摘要：隨著公立醫院綜合改革的逐步深入及疫情后時代的影響，公立醫院在面臨嚴峻挑戰的同時，也蘊含無限機遇。探索精細化、系統化、科學化運營管理模式是促進公立醫院在新醫改時代中立足、發展、繁榮的必由之路。文章以公立專科醫院兒科通過MDT運營管理模式，運用PDCA管理工具優化運營的實踐為例，探索公立醫院臨床科室運營效率提升的有效途徑，以期為同類型或相似類型醫院精細化管理提供新思路。關鍵詞：高質量發展公立醫院臨床科室運營效率隨著公立醫院綜合改革的逐步深入，公益性回歸的績效國考全面推進，等級醫院評審辦法修改，醫保DRG/DIP支付及嚴監管改革落地，規范醫療行為、加強醫技檢查管理等醫療改革組合政策的疊加，加之取消藥品與醫用耗材加成及疫情后時代的影響，公立醫院的經濟運行壓力愈發沉重。然而，公立醫院在面臨嚴峻挑戰的同時，也蘊含無限機遇。運營管理作為公立醫院管理的重要環節，不僅是醫院履行“健康守護者”使命的關鍵環節，更是實現醫院長遠發展戰略的堅實基石。傳統的、粗放的運營管理模式，已然成為制約公立醫院發展的瓶頸。因此，踏上探索精細化、系統化、科學化運營管理模式的征程，是促進公立醫院在新醫改時代中立足、發展、繁榮的必由之路。為更好地滿足人民群眾不斷增長的醫療服務需求，全面提升公立醫療機構的內部管理水平，推動其高質量發展，國家衛生健康委員會和國家中醫藥管理局自2020年7月起啟動“公立醫療機構經濟管理年”這一重大行動。此次行動旨在促使醫院在運營管理模式上實現兩大轉變：一是從以前的規模擴張型向更注重質量和效益的模式轉變，二是從過去的粗放式管理向精細化管理模式轉變，以實現資源的優化配置和管理的科學化、規范化。目前，公立醫院的主要運營管理模式可歸納為兩種類型。其一是以四川大學華西醫院為代表的直線職能管理體系。醫院運營管理部通過設置橫向、樞紐式的運營團隊，例如，運營科和經管科。這些科室通過持續的日常監控，及時發現并優化醫院各層級的運營問題，從而提高整體效率[1]。這一管理模式具有高度的集中性和專門化，各科室分工明確，職責清晰，使得醫院能夠迅速響應和處理各類突發事件，確保醫療服務的穩定和高效。另一類是以上海交通大學醫學院附屬新華醫院為代表的組團式運營管理模式。該模式通過組建由管理層、職能部門和臨床科室負責人組成的緊密型團隊，增強各部門之間的協作。由2至3個職能部門組成的小組對接某個臨床科室，每位運營助理負責多個科室的協同工作，確保緊密型團隊在運營過程中得到全程支持與協助。該模式在日常運營中形成系統化的合作機制，有效提升協作效率，有利于及時解決各種運營問題[2]。公立醫院的直線職能管理體系和組團式運營管理模式各有其獨特的優勢和適用范圍。前者注重專業化和數據驅動，適用于需要高度集中和精細管理的大型醫療機構;后者則強調團隊協作和綜合解決問題能力，更適合應對復雜多變的醫療環境。以上兩個類型的運營管理模式均具備規模性、覆蓋廣闊性、功能完備性以及高度專業化的特點，對公立醫院的運營管理建設具有重要的參考價值。然而，對于專科醫院而言，這兩種主流模式卻難以效仿和實際應用。因為專科醫院無論采用直線職能管理體系或是組團式運營管理團隊，均需要配備大量的專職運營管理人員，而專科醫院因其通常規模較小，業務范疇單一，人員相對有限，導致人力成本增加與所帶來的運營管理效益并不相匹配，這將與公立醫院運營管理中的成本效率原則背道而馳[3]。本文將立足于公立專科醫院，以案例醫院兒科通過MDT運營管理模式，運用PDCA管理工具，循環提升科室管理效率與效益的實踐為例，為臨床科室運營管理提供切實可行的實施路徑與方法，以期為同類型或相似類型醫院精細化管理提供參考。一、實踐背景案例醫院前身為干部療養院，經過75年的發展，成為集醫療、康復、科研、教學于一體的三級甲等醫院，是以康復醫學、老年醫學為特色的老年病專科醫院。醫院的神經內科、康復學科發展較早，知名度較高。為順應大專科小綜合的醫院發展方向，2016年3月兒科住院病區成立、2017年3月新生兒病區成立，經過幾年的發展，科室收入和工作量增長緩慢，運營狀況不理想，工作量不飽和，收入不高，無法實現自負盈虧。