私人醫(yī)療糾紛協(xié)議書?甲方（患者方）：姓名：__________性別：__________年齡：__________身份證號碼：__________聯(lián)系電話：__________家庭住址：__________乙方（醫(yī)療機構方）：名稱：__________法定代表人：__________職務：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于患者（甲方）在乙方處接受醫(yī)療服務過程中發(fā)生了醫(yī)療糾紛，現(xiàn)甲乙雙方經友好協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就解決該醫(yī)療糾紛事宜達成如下協(xié)議：一、醫(yī)療糾紛情況概述（一）醫(yī)療服務過程描述患者于______年______月______日因______（疾病名稱）前往乙方處就診，乙方對患者進行了一系列的檢查、診斷和治療措施，具體包括：1.檢查項目：進行了______（列舉各項檢查名稱，如血常規(guī)、B超、CT等）檢查。2.診斷結果：診斷為______（明確診斷結論）。3.治療方案：采取了______（詳細說明治療方法，如藥物治療、手術治療等）治療方案。（二）糾紛發(fā)生經過在治療過程中，患者認為乙方的醫(yī)療行為存在______（具體指出認為存在問題的方面，如誤診、治療不當、用藥錯誤等）情況，導致患者出現(xiàn)了______（描述患者身體受到的損害后果，如病情加重、出現(xiàn)并發(fā)癥等）后果。患者及其家屬與乙方就該糾紛多次進行溝通協(xié)商，但未能達成一致意見。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方的醫(yī)療行為及相關醫(yī)療信息，包括病歷資料、診斷依據(jù)、治療方案等。有權要求乙方對醫(yī)療糾紛作出合理解釋，并提供相關證據(jù)。有權按照本協(xié)議約定獲得相應的賠償或補償。2.義務如實向乙方陳述病情及病史，積極配合乙方進行各項檢查和治療。按照本協(xié)議約定的方式和時間履行相關義務，不得故意拖延或阻礙糾紛的解決。妥善保管與醫(yī)療糾紛相關的證據(jù)材料，如病歷、檢查報告、費用清單等。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方如實陳述病情及病史，配合乙方進行醫(yī)療工作。有權對醫(yī)療糾紛進行解釋和說明，并提供相關證據(jù)證明自身醫(yī)療行為的合理性。有權按照本協(xié)議約定要求甲方履行相應義務。2.義務按照醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，對患者進行合理的檢查、診斷和治療，盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務。妥善保管病歷資料等醫(yī)療文件，不得偽造、篡改或者銷毀。積極配合甲方解決醫(yī)療糾紛，提供必要的協(xié)助和信息。三、賠償或補償事宜（一）賠償或補償項目及金額經雙方協(xié)商一致，乙方同意向甲方支付以下賠償或補償款項：1.醫(yī)療費：共計人民幣______元，此費用為患者在乙方處就診期間實際發(fā)生的醫(yī)療費用，包括掛號費、檢查費、治療費、藥費等。甲方應提供相應的醫(yī)療費票據(jù)作為憑證。2.誤工費：根據(jù)患者的誤工時間和收入狀況確定。誤工時間根據(jù)醫(yī)療機構出具的證明確定，收入狀況按照患者最近三年的平均收入計算；患者不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計算。經計算，誤工費共計人民幣______元。3.護理費：參照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算。護理期限根據(jù)患者的實際需要確定，一般不超過______個月。護理費共計人民幣______元。4.住院伙食補助費：按照當?shù)貒覚C關一般工作人員的出差伙食補助標準計算。患者住院______天，住院伙食補助費共計人民幣______元。5.營養(yǎng)費：根據(jù)患者的病情和康復需要，酌情確定營養(yǎng)費為人民幣______元。6.交通費：根據(jù)患者及其必要的陪護人員因就醫(yī)或者轉院治療實際發(fā)生的費用計算。交通費應當以正式票據(jù)為憑，有關憑據(jù)應當與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合。交通費共計人民幣______元。7.精神損害撫慰金：考慮到本次醫(yī)療糾紛給患者造成的精神痛苦，乙方同意向甲方支付精神損害撫慰金人民幣______元。以上各項賠償或補償款項總計人民幣______元（大寫：______元整）。（二）支付方式及時間乙方應在本協(xié)議簽訂后的______個工作日內，將上述賠償或補償款項一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：__________賬戶名稱：__________賬號：__________四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方違反本協(xié)議約定，故意隱瞞或提供虛假病情及病史，導致乙方無法正確診斷和治療，給乙方造成損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。2.若甲方未按照本協(xié)議約定的方式和時間履行相關義務，如拒絕配合乙方解決糾紛、擅自泄露協(xié)議內容等，乙方有權暫停支付賠償或補償款項，并要求甲方承擔因此給乙方造成的損失。（二）乙方違約責任1.若乙方違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，給甲方造成損害的，乙方應承擔全部賠償責任。除按照本協(xié)議支付賠償或補償款項外，還應賠償甲方因此遭受的其他損失，包括但不限于后續(xù)治療費、康復費等。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付賠償或補償款項，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償或補償款項及違約金，同時承擔甲方為解決糾紛而支出的合理費用，如律師費、訴訟費等。五、爭議解決（一）協(xié)商解決本協(xié)議履行過程中，雙方應首先通過友好協(xié)商解決爭議。協(xié)商期限為自爭議發(fā)生之日起______個工作日內。若雙方在協(xié)商期限內達成一致意見，應簽訂書面補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。（二）訴訟解決若雙方在協(xié)商期限內未能達成一致意見，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。在訴訟過程中，雙方應按照法律規(guī)定和法院要求提供相關證據(jù)，積極配合訴訟程序。訴訟費用由敗訴方承擔，但雙方另有約定的除外。六、其他條款（一）保密條款雙方應對在解決醫(yī)療糾紛過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用該等信息。（二）協(xié)議變更與解除本協(xié)議的任何變更或補充需經雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。在履行本協(xié)議過程中，若出現(xiàn)法定或約定的解除情形，一方有權通知另一方解除本協(xié)議。協(xié)議解除后，雙方應按照法律規(guī)定和本協(xié)議約定處理善后事宜。（三）協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________