離職傷病補償協議編號：__________

甲方（以下簡稱“甲方”）名稱：____________________

地址：____________________

乙方（以下簡稱“乙方”）名稱：____________________

地址：____________________

鑒于甲方與乙方之間存在勞動關系，乙方因傷病原因無法繼續履行工作職責，雙方經友好協商，達成如下離職傷病補償協議：

一、合同目的：本協議旨在明確甲方對乙方因傷病離職所應支付的補償事宜，以保障乙方的合法權益。

二、合同背景：乙方在甲方工作期間，因傷病原因無法繼續履行工作職責，經雙方協商一致，決定乙方離職。

三、補償金額：甲方同意支付乙方離職傷病補償金人民幣______元。

四、支付方式：甲方于本協議簽訂之日起____個工作日內，一次性支付乙方離職傷病補償金。

五、協議生效：本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。

六、爭議解決：本協議在履行過程中如發生爭議，雙方應友好協商解決；協商不成的，可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

七、其他：本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

雙方的責任和義務：

甲方責任和義務：

1.甲方應在本協議簽訂之日起____個工作日內，按照約定支付乙方離職傷病補償金人民幣______元。

2.甲方應保障乙方在離職期間享有國家規定的各項社會保險待遇，確保乙方在離職后能夠順利接續社會保險關系。

3.甲方應按照國家有關法律法規和政策，妥善處理乙方離職后的檔案、工作交接等事宜。

4.甲方應在本協議簽訂后，向乙方提供離職證明和相關手續，以方便乙方辦理失業登記等后續事宜。

5.甲方應在本協議履行過程中，保持與乙方的溝通，及時解決乙方在離職過程中遇到的問題。

乙方責任和義務：

1.乙方應在甲方工作期間，遵守國家法律法規、公司規章制度及崗位操作規程，確保工作安全。

2.乙方在發生傷病情況時，應及時向甲方報告，并積極配合甲方安排的傷病治療和康復工作。

3.乙方應按照甲方要求，在規定時間內提交相關傷病證明材料，以便甲方核實補償金的支付依據。

4.乙方在離職后，應積極配合甲方辦理離職手續，包括但不限于檔案轉移、工作交接等。

5.乙方應在本協議履行過程中，如實提供相關信息，不得隱瞞或偽造事實，確保雙方權益的合法權益。

雙方權利：

1.甲方有權要求乙方在規定時間內提供真實、有效的傷病證明材料。

2.甲方有權在乙方違反本協議約定時，暫停或終止支付離職傷病補償金。

3.乙方有權要求甲方按照本協議約定支付離職傷病補償金。

4.乙方有權在甲方違反本協議約定時，要求甲方承擔相應的法律責任。

雙方義務：

1.甲方有義務按照本協議約定，按時足額支付乙方離職傷病補償金。

2.甲方有義務保障乙方在離職期間享有國家規定的各項社會保險待遇。

3.乙方有義務在規定時間內提供真實、有效的傷病證明材料。

4.乙方有義務遵守國家法律法規、公司規章制度及崗位操作規程，確保工作安全。

5.雙方均有義務在協議履行過程中保持誠信，不得隱瞞或偽造事實。

合同金額與支付方式：

1.合同金額：本協議項下，甲方應向乙方支付離職傷病補償金，總額為人民幣______元整。

2.支付方式：

a.甲方應在本協議簽訂之日起____個工作日內，將離職傷病補償金一次性支付給乙方。

b.甲方支付補償金時，應通過銀行轉賬方式直接轉入乙方指定的銀行賬戶，具體賬戶信息如下：

賬戶名稱：____________________

賬號：____________________

開戶行：____________________

c.乙方應在收到甲方支付的通知后____個工作日內，確認收到上述款項，并向甲方出具收據。

3.支付條件：

a.乙方需向甲方提供由醫療機構出具的傷病證明，證明其因傷病原因無法繼續履行工作職責。

b.乙方需簽署離職手續，并提交完整的離職文件，包括但不限于離職證明、工作交接單等。

c.甲方在收到乙方提供的上述文件后，經審核無誤，確認乙方符合本協議約定的補償條件。

4.額外費用：

a.如因乙方提供的證明材料不完整或不符合要求導致甲方未能及時支付補償金，乙方應承擔由此產生的所有額外費用。

b.如因不可抗力等原因導致甲方無法按時支付補償金，甲方應盡力采取措施，并在不可抗力事件結束后____個工作日內支付。

5.付款確認：

a.甲方在支付補償金后，乙方應在收到款項的次個工作日內向甲方發送書面確認函，確認已收到款項。

