兒童閉塞性細(xì)支氣管炎的診斷和治療專家共識（2023）解讀202X匯報人：XXX2025.5目錄CONTENT02病因與流行病學(xué)疾病概述01治療方案與管理04診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法03預(yù)防與未來展望05疾病概述01202X01疾病定義閉塞性細(xì)支氣管炎（BO）是多種病因?qū)е录?xì)支氣管損傷后啟動炎癥和纖維化過程，致管腔部分或完全閉塞的慢性氣流受限綜合征，支氣管舒張劑治療效果不佳。BO在所有年齡均可發(fā)生，兒童BO尚缺乏詳細(xì)流行病學(xué)資料，但隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，對其認(rèn)識逐漸深入。03疾病危害BO患兒常出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)的咳嗽、喘息、呼吸急促、呼吸困難等癥狀，重癥患兒可死于呼吸衰竭，還可能引起胸廓畸形等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響兒童的生長發(fā)育和生活質(zhì)量。該病病程長，治療難度大，給患兒家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)，因此早期診斷和治療至關(guān)重要。02病理特征BO的組織病理學(xué)特征為小氣道上皮細(xì)胞和上皮下結(jié)構(gòu)損傷及炎癥導(dǎo)致過度纖維增生，表現(xiàn)為炎癥和纖維組織阻塞細(xì)支氣管管腔。病理分為增殖性和縮窄性，增殖性BO是肉芽組織、息肉阻塞氣道；縮窄性BO特征是支氣管周圍纖維化和管腔狹窄，臨床中絕大部分患兒為縮窄性BO。疾病定義與病理特征病因與流行病學(xué)02202X下呼吸道感染是引起兒童BO的常見病因，其中腺病毒是導(dǎo)致兒童BO發(fā)生的最常見病原，肺炎支原體、麻疹病毒、呼吸道合胞病毒等也可引發(fā)該病。感染后BO（PIBO）在兒童BO中占比高，多項研究顯示PIBO患兒2/3為男性，起病年齡多為2歲以下，且在南半球及亞洲部分地區(qū)發(fā)病率較高。器官移植（肺臟、心臟）和骨髓移植或造血干細(xì)胞移植相關(guān)的移植物抗宿主病可導(dǎo)致BO，肺移植后BO是成人常見并發(fā)癥，兒童肺移植較少，歐美地區(qū)兒童異基因造血干細(xì)胞移植后BO的發(fā)生率為2%~8.3%。移植后BO的發(fā)病機(jī)制與移植后的免疫反應(yīng)、感染等多種因素相關(guān)，其早期癥狀可能不明顯，但一旦出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，往往提示肺功能嚴(yán)重下降。感染因素移植相關(guān)因素重癥滲出性多形性紅斑（Stevens-Johnson綜合征，SJS）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病、吸入有毒物質(zhì)如NO?、NH?等、霉菌引起的慢性過敏性肺病、誤吸因素（胃食管反流、支氣管異物等）、藥物因素（青霉胺等）也可導(dǎo)致兒童BO。這些因素引起的BO在臨床中相對少見，但病因復(fù)雜多樣，需結(jié)合患兒的具體情況進(jìn)行綜合分析和診斷。其他因素常見病因發(fā)病率與患病率人群分布特點兒童BO尚缺乏詳細(xì)的流行病學(xué)資料，但PIBO是兒童BO最常見的形式，其發(fā)病率和患病率在不同地區(qū)有所差異，南半球部分地區(qū)及亞洲的中國近年來PIBO病例報道逐漸增多。美國一項病例分析顯示約9%的SJS患兒出現(xiàn)BO，歐美地區(qū)兒童異基因造血干細(xì)胞移植后BO的發(fā)生率為2%~8.3%，肺移植后BO在兒童中流行病學(xué)資料有限。PIBO患兒多為2歲以下男性，且在特定地區(qū)發(fā)病率較高，可能與該地區(qū)兒童的感染暴露機(jī)會、衛(wèi)生條件、醫(yī)療資源等多種因素相關(guān)。移植后BO主要發(fā)生在接受器官移植或造血干細(xì)胞移植的兒童中，其發(fā)病率與移植的類型、供體來源、移植后的免疫抑制治療等因素密切相關(guān)。