂收費、重復收費等現象。如通過對比診療記錄和收費清單，審核內窺鏡、手術等診療項目在同一進路進行兩種及以上不同疾病的診查治療時，費用收取是否遵循主要診根據住院天數核對費用清單中各醫療服務設施的數量及收費是否準采用理賠數據批量導入模式進行城鄉居民意外傷害保險支付的，在數據導入前應按照當地城鄉居民意外傷害保險政策計算并核對補償金額是否正確，同時判斷各數據指標是否存在異常，如政策范圍內費用占比、基本基本醫療結算單、身份證、參保證、轉診證明（異地安置或外出務工等相關證明）、醫療費用發票、費用明細清單、診斷證明、出院小結、病審核人員通過對參保人員提交的紙質病歷資料、費用明細與結算清單通過系統將醫療機構上傳的診療情況，例如病歷信息、費用明細等主要相關資料，傳遞給審核人員，審核人員在系統內對費用情況進行明細審審核人員對有疑問的案件到現場通過查詢原始病歷以及詢問相關負責定期組織臨床醫學專家對疑難病例集中審核，會商定性，做出最終審根據城鄉居民意外傷害保險主管部門的要求，在一定時間內定期或不一是將審核結果、數據定期向匯報，達到對相關政策修訂和完善的目的，以及將審核結果作為對醫療機構評價的依據。二是對審核發現的定點醫療機構或參保人員的違規情況，將審核結果及時向定點醫療機構及參保人員反饋，以期達到改善醫療服務、促進各方醫療行為規范性的目的；反饋方式主要有現場反饋、書面反饋和網上反饋。三是對重大疑難案件組織相關部門及人員會商，同時應征詢城鄉居民意外傷害保險主管部門或專家為保障城鄉居民意外傷害保險順利推進，確保定點醫療機構為參保人員提供優質服務，保障基金安全運行，也為加強對城鄉居民意外傷害醫療調查或者入戶調查，對出院病人資料進行檢查，醫療機構應積極配合和提第二條隨機調查。定點醫療機構要在病歷、結算單上留存傷者或者家屬的聯系電話和聯系方式，稽查部門配合經辦機構每月隨機抽取已出院傷者進行電話回訪或者入戶調查，對住院天數、手術情況、醫療費用和資金第三條病歷抽審。我公司按照相關部門的要求，抽查相關病歷資料和網上報賬情況并進行分析審核。在審核報銷過程中，要嚴格按要求對報銷病歷是否真實，處方和診療項目是否合理；核對病歷、醫囑、處方和診療項目與費用清單是否一致。要采取實時網絡監管、現場監管以及重點監管相結合的方式，對定點醫療機構醫療服務行為進行監管。發現不合理的病《臨床路徑》等各項規章制度，提高職業道德素質，規范醫務人員為，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，以保障醫療質量和醫療安全，規范醫生的病案書寫，加強住院傷者原始病案資料的管理，避免出現傷情處理記錄與臨床醫囑、收費明細與診療項目不一致的現象，以強化醫療服第五條違規處理。定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，將根據《城鄉居民意外傷害保險定點醫療機構規范服務協議書》（招標結束后由我公司與各定點醫療機構在主管部門的指導下簽訂）約定，視其情節輕重，予以警告、限期整改，直至終止定點合作。并將違規情況上報新農付范疇的項目替換成可以享受賠付的項目，或用其他不正當手段套取城鄉第六條舉報與獎勵。實行舉報獎勵制度。任何人發現任何單位或個人有違法違規行為的，均可向檢察部門、行政部門及城鄉居民意外傷害醫療為加強城鄉居民意外傷害保險轉外就醫審核管理工作，合理引導病人就診流向，根據省市有關文件，特建立城鄉居民意外傷害保險轉診登記備堅持“三首”（即：首院、首科、首診）制度基礎上的逐級轉診（轉院）原則。按照依次、逐級的原則進行轉診（轉院），參保人員原則上應在戶口所在地定點醫療機構就診，因條件限制對參保傷者無法診治的，可特殊情況下需轉往縣域外醫療機構就診的，患者或家屬須在轉診（轉外出務工和臨時居住人員住院申報原則。參保人員凡在戶口所在地以外務工或臨時居住期間因病或因探親、訪友等原因在異地住院治療的，須實行雙向轉診原則。