2018年門診人次為14584人次、出院645人次、實際占用總床日數5890日、病床使用率39.36%、總收入294.69萬元。為改變科室的運營狀況，2020年5月績效辦牽頭對兒科開展專項運營分析。二、問題分析（一）醫院定位、所處環境、專業技術人才的因素案例醫院專注于康復醫學和老年醫學，主要接收需要康復治療的病人和老年病患者。周邊分布有多家大型綜合三甲醫院，形成了一個醫療資源十分集中的區域，患者可選擇性廣。案例醫院的兒科成立時間較短，知名度有限，盡管已從大型三甲醫院引進了學科帶頭人及技術骨干，但整體技術力量仍顯薄弱，導致患者的信任和粘性不足，進而引發兒科病源不足的問題。（二）未開設兒科急診自兒科成立以來，兒科門診的開診時間一直與醫院門診保持一致。在非正常開診時間，急診患者只能前往兒科病房就診，但由于門診與兒科病房不在同一棟樓，為患兒及其家屬在就診、繳費和取藥等方面帶來了不便，進而導致了門診患者的減少。與此同時，住院患者主要依賴于門診患者的轉化，這進一步影響了住院患者數量的增加。（三）新生兒病區的患兒來源不足新生兒病源主要來源于產科，案例醫院的產科病區是2015年12月成立的，受限于醫院的地理位置及知名度，工作量難以達到飽和狀態，產科病床的使用率一直維持在約40%的較低水平，即便是在2017至2018年眾多家庭迎來二孩高峰的時期，該醫院每年接生的新生兒數量也不過780人左右。產婦數量的縮減直接導致了新生兒數量的相應減少，進而使得新生兒病區的患兒數量一直處于較低水平。（四）人力成本持續增長根據國家相關規定，新生兒病區的床護比應為1：0.6，兒科病區則為1：0.37。為保證護理服務的質量和效率，降低醫療風險，盡管工作量不足，仍需執行相關政策配置足夠的護士以完成排班任務。隨著社會經濟的發展，護理人員的工資和福利待遇要求逐年提升，每年不斷增加的人力成本也是導致兒科結余過少的主要原因之一。（五）分配方案無激勵作用自兒科成立以來，該科室的績效分配主要采用成本核算加醫院補助方式。然而，受限于兒科業務量不足和病床使用率低于70%的實際情況，再加上兒科住院時間短、醫療費用較低的專科特點，科室每月結余資金極少，常常出現虧損。員工的績效工資主要依賴于醫院補助，而醫院補助則是根據全院的平均績效和實際出勤人員計算的，與兒科的工作量無關。這意味著無論工作量多少，員工都能獲得保底績效，且缺乏明確的考核指標。這種分配模式無法有效激勵科室人員，導致部分員工出現消極怠工、依賴“大鍋飯”的心態，并進一步引發其他臨床科室的不滿情緒。三、實踐運用（一）運營模式案例醫院開放病床1300張，規模無法與大型三甲醫院相比，若配備大量的專科運營助理，由此增加的人力成本與運營管理產生的效益并不匹配。為了更好地適應專科醫院的運營需求，采取的運營管理模式是績效辦與職能部門聯合管理的方式，在院黨委的領導下，由總會計師主管，績效辦與醫務、醫保、物價、藥學、質控、病案、院感等職能部門組成MDT聯合管理團隊，定期到各科室開展多學科交流和運營分析。傳達國家最新政策，落實醫院管理要求，輔助業務科室完成日常行政工作，推動業務科室學科建設、業務發展、人才培養、提升質量，聽取業務科室建議及意見，及時反饋資源需求，持續優化流程，改進工作模式，力求積極高效、統籌兼顧解決整改相關問題。為業務科室開展相關工作提供決策、指導依據，加強全院一盤棋的謀劃布局，提高院科兩級的管理效率。（二）解決措施針對兒科在運營管理中存在的問題，績效辦與MDT管理團隊經過調研，結合案例醫院的實際情況，提出以下解決途徑：開設兒科急診。2020年8月起，兒科急診開診。此舉不僅為突發病癥的兒童提供及時的救治，填補兒童急診醫療服務的空白，更有效提升兒科門診和住院的整體工作量。兒科急診的開設，讓患兒能夠在最短時間內得到專業的診治和護理，家長們在就診、繳費和取藥等方面無需長時間等待，能有效提高患者滿意度，同時也緩解常規門診的壓力，增加醫療資源的利用效率，推動醫院整體服務質量的提升。