流行趨勢隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和對兒童BO認(rèn)識的不斷深入，近年來該病的診斷率有所提高，但其發(fā)病率是否呈上升趨勢尚不明確。未來需要開展多中心、大樣本量的流行病學(xué)研究，以更準(zhǔn)確地了解兒童BO的流行趨勢，為制定預(yù)防和治療策略提供依據(jù)。流行病學(xué)特點診斷標(biāo)準(zhǔn)與方法03202X01既往有嚴(yán)重下呼吸道感染史，如腺病毒、肺炎支原體等感染；持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣道阻塞癥狀和體征，如持續(xù)6周以上的咳嗽、喘息、呼吸困難等，且對支氣管舒張劑治療反應(yīng)差。肺功能顯示阻塞性通氣功能障礙或混合性通氣功能障礙，F(xiàn)EV?/FVC<80%或FEV?預(yù)測值<80%，支氣管舒張試驗多為陰性；肺部HRCT影像可見馬賽克灌注征、空氣潴留等征象；排除其他慢性肺病。PIBO診斷標(biāo)準(zhǔn)02慢性移植肺功能障礙相關(guān)BOS診斷標(biāo)準(zhǔn)包括FEV?較基線值下降≥20%持續(xù)3周以上，除外其他原因，肺功能表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，無限制性通氣功能障礙證據(jù)等。移植物抗宿主病相關(guān)BOS診斷標(biāo)準(zhǔn)包括FEV?<75%預(yù)計值且2年內(nèi)下降≥10%，使用吸入β?受體激動劑后FEV?仍<75%預(yù)計值且降幅仍≥10%，無呼吸道感染證據(jù)，滿足呼氣相CT提示空氣潴留等支持證據(jù)。移植后BO診斷標(biāo)準(zhǔn)03BO診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是肺活檢組織病理學(xué)檢查，但由于病變部位多呈不均質(zhì)狀分布，臨床上較難實施，且存在一定的風(fēng)險和局限性。臨床診斷主要依賴病史、臨床表現(xiàn)、HRCT及肺功能等輔助檢查綜合判斷，但這些檢查方法在診斷準(zhǔn)確性、特異性等方面存在一定的不足，容易導(dǎo)致誤診或漏診。診斷難點與挑戰(zhàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)肺功能檢測肺功能檢測是BO的重要輔助診斷手段，可提供有關(guān)疾病嚴(yán)重程度和進(jìn)展的信息，BO患兒特征肺功能表現(xiàn)為不可逆氣道阻塞，F(xiàn)EV?、FEV?/FVC、用力呼氣峰值流量減少，殘氣量和殘總比增加。長期隨訪顯示，PIBO患兒肺功能呈長期持續(xù)性阻塞性通氣障礙，少數(shù)患兒可表現(xiàn)為限制性或混合性通氣功能障礙，肺功能也可用于BOS病情的評估及分級，進(jìn)而指導(dǎo)臨床的分級治療。肺部影像學(xué)檢查X線片在BO早期通常正常，也可能出現(xiàn)過度充氣和氣道壁增厚的非特異性表現(xiàn)，晚期部分患兒可見單側(cè)透明肺。HRCT是確診BO的主要無創(chuàng)性檢查，在診斷、鑒別診斷、病情評估、隨訪中均有重要作用，常見HRCT表現(xiàn)包括馬賽克灌注征、空氣潴留、支氣管壁增厚、支氣管擴(kuò)張等，呼氣相較吸氣相對診斷小氣道阻塞更加敏感。其他檢查動脈血?dú)夥治鲇糜谠u估患兒病情嚴(yán)重程度，急性加重期或重癥患兒可顯示低氧血癥。支氣管鏡檢查可以鑒別BO亞段支氣管是否有炎性阻塞以及有無氣道軟化等氣道畸形，但其在BO診斷中的應(yīng)用相對有限。檢查方法的臨床應(yīng)用價值與局限性肺功能檢測和HRCT是BO診斷中常用的輔助檢查方法，具有較高的臨床應(yīng)用價值，但它們在診斷早期病變方面存在一定局限性，需要結(jié)合其他檢查方法和臨床表現(xiàn)綜合判斷。動脈血?dú)夥治鲋饕糜谠u估病情嚴(yán)重程度，支氣管鏡檢查主要用于排除其他疾病和了解氣道情況，但在BO診斷中的特異性較低，不能單獨(dú)作為診斷依據(jù)。輔助檢查方法與支氣管哮喘的鑒別支氣管哮喘發(fā)作期與BO臨床表現(xiàn)相似，但哮喘對支氣管舒張劑及激素的治療反應(yīng)良好，肺功能提示支氣管舒張試驗陽性，馬賽克灌注征隨病情控制消失，還可根據(jù)過敏性疾病及家族史進(jìn)行鑒別診斷。