2025/5/11中醫內科學癡呆的中醫護理查房ICU林珍藝2025/5/11中醫內科學【概述】(一)病名概念

癡呆，多由髓減腦消或痰瘀痹阻腦絡，神機失用而引起的在無意識障礙狀態下，以影響生活和社交能力等為主要臨床表現的一種腦功能減退性疾病。臨床以呆傻愚笨為主要表現。其輕者可見神情淡漠，寡言少語，反應遲鈍，善忘等癥；重則表現為終日不語，或閉門獨居，或口中喃喃，言辭顛倒，或舉動不經，忽笑忽哭，或不欲食，數日不知饑餓等。隨著社會人口老齡化，本病將成為老年人的多發病。本病屬疑難病證，中醫藥在預防、治療及康復方面具有優勢。2025/5/11中醫內科學

（二）源流

1、本病《左傳》有記載曰：“不慧，蓋世所謂白癡。”晉《針灸甲乙經》以“呆癡”命名。唐·孫思邈在《華佗神醫密傳》中首載“癡呆”病名。

《景岳全書·雜病謨》有“癲狂癡呆”專篇，指出了本病由多種病因漸致而成，且臨床表現具有“千奇百怪”、“變易不常”的特點，并指出本病病位在心以及肝膽二經，對預后則認為本病“有可愈者，有不可愈者，亦在乎胃氣元氣之強弱”。2025/5/11中醫內科學

2、陳士鐸《辨證錄》亦立有“呆病門”，不僅對呆病癥狀描述甚詳，且分析其成因在于肝氣之郁，而最終轉為胃氣之衰的病理機轉過程，其主要病機在于肝郁乘脾，胃衰痰生，積于胸中，彌漫心竅，使神明受累，髓減腦消而病。陳氏并提出以開郁逐痰、健胃通氣為主的治法，用洗心湯、轉呆丹、還神至圣湯等。

《石室秘錄》曰：“痰氣最盛，呆氣最深”，并認為“治呆無奇法，治痰即治呆也”。2025/5/11中醫內科學3、清·王清任《醫林改錯·腦髓說》曰：“小兒無記性，腦髓未滿；高年無記性者，腦髓漸空。”說明了老年肝腎虧損，腦髓失養是致病的主要原因。另外古人在中風與癡呆的因果關系方面也早有認識，《靈樞·調經論》曰：“血并于上，氣并于下，亂而善忘”；《臨床指南醫案》指出：“中風初起，神呆遺尿，老人厥中顯然”；

《雜病源流犀燭·中風》進而指出：“有中風后善忘”，是中醫較早有關血管性癡呆的記載。

源流2025/5/11中醫內科學（三）范圍西醫學診斷的老年性癡呆、腦血管性癡呆及混合性癡呆、腦葉萎縮癥、正壓性腦積水、腦淀粉樣血管病、代謝性腦病、中毒性腦病等，屬于本病范疇。

2025/5/11中醫內科學【證候特征】

本病的臨床表現紛繁多樣，總以漸進加重的善忘前事與呆傻愚笨以及性情改變為其共有特征。

1．善忘往往是最早出現的癥狀，并漸進加重。初期可見患者對近日發生的事情記憶不清（無謂的重復做一件事）；平時經過的事情，似是而非，記憶不全，常不自覺地進行虛構而被認為"說謊"。進而發展為近事及遠事記憶能力均減退，甚至不能記起自己的年齡、出生年份、住址等。（出門易丟失，不辨親人）

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2．呆傻愚笨

表現為表情貧乏，對周圍事物漠不關心（情感障礙）；反應遲鈍，不能進行簡單的數字計算（判斷力、計算力、理解力下降）；動作笨拙，不能自理日常生活，時常發生錯穿衣服、系錯鈕扣等現象。

3．性情改變

情緒變化無常，不能自控。或表現抑郁，閉門獨處，寡言少語；或表現亢奮，舉動不經，忽哭忽笑，言辭顛倒，（多疑，易激惹）。重者表現為攻擊行為，妄想，幻聽幻視等。2025/5/11中醫內科學【病因病機】1．腦髓空虛腦為元神之府，神機之源，一身之主。腎主骨生髓而通于腦，年老體衰，腎精日虧，腦髓失養而消減，腦髓空虛則心無所慮，精明失聰，神無所依而使理智活動、記性減退，而出現迷惑愚鈍，動作笨拙，反應遲鈍，發為癡呆。此類癡呆發病較晚，進展緩慢。

2．氣血虧虛心為君主之官而主神明。因年邁久病，損傷于中，或情志不遂，木郁克土，或思慮過度，勞傷心脾，或飲食不節，損傷脾胃，皆可致脾胃運化失司，不能健運水谷，氣血生化乏源；或心氣虛衰，或心血不足，不能上榮于腦，神明失養則神情渙散，呆滯善忘。