上級醫療機構接診的轉診（轉院）患者，經治療參保人員受傷住院原則上需在戶口所在地定點醫療機構就醫。首診醫師經檢查會診，如遇到不能有效診治的特殊傷者需轉往上級醫療機構治療療機構就診的參保人員，由定點醫療機構有轉診權限的醫師出具《轉外就醫申請單》，并經醫院合管辦審核、登記、簽署意見后，到戶口所在地醫日到醫院合管辦和戶口所在地醫保中心辦理審批手續；如遇急診不能在規定時間到醫院合管辦和戶口所在地醫保中心辦理審批手續的，傷者方應在院合管辦審核和戶口所在地醫保中心審核蓋章為無效轉診，外出就診城鄉診權限醫師的確定及調整需及時向戶口所在地醫保中心和我公司經辦機構（四）縣級定點醫療機構有轉診權限的醫師要定點醫療機構的診療能力，引導患者優先到市級定點醫療機構就診，凡的定點醫療機構能夠診治的，建議病人到的定點醫療機構診治，以減少病人戶口所在地醫保中心合署辦公人員在傷者轉外就醫手續辦理時再次履行告知義務，并提供《城鄉居民意外傷害保險轉外就醫告知書》，介紹定點醫療機構選擇范圍、報銷材料目錄清單、結報流程、賠付范圍和比例以及相將轉診（轉院）的必要性、可能發生的風險、轉往醫院的名稱、地址、聯系方式等如實告知傷者或其監護人，并提供病情摘要，醫患溝通情況要記傷者__________，因______________，申請轉至__________________醫院診治，本人已收到______________醫生出具的《轉外就醫申請單》，并已知曉轉診注意事項。）：□1、院內設備及技術所限）：姓名科別證件名稱姓名科別證件名稱住址床號證件號碼）：）：轉診須知【注意】請轉診人員仔細閱讀以下全部內容，簽字后即表示自愿接受本轉診須知所有內容。1、該申請單未經醫院合管辦審核和戶口所在地醫保中心審核蓋章為無效轉診，外出就診費用視為自行投醫不予補償。2、在轉診醫生出具申請單后，傷者方應在2個工作日內到醫院合管辦和戶口所在地醫保中心辦理審批手續；如遇急診不能在規定時間辦理審批手續的，傷者方應在15個工作日內補辦轉診審批手續，超過15個工作日，將不予辦理。3、經戶口所在地醫保中心審核批準外出就醫的傷者，應在批準之日起一個月內到指定醫院就診。超過一個月的，該轉診單自動失效，需重新辦理。我已仔細閱讀上述條款并同意遵守。第三條違反城鄉居民意外傷害保險相關制度的單位或個人除要以通節輕重，給予批評教育，暫停城鄉居民意外傷害保險報銷待遇；造成基金第五條定點醫療機構及其工作人員有下列行重，責令限期整改。拒不整改或整改無效的將報相關部門建議取消醫療機構定點資格；對有關醫務人員取消其合作醫療處方權并建議單位對其做出相應黨紀政紀處分；造成基金流失的單位或個人，除如數賠償外，還要處（三）工作人員不驗證、不登記，故意隱瞞冒用藥目錄》和《入、出院判定標準》等相關規定，分解收費、亂收費，不第六條對各級城鄉居民意外傷害保險經辦機構工作人員及服務人員有下列行為之一的，視其情節輕重，給予通報批評；造成基金流失的，除（六）工作人員在檢查工作中發現問題時未給第七條定點醫療機構及經辦機構員工一年以第九條出現截留、挪用、借支、私吞參保人員報銷費用的，將以貪污第十條與城鄉居民意外傷害保險經辦機構聯合定城鄉居民意外傷害保險是一項管理性險種，我公司將對該項目的運行進行全過程監控，防范出現經營性虧損，確保保險基金正確使用。制定以下管理措施:一、充分了解城鄉居民意外傷害保險的保障項目，對策進行認真學習，科學分析和預測，對該項目的經營運營成果做好充分預二、定期對城鄉居民意外傷害保險業務承保、理賠運營情況進行有效分析。對分析結果要拿出可行性方案進行改善，最大程度防止該險種發生三、派專人與醫保中心聯合稽查，對案件審理過程中發現的道德風險及時采取措施，有效控制惡意騙保、醫患聯合騙保等情況的發生，降低賠做到嚴格醫療審核，擠壓理賠水分，逐筆審核每一參保人員住院的每一項六、提高立案、勘查、理算、結案速度，要求接到指令后，理賠人員要第一時間趕赴現場，對受傷原因和受傷部位認真核對、核實。