開展公益篩查及康復指導工作。醫院積極與殘聯、教育局、假肢康復中心合作，組織專業醫療團隊到社區、學校開展義診、脊柱側彎、下肢異常等公益篩查及康復指導工作，在履行醫院社會責任的同時擴大醫院和科室的影響力。成立兒童康復治療中心。2019年8月成立兒童康復治療中心，充分發揮醫院在康復治療領域的專業品牌特色，為需要康復治療的兒童提供高質量的醫療服務。重視學科建設。緊跟國內國際兒童康復醫學發展趨勢，打造一個專業性突出、診療規范的兒童全周期康復醫學科。目前，兒童康復以兒童亞重癥康復為核心、行為發育康復、兒童足脊康復3個亞專科方向穩步發展。調整兒科的績效方案。將兒科績效調整為“兒科獎勵性績效工資=成本控制績效+工作量績效”，即采用工作量績效取代醫院補助。只要工作量增多，盡管收入不高結余不多，也能獲得較高的績效。根據實際占用總床日數、危重癥床日數、出院人數、入院人數、轉科人數、手術人數、手術級別等多個因素來計算住院工作量。根據就診人次、收住院人次、接診疑難病癥人次等因素來計算門診工作量。同時減免房屋和設備折舊成本，適當減輕科室的運營壓力，充分發揮績效分配的杠桿作用，激發醫務人員干事創業的積極性。四、動態優化2020年5月兒科分配方案調整后，恰逢新冠肺炎疫情的影響，案例醫院的住院及門診工作量同比大幅度下降，而防疫物資及人員成本卻大幅度增加，醫院的虧損面不斷擴大，經濟運行壓力大增。為此，醫院對整體績效水平進行適當壓縮。在雙重因素的影響下，兒科員工對績效方案調整的意見較為強烈，為緩解矛盾，績效辦多次與兒科主任、護士長進行溝通，根據調研情況對分配方案進行優化調整，增加了醫生到婦產科的高危產婦守產次數工作量、增加醫院補助、設置考核指標。醫院補助的計算方式：當成本控制績效與工作量績效總和未達到全院醫療人均績效水平時，按科室實際出勤人數補足。同時增加8項考核指標：藥占比、病床周轉次數、出院人次增長率、門診人次增長率、平均住院日、病床使用率、醫護人員平均負擔住院病人住院床日數、醫生平均接診門診病人次數。當8個指標均達到本科室上年平均水平時，可按全院醫療人均績效水平、并根據科室實際出勤人數補足;若一個指標不達標，扣5%;指標向好的方向變動大于3%、小于5%的，增加3%的補助;超過5%的，增加5%的補助。五、實踐成效通過MDT管理團隊持續的分析、反饋和建議，兒科職員工對績效方案和醫院的激勵政策、科室整體運營狀況、與同類科室比較存在的長處與不足等方面有了清晰的了解，根據存在的問題及時調整運營策略，科室的運營狀況不斷好轉，取得的成效如下：（一）工作量持續增長門急診總人次由2019年的22043人次增至2023年的28492人次，平均增長率為10.16%，其中門診人次由22043人次降至21620人次;急診人次由1089人次增至6872人次;會診人次由453人次減少至364人次;出院人次由954人次增至1053人次，平均增長率為3.7%;實際占用總床日數由8819床日增至10758床日，平均增長率為6.31%。（二）工作效率不斷提升病床工作日由2019年的215.1日增至2023年的279.21日;病床使用率由58.93%提高至76.5%;病床周轉次數由23.27次加快至27.59次;受康復患者占比增多的影響，出院者平均住院日由9.56日增至10.15日。（三）收入結構持續優化藥占比由2019年的15.19%波動降至9.18%;耗材占比由1.58%降至1.22%;醫療服務收入占比由83.22%增至89.6%。（四）運營收入和結余較大幅度提升在工作量及次均費用均增長的雙重影響下，運營收入由2019年的959.32萬元增至2023年的1288.83萬元，其中，住院收入由691.2萬元增至903.48萬元，門診收入由247.62萬元增至363.71萬元;結余由332.2萬元，增至435.92萬元。