子宮腫瘤孕產婦妊娠風險評估

第一章子宮腫瘤

第一節子宮肌瘤定義：子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤，由平滑肌及結締組織組成。

子宮肌瘤好發年齡：常見于30-50歲婦女。病因：

確切的發生原因不明（1）其發生可能與女性性激素相關（2）肌瘤組織局部對雌激素的高敏感性（3）孕激素有促進肌瘤有絲分裂活動、刺激肌瘤生長的作用（4）遺傳因素分類：

1.按肌瘤生長部位分兩類：子宮體肌瘤子宮頸肌瘤

2.根據其與子宮肌壁的關系將其分為三類：肌壁間肌瘤漿膜下肌瘤黏膜下肌瘤多發性子宮肌瘤較常見（各種類型的肌瘤可發生在同一子宮，稱為多發性子宮肌瘤）病理：（1）巨檢：肌瘤周圍一層假包膜，切面呈漩渦狀結構。（2）鏡檢：棱形平滑肌細胞和纖維結締組織交叉組成。肌瘤變性肌瘤失去其原有典型結構時稱為肌瘤變性，常見5種：1.玻璃樣變：透明變性-最常見2.囊性變3.紅色變：多見于妊娠期或產褥期。發生機制尚不明確，患者常有急性腹痛、發熱，檢查發現肌瘤迅速增大。4.肉瘤樣變：發生率約0.4%-0.8%左右，多見于年齡較大的患者。5.鈣化：多見于血供不足的肌瘤。臨床表現：1.經量增多及經期延長：多見于大的肌壁間肌瘤及黏膜下肌瘤。2.腹部腫塊：當肌瘤增大使子宮超過三個月妊娠大時，可從腹部觸及。3.白帶增多：子宮內膜腺體分泌增多，并伴有盆腔充血致使白帶增多。子宮黏膜下肌瘤一旦感染，可有大量膿樣白帶。若有潰爛、壞死、出血時；可有血性或膿血性、有惡臭的陰道溢液。4.壓迫癥狀：可引起尿頻尿急、排尿困難、尿潴留，還可引起便秘等癥狀。體征：

取決于肌瘤大小、數目、部位、有無變性（1）子宮增大，表面不規則單個或多個結節狀突起。（2）黏膜下肌瘤子宮均勻增大，肌瘤脫出宮頸外口，陰道內可見粉紅色球形質硬贅生物，有蒂深入宮腔內。（3）漿膜下肌瘤可觸及外凸單個實質性球狀腫塊與子宮有蒂相連。鑒別診斷：（1）妊娠子宮：肌瘤囊性變時質地較軟應注意與妊娠子宮相鑒別。妊娠者有停經史、早孕反應，子宮隨停經月份增大變軟，借助尿或血hCG鑒定、B型超聲可確診。（2）卵巢腫瘤：多無月經改變，腫塊呈囊性位于子宮一側。注意實質性卵巢腫瘤與帶蒂漿膜下肌瘤鑒別，肌瘤囊性變與卵巢囊腫鑒別。注意腫塊與子宮的關系，可借助B型超聲協助診斷，必要時腹腔鏡檢查可明確。（3）子宮腺肌病：可有子宮增大、月經增多等。局限型子宮腺肌病類似子宮肌壁間肌瘤，質硬。但子宮腺肌病有繼發性痛經明顯，子宮多呈均勻增大，很少超過3個月妊娠子宮大小。B型超聲檢查有助于診斷。但有時兩者可以并存。（4）子宮惡性腫瘤：