對于事實清楚、明確屬于保險責任的案件，要加快理賠速度，以優質服務提高我公七、加強內部稽核審計，建立專項檢查制度，包括賬戶設置情況、賬八、加強內部風險管控，尤其要加強內部人員的責任心和使命感，對九、我公司承辦城鄉居民意外傷害保險項目，要堅持“盈虧平衡”的基本原則，維護所有參保人員切身利益，確保社會和諧穩定，不惜賠、不濫賠，對每一個案件處理要做到公開、公平、公正，問心無愧。如出現經十、如當年發生虧損，在第二年承保時，可建議主管部門調整承保政（七）外駐窗口服務方案為進一步做好城鄉居民意外傷害保險工作，我公司擬在大廳設立“城鄉居民意外傷害保險專項服務窗口”，并安裝獨立固定電話，受理報案咨詢。派駐服務人員2人，負責對城鄉居民意外傷害保險地面整潔、無死角。服從主管單位的領導，按照相關要求，參加衛生大掃長發需用發網盤起，不得濃妝艷抹，不得染彩色頭發，手指甲長度不得超②服務人員言談舉止要落落大方，規范使用文明用語，不彎腰，不駝背，不許兩手插兜、倚靠柜臺，不許勾肩搭背，工作期間，不得談論與工不得出現不耐煩、打斷客戶說話等現象，堅決執行“首問負責制”，客戶高亢和低沉的聲調。對客戶的來電咨詢要做耐心、細致、周到的解釋，并熟悉掌握城鄉居民意外傷害保險業務相關規定，對所需提供的理賠資料要一次性告知客戶，避免出現讓客戶多次補充資料的現象。收集資料時要仔細認真核對，資料收集齊全后，要明確告知客戶幾日內支付，并留下服務人員應嚴格按照主管部門要求，自覺遵守考勤制度，按時上班，下班后如有客戶辦理業務，必須等送走客戶后方可下班。請假需提前一天服務人員要以專業、熱情、細致、周到的服務態度為參保人群提供高標準的服務質量，如因服務原因受到客戶投訴，我公司將嚴肅處理，直至我公司全體服務人員一定會齊心協力、眾志成城，共同努力把城鄉居民意外傷害保險項目做好、做實。充分發揮保險企業“社會穩定器”的作用，以“讓政府滿意、讓群眾受益”為最終目標，為全縣參保人群幸福安（八）及時核查及支付時限服務方案 并指導被保險人填寫出險通知書（索賠申請書），向被保險人出具索賠須知。與被保險人共同對人身意外傷害賠償內容、施救和其他相關費用進行根據我公司書面告知被保險人的索賠須知內容提交索賠所需的材料，我公司及時對被保險人提交的索賠材料的真實性和完備性進行審核確索賠材料不完整的情況下我公司將及時通知協助被保險人補充提供有關材在被保險人提交的索賠材料真實齊全的情況下，我公司根據保險合同的約定和相關的法律法規進行保險賠款的準確計算，并與被保險人達成我公司根據與被保險人商定的賠款支付方式和保險合同的約定向被保在收到被保險人的索賠資料后，若事實清楚、責任明確的案件，我公公司理賠人員將以書面方式一次性告知被保險人補充提供。若在接到索賠我公司承諾在收到所有必須、有效、真實的單證和資料后，將盡快繕制賠案，所有案件的支付工作均在核查工作結束（九）信息化建設服務方案為推進城鄉居民意外傷害保險項目，全面響應城鄉居民意外傷害保險招標文件的各項要求，我公司明確領導分工，借助專業技術力量，制定詳細周密的信息系統建設計劃，堅持“主動、迅速、準確、合理”的原則，依托健康險專項信息系統，實現與居民醫保網絡信息管理系統對接，并在轄區內定點醫療機構建立網絡系統，對于符合城鄉居民意外傷害保險支付條件的參保人員在實施“出院即報”的定點醫療機構住院治療的，實行城鄉居民基本醫療保險、大病保險與城鄉居民意外傷害保險“一站式”即時通過建立城鄉居民意外傷害保險信息管理系統，依托居民醫保網絡信息管理平臺，實現費用審核與結算、醫療服務行為監管、參保人員信息采一是依托密集的服務網絡和先進的健康險專項信息管理系統，建立與各定點醫療機構的互通，實現案件受理咨詢、信息收集、結算補償等，確二是能夠建立社會醫療評審機制，在事前、事中、事后等多環節對醫療行為進行人工與自動監控，管控虛假醫療，監督城鄉居民意外傷害保險三是借助我公司在全國范圍內統籌核算的經營特點，間接提高城鄉居民意外傷害保險的統籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障專項信息系統增加嵌入式的“意外傷害保險”模塊，在健康險專項信息系統中實現意外傷害保險賠付費用自動計算功能和醫療費用的分級審核功如涉及意外傷害保險賠付，系統將自動啟動意外傷害保險賠付模塊進行費用計算，并將參保人員的結算費用等相關信息通過相關接口傳送至城鄉居系統，通過意外傷害保險模塊審核功能調取上傳的信息進行審核，如審核居民意外傷害保險信息管理系統將審核通過的費用結算信息進行進一步處理。