BO的支氣管舒張試驗多為陰性，且病程較長，癥狀持續(xù)存在，對激素治療反應(yīng)欠佳，通過這些特點可與支氣管哮喘進(jìn)行區(qū)分。與其他肺部疾病的鑒別彌漫性泛細(xì)支氣管炎以慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難為主要表現(xiàn)，部分有喘息，多伴有副鼻竇炎，肺部HRCT表現(xiàn)為彌漫性小葉中心性結(jié)節(jié)狀顆粒樣陰影，小劑量紅霉素治療有效，與BO的影像學(xué)表現(xiàn)和臨床癥狀有所不同。間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)為彌漫性肺實質(zhì)、肺泡炎和間質(zhì)纖維化，以進(jìn)行性呼吸困難、干咳為主，胸部X線片提示彌漫性陰影，肺功能提示限制性通氣功能障礙或混合性通氣功能障礙，可通過臨床特征和肺部影像加以鑒別。鑒別診斷的重要性與方法準(zhǔn)確的鑒別診斷對于BO的診斷和治療至關(guān)重要，避免誤診誤治，延誤病情，導(dǎo)致治療效果不佳和預(yù)后不良。鑒別診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、肺功能檢測、肺部影像學(xué)檢查等綜合判斷，必要時可進(jìn)行支氣管鏡檢查、肺活檢等進(jìn)一步檢查，以明確診斷。鑒別診斷治療方案與管理04202X全身糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于病情較重者或病程早期，可與吸入激素聯(lián)合使用，如口服潑尼松片或甲潑尼龍片1~2mg/（kg·d），足量2周至1個月，逐漸減量，總療程不超過3個月。對于危重BO患兒可選用每個月連續(xù)3d的甲潑尼龍靜脈沖擊治療，劑量為甲潑尼龍20~30mg/（kg·d），最大量不超過1g/d，連用3個月，但長期使用需注意不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素治療紅霉素推薦劑量為3~5mg/（kg·d），療程6個月至2年；阿奇霉素推薦劑量為5mg/（kg·d），每周連用3d，療程多推薦6個月，有的用至1~2年以上。阿奇霉素主要應(yīng)用在肺泡灌洗液中性粒細(xì)胞>0.15的患兒，長期口服大環(huán)內(nèi)酯類藥物需定期監(jiān)測肝功能，其在BO治療中的作用機(jī)制與抗炎、免疫調(diào)節(jié)等有關(guān)。大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療白三烯受體拮抗劑孟魯司特有抑制氣道炎癥的作用，兒童可按常規(guī)劑量使用，推薦療程6個月，與吸入糖皮質(zhì)激素、大環(huán)內(nèi)酯類藥物聯(lián)合應(yīng)用可顯著改善BO患者的肺功能和呼吸系統(tǒng)癥狀。孟魯司特在BO治療中的應(yīng)用逐漸受到關(guān)注，其安全性較高，可作為BO綜合治療方案的一部分。白三烯受體拮抗劑治療抗炎治療氧療及呼吸支持監(jiān)測血氧飽和度，血氧飽和度<0.92的患兒應(yīng)提供氧療，使血氧飽和度達(dá)到0.94以上，家庭可通過制氧機(jī)提供氧療，病情危重者可予持續(xù)呼氣末正壓通氣或使用呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸支持。氧療及呼吸支持可改善患兒的缺氧狀態(tài)，緩解呼吸困難，維持生命體征穩(wěn)定，對于重癥BO患兒尤為重要。肺部理療肺部理療包括體位引流、胸部叩擊、高頻胸壁振動等促進(jìn)呼吸道分泌物排出，達(dá)到有效改善呼吸道分泌物潴留，使痰量減少，痰性質(zhì)好轉(zhuǎn)及輔助肺不張復(fù)張。年長兒還可以通過指導(dǎo)性咳嗽、用力呼氣技術(shù)、主動呼吸周期、自發(fā)引流、機(jī)械性吸?呼氣等，進(jìn)行肺康復(fù)治療，有助于改善肺功能和生活質(zhì)量。支氣管舒張劑治療短效β?腎上腺素能受體激動劑短期吸入可能部分改善喘息癥狀，改善肺功能，長效β?