子宮肉瘤：好發于老年婦女，生長迅速，多有腹痛、腹部包塊及不規則引導流血。子宮內膜癌：以絕經后陰道流血為主要癥狀，好發于老年女性，子宮呈均勻增大或正常。子宮頸癌：有不規則陰道流血及白帶增多成不正常排液等癥狀，外生型較容易鑒別，內生型子宮頸癌應與子宮頸黏膜下肌瘤鑒別。（5）其他：卵巢子宮內膜異位囊腫、盆腔炎性包塊、子宮畸形等，可根據病史、體征及B型超聲檢查鑒別。治療原則：治療應根據患者的癥狀、年齡和生育要求，及肌瘤的部位、大小、數目全面考慮。1.觀察等待2.藥物治療3.手術治療：肌瘤剔除術子宮切除術4.其他治療：子宮動脈栓塞術宮腔鏡子宮內膜切除術第二章孕產婦妊娠風險評估評估分級一、綠色（低風險）孕產婦相關情況：孕婦基本情況良好，未發現妊娠合并癥、并發癥。二、黃色（一般風險）1.基本情況1.1年齡大于或等于35歲或小于等于18歲1.2BMI＞25或＜18.51.3生殖道畸形1.4骨盆狹小1.5不良孕產史（各類流產大于或等于3次、早產、圍產兒死亡、出生缺陷、異位妊娠、滋養細胞疾病等）1.6瘢痕子官1.7子宮肌瘤或卵巢囊腫大于或等于5cm1.8盆腔手術史1.9輔助生殖妊娠

2.妊娠合并癥2.1心臟病（經心內科診治無需藥物治療、心功能正常）：2.1.1先天性心臟病（不伴有肺動脈高壓的房缺、室缺、動脈導管未閉；法樂氏四聯癥修補術后無殘余心臟結構異常等）2.1.2心肌炎后遺癥2.1.3心律失常2.1.4無合并癥的輕度的肺動脈狹窄和二尖瓣脫垂2.2呼吸系統疾病：經呼吸內科診治無需藥物治療、肺功能正常2.3消化系統疾病：肝炎病毒攜帶（表面抗原陽性、肝功能正常）2.4泌尿系統疾病：腎臟疾病（目前病情穩定腎功能正常）2.5內分泌系統疾病：無需藥物治療的糖尿病、甲狀腺疾病、垂體泌乳素瘤等2.6血液系統疾病：2.6.1妊娠合并血小板減少但無出血傾向2.6.2妊娠合并貧血（Hb60-110g/L）2.7神經系統疾病：癲癇（單純部分性發作和復雜部分性發作），重癥肌無力（眼肌型）等2.8免疫系統疾病：無需藥物治療（如系統性紅斑狼瘡、IgA腎病、類風濕性關節炎、干燥綜合征、未分化結締組織病等）2.9尖銳濕疣、淋病等性傳播疾病2.10吸毒史2.11其他3.妊娠并發癥3.1雙胎妊娠；3.2先兆早產；3.3胎兒官內生長受限；3.4巨大兒；3.5妊娠期高血壓疾病（除外紅、橙色）;3.6妊娠期肝內膽汁淤積癥；3.7胎膜早破；3.8羊水過少；3.9羊水過多；3.10大于等于36周胎位不正；3.11低置胎盤；3.12妊娠劇吐三、橙色（較高風險）1.基本情況：1.1年齡大于等于40歲1.2BMI大于等于282.妊娠合并癥2.1較嚴重心血管系統疾病：2.1.1心功能II級，輕度左心功能障礙或者EF40%~50%2.1.2需藥物治療的心肌炎后遺癥、心律失常等2.1.3瓣膜性心臟病（輕度二尖瓣狹窄瓣口＞1.5cm2,主動脈瓣狹窄跨瓣壓差＜50mmHg,無合并癥的輕度肺動脈狹窄，二尖瓣脫垂，二葉式主動脈瓣疾病，Marfan綜合征無主動脈擴張）2.1.4主動脈疾病（主動脈直徑＜45mm）,主動脈縮窄矯治術后2.1.5經治療后穩定的心肌病2.1.6各種原因的輕度肺動脈高壓（＜50mmHg）2.1.7其他2.2呼吸系統疾病：2.2.1哮喘2.2.2脊柱側彎2.2.3胸廓畸形等伴輕度肺功能不全2.3消化系統疾病：2.3.1原因不明的肝功能異常2.3.2僅需要藥物治療的肝硬化、腸梗阻、消化道出血等2.4泌尿系統疾病：慢性腎臟疾病伴腎功能不全代償期（肌肝超過正常值上限）2.5內分泌系統疾病：2.5.1需藥物治療的糖尿病、甲狀腺疾病、垂體泌乳素瘤2.5.2腎性尿崩癥（尿量超過4000ml/日）等2.6血液系統疾病：2.6.1血小板減少2.6.2重度貧血2.6.3凝血功能障礙無出血傾向2.6.4易栓癥（如抗凝血酶缺陷癥、蛋白C缺陷癥、蛋白S缺陷癥、抗磷脂綜合征、腎病綜合征等）2.7免疫系統疾病：應用小劑量激素（如強的松5-1Omg/天）6月以上,無臨床活動表現（如系統性紅斑狼瘡、重癥IgA腎病、類風濕性關節炎、干燥綜合征、未分化結締組織病等）2.8惡性腫瘤治療后無轉移無復發2.9智力障礙2.10精神病緩解期2.11神經系統疾病：2.11.1癲癇（失神發作）2.11.2重癥肌無力（病變波及四肢骨骼肌和延腦部肌肉）等2.12其他3.妊娠并發癥3.1三胎及以上妊娠3.2Rh血型不合3.3疤痕子宮（距末次子宮手術間隔＜18月）3.4疤痕子宮伴中央性前置胎盤或伴有可疑胎盤植入3.5各類子宮手術史（如剖宮產、宮角妊娠、子宮肌瘤挖除術等）大于等于2次3.6雙胎、羊水過多伴發心肺功能減退3.7重度子癇前期、慢性高血壓合并子癇前期3.8原因不明的發熱3.9產后抑郁癥、產褥期中暑、產褥感染等四、紅色（高風險）