城鄉居民意外傷害保險信息管理系統具有核賠權限和醫療審核流程設置功能，醫療審核崗對上傳的費用信息進行合理性、規范性審核，醫療審核不通過的案件將無法進行后續的理賠操作；核賠權限的設置可使不同核賠人員對案件進行分級審核，超權限案件只能提交上級，只有最終核賠開始案件受理/資料收集理賠調查是否發起理賠調查理賠調查醫療審核送收付費系統醫療審核理算費用撤銷理算是否存在未是否存在未完成的理賠是否放棄索是理賠調查調查退票再支付核賠是否完成理賠調查核賠是否實付成是否滿足自是否滿足自動核賠通過費用撤銷人工核賠送收付費系統人工核賠（自動調用）是否通過是否通過對于能夠即時結報的定點醫療機構，居民醫保網絡信息管理平臺提供在院情況查詢功能，通過與居民醫保網絡信息管理平臺的數據接口聯通，每天自動提取住院金額，用于我公司查詢病人在院信息。依據查詢的信息對在院病人進行巡查，核實傷者賠付資格，監督和干預醫療行為，同時可將巡查的相關影像資料通過城鄉居民意外傷害保險信息管理系統影像資料上傳模塊上傳到該系統，上傳內容包括參保人員住院情況、費用票據、診參保人員信息的完整性、準確性對于意外傷害保險正常賠付起著決定城鄉居民意外傷害保險信息管理系統的建立，將更有利于為參保人員提供“一站式”便捷、快速的結算服務，充分利用我公司已有的健康險專項信息系統，實現居民醫保網絡信息管理系統、健康險專項信息系統、城（十）異地就醫服務方案擁有健全的機構網絡，能夠在全國范圍內提供異地就醫核查服務。目康險專項業務，積累了豐富的承保、理賠和異地就醫核查經驗?，F有正式業，擁有專業的稽查隊伍。多年的健康險承辦經驗，建立了系統嚴密的異及時核查。在信息系統方面擁有完善的系統架構，擁有先進的軟、硬件平總公司高度重視此次城鄉居民意外傷害保險政府采購項目，承諾將充分利用系統的網絡優勢，為城鄉居民意外傷害保險項目在全國范圍內提供異地就醫核查服務。作為承辦機構，將在系統上下的鼎立支持下推動城鄉（十一）咨詢服務工作方案為做好城鄉居民意外傷害保險服務工作，確保參保人員咨詢與投訴渠道的暢通，我公司在城鄉居民意外傷害保險業務部及駐點服務窗口設置固定的咨詢熱線及咨詢崗，同時借助城鄉居民意外傷害保險定點醫療機構服務人員，依托客戶服務中心、網絡平臺等多種渠道開展咨詢答復、投訴受我公司將通過優化系統配置和業務流程來提高服務響應速度，并選派骨干人員成立城鄉居民意外傷害保險咨詢專業服務團隊，全力做好參保人一是在城鄉居民意外傷害保險業務部設立具備醫學背景的咨詢崗人員二是利用經辦機構服務人員在工作前沿與廣大群眾面對面接觸的有利條件，通過發放明白卡、宣傳折頁等形式，提供現場咨詢；經辦機構及定三是設立專家咨詢服務熱線，供參保人員提出疑問，咨詢意外傷害專城鄉居民意外傷害保險業務部咨詢熱線咨詢流程在客戶來電咨詢時，咨詢崗服務人員首先記錄咨詢單，記錄內容包括客戶姓名、來電號碼、咨詢類別、咨詢問題、應答內容，咨詢業務涉及承客戶咨詢問題屬于城鄉居民意外傷害保險知識庫范疇的，為一般性咨詢，座席代表可借助知識庫工具直接答復；超出城鄉居民意外傷害保險知一般性咨詢，可借助知識庫工具直接答復；疑難咨詢的請上級公司產咨詢崗根據系統提示對客戶進行回訪，確認咨詢問題是否已經得到及在城鄉居民意外傷害保險業務部咨詢熱線基礎上，建立與專線服務咨省公司在專線咨詢服務人員上做出了相應的安排。