腎上腺素能受體激動劑不單獨(dú)使用，與吸入或全身激素聯(lián)合使用可減少激素用量。支氣管舒張劑主要用于合并喘息癥狀的BO患兒，但其對BO的長期治療效果有限，需根據(jù)患兒的具體情況合理使用。010203對癥治療BO的治療需根據(jù)患兒的病因、病情嚴(yán)重程度、臨床表現(xiàn)、肺功能及影像學(xué)檢查結(jié)果等制定個體化治療方案，不同病因引起的BO對治療的反應(yīng)存在差異。例如，PIBO患兒可能對糖皮質(zhì)激素和大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療有一定反應(yīng)，而移植后BO的治療則需結(jié)合移植后的免疫抑制治療方案進(jìn)行綜合調(diào)整。個體化治療方案制定依據(jù)臨床經(jīng)驗，建議對BO患兒定期隨訪觀察擇期復(fù)查HRCT、肺功能，每3~6個月進(jìn)行1次評估，隨著病程的推移，HRCT復(fù)查時間可以延長至每6個月至1年1次。長期管理包括病情監(jiān)測、治療方案調(diào)整、康復(fù)指導(dǎo)、預(yù)防感染等方面，以提高患兒的生活質(zhì)量，延緩病情進(jìn)展，改善預(yù)后。長期管理與隨訪治療效果評估主要依據(jù)癥狀改善情況、肺功能變化、影像學(xué)檢查結(jié)果等，BO的預(yù)后因病因和病情不同而異，PIBO患兒部分可隨病程延長癥狀改善，但也有部分患兒遺留長期肺功能障礙。移植后BO預(yù)后較差，常導(dǎo)致慢性呼吸衰竭，是移植受者常見的死亡原因之一，SJS后BO預(yù)后也較差，需加強(qiáng)治療和管理。治療效果評估與預(yù)后治療方案的個體化與長期管理預(yù)防與未來展望05202X01BO患兒發(fā)生感染可能造成病情加重，因此預(yù)防接種對于BO患兒是非常必要的保護(hù)手段，BO患兒在非急性加重期，如有疫苗接種需求，可在免疫接種咨詢門診評估情況后決定是否進(jìn)行接種。疫苗接種可有效預(yù)防某些病原體感染，降低感染后BO的發(fā)生風(fēng)險，如流感疫苗、肺炎球菌疫苗等，對于兒童的呼吸道健康具有重要意義。疫苗接種02避免兒童接觸有毒氣體、粉塵等有害物質(zhì)，減少吸入性損傷的發(fā)生，同時注意預(yù)防誤吸，如胃食管反流的管理、避免進(jìn)食過快等，以降低誤吸因素導(dǎo)致BO的風(fēng)險。保持良好的生活環(huán)境和衛(wèi)生習(xí)慣，減少感染機(jī)會，對于預(yù)防BO的發(fā)生和加重具有重要作用。避免有害因素暴露03保證兒童合理膳食、充足睡眠和適量運(yùn)動，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，提高對感染的抵抗力，減少感染性疾病的發(fā)生，從而降低感染后BO的發(fā)生率。對于有免疫缺陷的兒童，可根據(jù)具體情況采取相應(yīng)的免疫增強(qiáng)措施，如免疫球蛋白替代治療等。增強(qiáng)免疫力預(yù)防措施目前對兒童BO的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，未來需要進(jìn)一步深入研究，特別是從分子生物學(xué)、免疫學(xué)、病理學(xué)等多學(xué)科角度，探索BO的發(fā)病機(jī)制，尋找新的治療靶點。例如，研究病毒感染后導(dǎo)致BO的具體分子機(jī)制、免疫反應(yīng)在BO發(fā)生發(fā)展中的作用等，為早期干預(yù)和治療提供理論依據(jù)。病因與發(fā)病機(jī)制研究基于對BO病因和發(fā)病機(jī)制的深入理解，研發(fā)新的治療方法和藥物，如靶向治療藥物、免疫調(diào)節(jié)劑等，提高治療效果，減少不良反應(yīng)。探索綜合治療方案的優(yōu)化，如不同藥物的聯(lián)合應(yīng)用、治療時機(jī)和療程的調(diào)整等，以提高BO的整體治療水平，改善患兒的預(yù)后。治療方案的優(yōu)化與創(chuàng)新開展多中心、大樣本量的臨床研究，驗證和完善現(xiàn)有的診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法，提高診斷的準(zhǔn)確性和特異性