b.如乙方未在規定時間內發送確認函，甲方有權視為乙方已收到款項。

6.爭議解決：

a.若雙方對支付金額或支付方式存在爭議，應友好協商解決；協商不成的，可按照本協議約定的爭議解決方式進行處理。

違約與爭議解決機制：

1.違約行為及責任：

a.若甲方未按本協議約定的時間支付離職傷病補償金，構成違約。

b.若乙方未按本協議約定提供真實、有效的傷病證明材料，或提供虛假證明材料，構成違約。

c.任何一方違反本協議其他約定，亦構成違約。

d.違約方應承擔相應的違約責任，包括但不限于支付違約金、賠償對方因此遭受的損失。

2.違約金及賠償：

a.違約方應向守約方支付違約金，違約金數額為本協議約定金額的_____%。

b.若違約行為給對方造成損失，違約方應賠償對方因此遭受的全部實際損失。

3.爭議解決方式：

a.本協議履行過程中發生的爭議，雙方應首先通過友好協商解決。

b.如協商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟，訴訟地為甲方所在地。

4.仲裁：

a.雙方也可選擇仲裁作為爭議解決方式。

b.爭議提交至中國國際經濟貿易仲裁委員會（CIETAC）或雙方共同約定的其他仲裁機構進行仲裁。

c.仲裁裁決是終局的，對雙方均有約束力。

5.適用法律：

a.本協議的訂立、效力、解釋、履行和爭議的解決均適用中華人民共和國法律。

6.管轄法院：

a.除非雙方另有約定，本協議項下的任何爭議均應提交至甲方所在地人民法院管轄。

7.其他：

a.本協議的違約與爭議解決機制是雙方協商一致的結果，任何一方不得單方面修改或解除。

b.若本協議的任何條款因法律、法規的修改或廢止而無效，該無效條款不影響其他條款的效力，其他條款仍然有效。

附則：

1.生效條件：本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。本協議生效前，雙方應遵守本協議的約定，并履行各自的義務。

2.有效期：本協議的有效期為自生效之日起至乙方完成離職手續并取得離職證明之日止。甲方應在本協議有效期內履行支付離職傷病補償金的義務。

3.變更和終止條款：

a.本協議的任何變更，必須經雙方書面同意，并簽署書面文件作為本協議的補充部分。

b.本協議的終止，除因協議約定的條件成就外，還包括以下情形：

i.雙方協商一致，決定終止本協議；

ii.一方違約，另一方書面通知違約方終止本協議；

iii.因不可抗力導致本協議無法履行，雙方協商一致終止本協議；

iv.法律法規的修改或廢止導致本協議無法履行，雙方協商一致終止本協議。

c.協議終止后，雙方應立即按照本協議的約定處理尚未完成的事項，包括但不限于支付剩余補償金、歸還物品、處理債權債務等。

4.通知：除非另有約定，所有與本協議有關的通訊和通知應以書面形式發送至雙方在本協議中指定的地址，或通過雙方認可的電子通訊方式發送。

5.不可抗力：如發生不可抗力事件，導致本協議無法履行或履行受到嚴重影響，受影響方應及時通知對方，并采取一切可能的措施減輕損失。在此期間，雙方應協商解決如何繼續履行本協議的問題。

6.保密條款：本協議簽訂后，雙方對本協議的內容和簽訂過程負有保密義務，未經對方同意，不得向任何第三方泄露。

7.爭議解決：本協議的任何爭議解決方式，包括但不限于協商、調解、仲裁或訴訟，均應優先考慮和平解決，并遵循誠實信用原則。

8.其他：本協議未盡事宜，雙方可另行協商解決，并簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。

附件：

1.乙方傷病證明：包括但不限于醫院出具的診斷證明、病歷、病假證明等，用以證明乙方因傷病無法繼續履行工作職責。

2.離職手續文件：包括但不限于離職申請、離職證明、工作交接單、離職手續清單等，用以證明乙方已完成離職手續。

3.銀行賬戶信息：包括乙方指定的銀行賬戶信息，用以甲方支付離職傷病補償金。

4.乙方身份證復印件：用以證明乙方身份。

5.乙方社會保險關系轉移證明：如乙方需要轉移社會保險關系，提供相關證明文件。

6.其他相關文件：如雙方認為有必要作為本協議附件的其他文件，經雙方協商一致后可作為附件。

附件清單中的文件，均為本協議不可分割的組成部分，與本協議具有同等法律效力。雙方應妥善保管附件，并在履行本協議過程中，按照附件中的約定執行。如有附件內容發生變更，雙方應及時書面通知對方，并更新附件內容。

簽字、蓋章及日期：

甲方（簽字/蓋章）：

簽字人姓名：____________________

職務：____________________

日