選聘具有醫學專業背景的人員作為客服中心的城鄉居民意外傷害保險座席代表，并對其進行責任認定、醫療手續審批指引、賠付范圍等相關業務知識的培訓，以加強客服中心的專業服務能力；針對客戶群語言特點，對以上城鄉居民意外傷害保險座席代表進行方言培訓，確保向參保人員提供及時、高效的城鄉居城鄉居民意外傷害保險知識庫包括但不限于責任認定、醫療手續審批指引、賠付范圍、就醫基本流程、健康險基本保險知識等內容。城鄉居民意外傷害保險知識庫分設常見問題、業務管理、法律法規、案例分析等版來電號碼、咨詢類別、咨詢問題、應答內容，咨詢業務涉及承保、理賠業客戶咨詢問題屬于城鄉居民意外傷害保險知識庫范疇的，為一般性咨詢，座席代表可借助知識庫工具直接答復；超出城鄉居民意外傷害保險知咨詢崗根據系統提示在規定期限內對已咨詢客戶進行回訪，確認咨詢我公司將在電子商務網站上增設城鄉居民意外傷害保險網上咨詢?？蛻舭惭b軟件后，在手機上點擊登陸圖標即可直接查詢保險業務及理賠信掌上保險系統為客戶提供電子查勘員、電子理賠員、電子速遞員、報案、理賠進度查詢，網絡投保、電話投保、保單查詢、輔助定責、輔助拍二是加強咨詢業務的數據統計與問題分析，及時發現客戶關注的焦點問題和服務需求，對典型、常見問題及時分析整理，制作解答參考，完善城鄉居民基本醫療保險知識庫建設，為客服代表提供操作方便、實用性強三是對咨詢中發現的客戶需求或服務問題進行過濾和篩選，通過加強員進行城鄉居民意外傷害保險相關知識及健康險基本保險知識等內容的培訓，通過培訓既要提高客服代表的業務知識水平，又要提高客服代表的服務意識和溝通、理解能力，使客服代表善于領會客戶意圖，利用所掌握的（十二）相關管理制度防范經營風險，促進業務科學、穩健地發展，根據保監會印發的《健康保第二條本辦法中涉及的健康險專項業務是指與社會基本醫療保險相第三條開辦健康險專項業務必須堅持“立足長遠，積極探索；夯實基第五條健康險專項業務實行權限管理，包括開辦資格管理和額度管第六條開辦資格是指各省級分公司須獲得總公司健康險專項業務開辦資格許可后，方可開展相關業務。分公司首次上報相關業務得到總公司批復文件后，視為取得總公司健康險專項業務經營資格。開辦資格非永久第七條額度管理是指對健康險專項業務的保費收入實行總量控制或比例控制。每年年初總公司將根據各省級分公司健康險專項業務的經營狀況下發實施額度管理的機構名單及額度控制指標。比例控制是控制健康險專項業務占分公司整體意外健康險業務規模的比例。原則上僅對健康險專項目的保險責任范圍應符合健康險專項業務總頒條款規定；如果超出總頒并經過總公司意外健康險管理部門的專業培訓并通過考核；對于地市統保的地市分公司或業務保費規模超過500萬（第九條對于具備總頒條款開發條件的健康險專項業務產品，由總公司相關部門負責開發。現有條款包括《團體住院補充醫療保險條款》、《團體住院補充醫療保險條款》和《團體住院醫療保險條款》，分別適用于大額補充醫療保險、企業補充醫療保險、社會基本醫療保險及社會醫療救助第十條分公司開發的區域性健康險專項業務產品，應符合《關于實施〈財產保險公司保險條款和保險費率管理辦法〉有關問題的通知企事業單位及其他合法組織，且必須已經參加當地社會基本醫療保險。團補充醫療被保險人人名清單；凡參加企業補充醫療保險的投保人，須向公司提供投保單位最近一期的醫保繳費證明，內容應包括：單位名稱、社會則上應選擇同一投保方案；如退休人員或高年齡組人群等高風險人群選擇第十五條健康險專項業務的保險責任期限須與社會基本醫療保險結第十七條各種健康險專項業務原則上應在相應的保險責嚴格審核單證信息，確保準確、規范出單。總公司批復的項目如包含浮動第十九條為便于總公司評估上報項目的風險狀況，合理件，提高項目科學性和工作效率，省級分公司開展健康險專項業務須通過條件、項目基本情況、社保管理體系評估、理賠處理方式、分公司意見及（四）跨保險年度住院問題處理方式?？绫ｋU年險期間進行責任劃分。