（五）醫療費用保持合理增長幅度門診次均費用由2019年的112.33元逐年增至127.65元，平均增長率為4%;每床日費用由796.34元逐年增至844.9元，平均增長率為1.5%;出院者次均費用由7613元逐年增至8576元，平均增長率為3.55%，均符合國家規定的醫療費用保持合理增長幅度（10%）的要求。（六）成本管控意識不斷加強材料費由2019年的49.53萬元，逐年降至2023年的9.2萬元，年均降幅22.6%，業務量增長而材料費支出卻降低，原因一是科室成本管控意識增強，注意合理使用耗材;二是從耗材的源頭管控，選擇集采和性價比高的品規;三是受耗材實施零差率銷售政策的影響。（七）科室精細化管理意識增強，不斷提高醫療質量、優化診療流程，提升患者就醫體驗，推動科室高質量發展科室的患者滿意度由95.16%逐步提升至98.34%、臨床路徑管理率由26.25%得升至50.46%、醫療質量管理評分由86.33分提升至96.3分、病案質量管理評分由72.7分提升至89.67分、合理用藥管理評分由90分提升至94分。（八）學術交流成果顯著積極推進科普工作，培養科普創作人才。兒科團隊參加2022年中國康復醫學會科普專委會科普大賽，分別獲多個三等獎及優勝獎以及“優秀原創科普短視頻”“科普中國·中國康復醫學會創作之星”稱號。（九）公益活動履職為民獲肯定醫院大力推進國家“十四五”規劃《殘疾兒童康復救助》項目，組織醫療團隊每年到各小學、中學進行脊柱側彎及足踝發育異常篩查活動，發現脊柱及足踝發育異常并指導進一步診治，活動得到老師及家長的充分肯定，也擴大了醫院的影響力。兒科業務的發展為廣大殘疾兒童提供更多的康復治療機會，為患者家庭帶來希望，同時帶動兒童康復治療中心工作量及收入持續增長。兒童康復治療人次由2020年的4370人次增至2023年的6740人次，運營收入由2020年的146.71萬元增至374.01萬元。六、實踐體會與展望（一）醫院運營管理模式須“因地制宜”醫院的運營管理是一個復雜且關鍵的過程，核心在于有效支持醫療業務的順利開展、促進經濟的良性循環，并實現高質量的全面發展。每家醫院的發展戰略、運營特點和目前水平各具特色，因此，運營管理的構建不能簡單地套用其他醫院的模式，而需要根據條件特征因地制宜[4]。在醫院的運營管理中，沒有一種放之四海而皆準的“最優模式”。成功的管理模式應該借鑒并吸納其他醫院在運營管理模式選擇過程中所經歷的博弈和智慧，根據醫院的類型、規模、發展階段、文化氛圍和治理水平等實際情況進行個性化設計和持續優化[3]。醫院若此前缺乏運營管理基礎，可嘗試以兼職運營的模式作為起點，將運營分析作為關鍵，初步建立一個基本的運營管理組織架構，并設置相關指標體系，收集數據、計算指標、分析問題和優化流程。當醫院在運營分析方面積累了一定經驗后，可以從兼職運營模式逐步轉型為協調運營模式。成立一個獨立的運營部門，詳細劃分職能和規范運營流程，這也是當前眾多醫院采用的較為成熟的模式[5]。隨著運營能力的不斷強化，醫院應當積極引進專業人才，拓展業務范圍，逐步建立起一個全面而完善的運營模式，不斷優化工作流程，完善醫院的運營體系，并在具體實踐中探索和總結高效的管理經驗[4]。（二）運營管理思路需要復合型人才的支撐在當前公立醫院高質量發展的宏觀背景下，培養具備創新思維與開拓能力的新型管理人才無疑是重中之重[6]。醫療行業的特殊性決定了其運營管理人才需要有更多領域的知識積累與能力鍛造，要求其不僅通曉戰略管理、預算管理、成本管理、運營管理、績效管理以及風險管理等管理學基礎，還需熟悉醫療、科研、教學等業務科室的具體工作內容和要求，更要對國家最新政策、宏觀經濟環境以及涉及醫療的法律法規保持高度敏感，以便迅速作出反應，調整策略以應對各類挑戰，從而保證各項運營管理工作切實深入臨床，解決實際問題[3-4]。醫院的高質量發展離不開管理團隊的積極進取和卓越表現，管理人才既是醫院發展的參與者，也是推動者，通過系統的培訓和實踐鍛煉，賦予他們更多能力和信心，才能帶領醫院在復雜多變的醫療行