1.妊娠合并癥1.1嚴重心血管系統疾病：1.1.1各種原因引起的肺動脈高壓（大于等于50mmHg）,如房缺、室缺、動脈導管未閉等1-1.2復雜先心（法洛氏四聯癥、艾森曼格綜合征等）和未手術的紫紺型心臟病（Sp02<90%）;Fontan循環術后1.1.3心臟瓣膜病：瓣膜置換術后，中重度二尖瓣狹窄（瓣口<1.5cm2）,主動脈瓣狹窄（跨瓣壓差大于等于50mmHg）.馬凡氏綜合征等1.1.4各類心肌病1.1.5感染性心內膜炎

1.1.6急性心肌炎1.1.7風心病鳳濕活動期1.1.8妊娠期高血壓性心臟病1.1.9其他1.2呼吸系統疾病：哮喘反復發作、肺纖維化、胸廓或脊柱嚴重畸形等影響肺功能者1.3消化系統疾病：重型肝炎、肝硬化失代償、嚴重消化道出血、急性胰腺炎、腸梗阻等影響孕產婦生命的疾病1.4泌尿系統疾病：急、慢性腎臟疾病伴高血壓、腎功能不全（肌酎超過正常值上限的1.5倍）1.5內分泌系統疾病：1.5.1糖尿病并發腎病V級、嚴重心血管病、增生性視網膜病變或玻璃體出血、周圍神經病變等1.5.2甲狀腺功能亢進并發心臟病、感染、肝功能異常、精神異常等疾病1.5.3甲狀腺功能減退引起相應系統功能障礙，基礎代謝率小于-50%1.5.4垂體泌乳素瘤出現視力減退、視野缺損、偏盲等壓迫癥狀1.5.5尿崩癥：中樞性尿崩癥伴有明顯的多飲、煩渴、多尿癥狀，或合并有其他垂體功能異常1.5.6嗜銘細胞瘤等1.6血液系統疾病：1.6.1再生障礙性貧血1.6.2血小板減少或進行性下降或伴有出血傾向1.6.3重度貧血（Hb大于等于40g/L）1.6.4白血病1.6.5凝血功能障礙伴有出血傾向（如先天性凝血因子缺乏、低纖維蛋白原血癥等）1.6.6血栓栓塞性疾病（如下肢深靜脈血栓、顱內靜脈竇血栓等）1.7免疫系統疾病活動期，如系統性紅斑狼瘡（SLE）、重癥IgA腎病、類風濕性關節炎、干燥綜合征、未分化結締組織病等1.8精神病急性期1.9惡性腫瘤：1.9.1妊娠期間發現的惡性腫瘤1.9.2治療后復發或發生遠處轉移1.10神經系統疾病：1.10.1腦血管畸形及手術史1.10.2癲癇全身發作1.10.