除當地社保政策規定外，原則上禁止以被保（七）合作期限超過一年的，應保留公司根據上一保險年度經營情況保，不得只承保部分風險較高的人群；如確需承保退休人員，對此部分人則上只承保住院醫療責任，不承擔門診醫療責任；在當地社會基本醫療保險或社保補充醫療保險含有門診醫療責任的情況下，方可考慮承擔門診醫第二十三條鑒于健康險專項業務的展業特點，客觀上存期，即合作協議簽訂日期晚于保險期限開始日期的現象，原則上要求此類第二十四條除企業補充醫療保險外，其它健康險專項業務不參與AIG醫療保險業務代碼為WQ；新農合補充醫療保險業務代碼為WF；企業補充醫入，也可以通過系統提供的團單導入功能實現，如采用團單導入功能，被健康險專項業務的保全管理主要包括保單基本信息變更、增加或減少話等信息變更。對于企業補充醫療保險的投保單位名稱變更，要求提交社時開始承擔保險責任，并按相關約定增收保險費。根據投保人要求，新增可由投保人統一辦理退保，經總公司審核同意后，按條款約定退還扣除手續費后的未滿期保險費。如果被保險人已經發生相關賠付，則不能辦理退第三十三條合作協議（特別約定）內容的變更如在協議執行過程中遇到影響保險責任、賠付風險的重大事項，可以保險合同生效后，除合同另有約定，若保單項下未發生賠款，投保人可申請整張保單退保，但需要正式通過OA上報詳細情況說明，并且附加發生賠款及計提費用的相關材料。若保單項下已經發生賠款，原則上不予辦第五節項目評估與續保業務管理前兩個月開始。在續保前一個月，由省級分公司核保人員對轄內各項目的經營情況進行綜合評估，并科學測算預期保單賠付率。根據預期保單賠付其中，已發生已報告未決賠款準備金按照逐案估損法預估；已發生未第三十七條所有續保業務（包括承保條件改善或不變的）均需上報總第三十九條各級理賠部門應按照總公司理賠實務和分公第四十一條各分支公司可根據與當地社保部門的合作程理賠隊伍狀況，針對健康險專項業務，采用以公司為主導或與社保共建的病病人住院過程進行事中醫療跟蹤，對醫療費用的合理性、準確性（包括是否冒名就醫、目錄內用藥、過度醫療行為等）進行審核。如果投保人是錄內用藥實現自動審核，其次，與社保部門共同設立共建共管組織如醫療監督小組等，協調處理有關工作。共建共管組織負責協調處理以下工作：核查參保人員身份、核查病種（對工傷、生育、交通事故等非社保醫療保障范圍內的原因進行排除）、查閱住院病歷資料等；對理賠審核發現的如不合理用藥、過度檢查、過度治療等問題進行協調處理；對大病病人住院過程進行事中醫療跟蹤；對欺詐嫌疑案件進行事后調查；就理賠中發現的第四十四條各分支公司可通過共建共管組織參與社保部醫院的檢查工作。通過共建共管組織，各分支公司還應建立與社保部門的例會制度，商討解決合作工作中的問題，加強技術交流與合作，進一步密共建的理賠模式為推薦模式，即公司應加強與社保局、醫保中心、定點醫療機構的溝通，一方面，充分利用社保體系在醫療風險管控方面的豐富資源；另一方面，要加強自身建設，積極介入到醫療過程監督、醫療費用審查、定點醫院管理、醫療保險信息系統實時監督等重要環節中，逐步提高各省級分公司根據轄內健康險專項業務項目賠付情況和經營單位的實際，確定轉授權金額。對于賠付率較高的分公司應降低理賠授權，適當上收核賠權限。此外，各省級分公司應按照總公司關于“理賠省集中”的要第四十八條地市級分公司理賠中心對非同城區縣支公司授權除健康險專項業務量較大、醫療審核人員配備比較齊全的非同城區縣支公司可以保留部分核賠權外，原則上非同城區縣支公司健康險專項業務賠案核賠權各分支公司根據理賠實務和當地實際，確定醫療跟蹤案件標準，切實建立和實施醫療跟蹤制度，加強事中控制，將我公司醫療跟蹤工作納入社保部門對醫院的管理工作，加強對重點醫院、重點病例的治療、用藥進行各分支公司要加強對社保部門提供的索賠單證，特別是結算單證的審核，嚴格依照合作協議約定的計算標準，準確計算我公司補充賠償部分的金額。各分支公司要加強事后審核，通過收集、調閱醫療資料，審核醫療和費用的真實性、合理性。對于審核發現的問題，及時與社保部門、定點按照總公司相關規定，跨保險年度住院治療病例，根據當地社保部門規定，計入相應年度保單賠款。住院治療發生在上一年度的賠案，原則上要求在次年第一季度結案，超時三個月仍未結案的，報省級分公司統一進各分支公司應加強通融賠案管理，按照總公司通融賠案管理規定，無論是保險責任通融還是賠款金額通融，應嚴格掌握通融條件，執行通融比第四節理賠部門與產品線部門的協同健康險專項業務理賠分析。對于理賠管理和賠案處理中發現的承保、產品條款、協議條款等方面的問題，及時反饋業務部門，促進該業務的持續健第五十四條各級產品線部門應及時將簽署的與社保部門等文件提供本級理賠部門，理賠部門按照協議約定準確行使權利和履行義項業務合作協議或續簽協議的討論修改和簽署過程中，并充分聽取和采納理賠部門的合理化建議，在合作協議中明確有關理賠合作模式和具體操作制定了《健康險專項業務理賠實務》。各分支公司應依照該理賠實務，加第五十九條根據保監會《關于健康保障委托管理業務有關事項的通知》，保險公司開展健康保障委托管理業務，應由總公司開發產品，并向第六十條原《健康險專項業務管理辦法（試行）》、《健康險專項業第六十一條本辦法相關內容分別由總公司意外健康保險部和理賠管管理事項，進一步促進健康險專項保險業務快速、健康、持續發展，特制第二條健康險專項業務是指與社會基本醫療保險相銜接的各類醫療保險業務。主要包括大病保險、新農合基本醫療保險、城鎮職工補充醫療保險、城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、城鎮居民補充醫其中，大病保險包括城鎮職工大病保險、城鎮居民大病保險、新農合大病第三條健康險專項業務實行單獨核算，其核算的基本原則、操作流程等，按照財政部企業會計準則、保監會《保險公司費用分攤指引》（保監第六條與直接承保業務收支有關的損益類科目的核算賠案直接確認到對應險種；“賠付支出－代位追償款”應當根據對應賠案（三）提取未到期責任準備金應當跟隨保單按照三百六十五分之一法（四）提取未決賠款準備金：“提取未決賠款準備金－已發生已報告”每月根據業務系統中數據提取，應當記入對應險種；“提取未決賠款準備金－已發生未報告/理賠費用準備金”根據精算結果提取，應當直接記入對應險種?！拔礇Q賠款準備金”科目對應險種應當與提取未決賠款準備金保如我公司作為主承保方，當符合保費收入確認條件，但尚未收到保費時，應按照自身承擔份額，借記“應收保費”科目，貸記“保費收入”科實際收取保費時按照自身承擔份額確認沖銷應收保費科目，借記“現金/銀行存款”科目，貸記“應收保費”科目，對收取的應支付給其它共保方的保費資金，借記“銀行存款”科目，貸記“應付保費”科目，實際支借記“應收保費”科目，貸記“保費收入”科目，收到主承保方劃轉的保第七條與再保險業務收支有關的損益類科目的核算用、提取分保未到期責任準備金、提取分保未決賠款準備金科目應當記入第八條關于費用成本類科目的核算提取保險保障基金，應當根據所對應的保單直接記入相關險種。如監相關規定，對城鎮職工大病保險、城鎮居民大病保險、新農合大病保險等會〔2012〕2605號），商業保險機構承辦大病保險的保（五）為健康險專項保險業務發生的各種費用據費用性質準確填寫費用明細項目，并按照受益部門情況將每項費用歸集接認定為健康險專項業務專屬費用的，必須直接記入健康險專項業務具體力成本、硬件設備、軟件開發、醫療管理、案件調查、辦公運營、宣傳培用以及非薪酬類理賠費用在社保業務理賠分中心歸集（社保業務理賠分中并非實際組織機構，無需在HR系統中進行相應設置作為間接理賠費用核算；其發生的非薪酬類承保費用，在本部門進行歸集，作為承保費用核（十）區縣支公司設立健康險專項業務專管專營務，發生的薪酬類費用和非薪酬類理賠費用應當在地市公司社保業務理賠并根據服務時長，計算實際理賠服務的人力成本，通過賬務調整方式將支公司發生的理賠人力成本歸集到社保業務理賠分中心，具體操作辦法由省社保業務部以及區縣支公司健康險專項業務專管專營團隊發生的費用應作廣告費，指通過中介媒體宣傳本公司品牌、產品、其他信息所發生的商業廣告費用支出；但與政府合同約定或合作開展的大病保險公益性廣告支出、按政府部門要求對承保條件、經營結果等內容進行公示的費用、發業務招待費，指為拓展業務而發生向外部機構支付的交際招待費用，包括餐飲、食品、門票、被接待人員交通費和住宿費等，向內部員工支付不同的分攤規則，將共同費用同時分攤至支公司、二級險類以及一級銷售（六）為確保承保費用合理分攤至大病保險業和按規定分攤公司經營成本的共同費用，合理認定費用歸屬對象，據實歸集和分攤，不得擠占其他業務的成本，不得把其他業務的成本分攤至大病第十條關于風險調節基金的核算會〔2012〕2605號）及保監會有關文件規定，分公司可為準確核算風險調節基金的使用情況，增設“應付風險調節基金”和“應年末，分公司意外健康險部應及時對賠付率以及風險調節基金進行預估，當預估的賠付率低于合同約定的比例時，分公司應根據預估的風險調“應付風險調節基金”科目。同時未決賠款準備金也根據批減后的保費相當預估的賠付率高于合同約定的比例時，分公司應節基金，并按照合同約定的處理方式，對保費收入進行批增處理。如對保費收入進行批增處理，則借記“應收風險調節基金”科目，貸記“保費收計算風險調節基金。分公司應根據最終的風險調節基金與預估的風險調節基金之間的差額，對保費收入進行批增或批減處理。如對保費收入進行批增處理，則根據差額借記“應收風險調節基金”科目，貸記“保費收入”科目，如對保費收入進行批減處理，則根據差額借記“保費收入-退保費”付風險調節基金”科目，貸記“銀行存款”科目。當風險調節基金由政府專戶劃入我公司賬戶時，借記“銀行存款”科目，貸記“應收風險調節基預估風險調節基金納入分公司及產品線預估當年考核，且預估風險調節基金與最終風險調節基金的偏差率不應超過5%。當偏差率超過5%時，按府專戶，應借記“應收風險調節基金”科目，貸記“銀行存款”科目。在合同責任終止時，按照實際的賠付率重新計算風險調節基金，最終的風險調節基金與合同簽訂時轉出的風險調節基金之間的差額，應調整“應收風險調節基金”科目余額。同時，通過對保費收入進行批減、批增處理，將第十一條公司對大病保險業務資金執行“封閉運行、專項管理、收支（一）各省級分公司應在省本級集中開設一個“大病用于代全轄各分支機構收取大病保險保費資金；各省級分公司應在省本級集中開設一個“大病保險支出戶”，用于集中支付全轄各分支機構大病保級分公司歸集上劃大病業務保費資金和向各省級分公司大病保險支出戶下應存入“大病保險收入戶”，嚴禁與一般收入戶混淆使用?！按蟛”ｋU收轉金、聯共保業務資金及該賬戶發生的銀行結算費，嚴禁與一般支出戶混（四）“大病保險支出戶”不應發生除利息收第十四條大病保險收入戶資金管理各分支機構應根據資金管理辦法中對于一般收入戶上劃資金的管理要求，定期將大病保險業務保費資金上劃至總公司“大病保險收支戶”，由第十五條大病保險支出戶資金管理對于大病保險資金劃撥情況并入資金內部計息管理，對于大病保險支出戶余額管理并入支出類賬戶余額管理，由總公司統一計算資金利息或資第十七條關于現金管理、支票管理、財務專用印鑒管理、網上銀行資金結算管理、銀行未達賬項管理、資金收支管理，參照公司資金管理辦法第十八條關于理賠周轉金的規定（一）如業務發展確有需要，省級分公司應采用“一事一議”方式向存在到期未收回應收保費的健康險專項業務的，不得再申請使用理賠并與保費實收進度情況掛鉤。首年已獲批過的理賠周轉金，如今后年度需繼續使用，在尚未收到保費但無逾期應收保費時，理賠周轉金審批額度時（四）理賠周轉金期限與年度保單期限一致，年底前應將余額收回存入公司“大病保險收入戶”，且須從對方原賬戶收回，或在年底前用賠款沖抵完畢。在同一保險協議（指一次性簽訂幾年）期內，某一年已經總公司批準支付過理賠周轉金的，下一年及以后年度仍需使用，在不超過總公司批準理賠周轉金額度的前提下，省級分公司財會部可自行審核批準，不時，省級分公司應建立理賠周轉金的責任追究制度，明確具體責任人后上健康險專項業務費用包括間接理賠費用、承保費用