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3．痰濁蒙竅脾虛水濕內停，肥胖痰濕內盛。久食肥甘厚味，痰濁內生，或七情所傷，肝氣久郁，克伐脾土，或因久病積勞，脾失健運，聚濕生痰，上擾清竅，腦髓失聰，而形成癡呆。4．瘀阻腦絡七情久傷，肝氣郁滯，氣滯血瘀，或中風、腦部外傷后，淤血內阻，痹阻腦絡，腦髓失養，神機失用，而發癡呆。5．心肝火旺年老精衰，髓海漸空。復因煩惱過度，情志相激，水不涵木，肝郁化火，肝火上炎，或水不濟火，心腎不交，心火獨亢，擾亂神明，發為癡呆。

2025/5/11中醫內科學七情內傷腎精虧損腦髓空虛久病耗損臟腑損傷脾虛不運氣血不足神機失用癡呆年邁體虛肝郁脾虛痰瘀痹阻2025/5/11中醫內科學病因病機要點：病位在腦，與心、肝、脾、腎四臟功能失調相關，尤以與腎虛關系密切。基本病機為髓減腦消，痰瘀痹阻，火擾神明，神機失用；疾病特征以腎精氣血虧虛為本，以痰瘀痹阻腦絡邪實為標。病性不外乎虛、痰、瘀、火。虛指腎精或氣血虧虛，髓減腦消；痰指痰濁中阻，蒙蔽清竅；瘀指瘀血阻痹，腦脈不通；火指心肝火旺，擾亂神明。2025/5/11中醫內科學【診斷】1．記憶力障礙，是本病的首發癥狀，先表現為近記憶力減退，進而表現為遠記憶力減退。（善忘）2．具有失語、失用、失認及抽象思維或判斷力損害(包括計劃、組織、程序及思維能力損害)之一以上者。（呆傻愚笨、情感障礙），如不能解釋諺語、區別詞語的相同點和不同點，3．具備以上1、2項認知功能障礙，明顯影響工作和社會交往，或與個人以往相比，認知能力明顯減退，并排除抑郁癥、精神分裂癥等，即可診斷為癡呆。2025/5/11中醫內科學4．本病一般起病不明顯，發展緩慢，漸進加重，病程較長。神經心理學(癡呆量表)檢查，顱腦CT、MRI（腦萎縮、多發小梗塞）檢查等有助于診斷。5．性情改變，情感障礙：性情孤僻，表情淡漠，語言羅嗦重復，自私狹隘，頑固固執，或無理由的欣快，易于激動或暴怒。還有道德倫理缺乏，不知羞恥等性格特征的改變。2025/5/11中醫內科學【鑒別診斷】

1．癡呆與郁病鑒別共同點：精神抑郁，多疑，情緒不寧不同點：郁病以情志抑郁，情緒不寧或咽中如有異物不適為主，無智能、人格、情感方面的變化，多在精神因素的刺激下呈間歇性發作（反應性精神病），不發作時可如常人，且多發于青中年女性。也可見于老年人，尤其是中風過后常并發郁病。癡呆以呆傻愚笨為主，隨病情發展出現人格、情感、精神方面的變化，常伴有生活能力下降或人格障礙。隱襲起病，病程遷延，進行性加重，其心神失常癥狀不能自行緩解，多見于老年人，男女發病無明顯差別。但部分郁病患者常因不愿與外界溝通而被誤認為癡呆，取得病人信賴并與之溝通后，兩者亦能鑒別。

2025/5/11中醫內科學2．癡呆與癲病鑒別共同點：抑郁，淡漠，寡言，喃喃自語，喜怒無常，思維貧乏；不同點：癲病以精神錯亂為主，表現沉默寡言、情感淡漠、語無倫次、靜而多抑為特征，俗稱“文癡”，發病與精神因素有關，在出現精神癥狀前無隱襲起病進行性加重的記憶力與智能降低（健忘癡呆），且以成年人多見。癡呆則屬智能活動障礙，是以神情呆滯、愚笨遲鈍為主，人格、情感、精神異常多見于癡呆后期與重癥癡呆患者，且以老年多見。另一方面，癡呆的部分癥狀可自制，治療后有不同程度的恢復。重癥癡呆患者與癲病在臨床癥候上有許多相似之處，臨床難以區分，CT、MRI檢查有助于鑒別。2025/5/11中醫內科學3．癡呆與健忘鑒別共同點：記憶力差不同點：癡呆根本不曉前事，而健忘則曉其事卻易忘。健忘指記憶力差，遇事善忘的一種病證。但神識如常，曉事理，善忘而告知可曉。無智能、人格、情感、行為的異常。它可以是癡呆早期的主要癥狀。癡呆指以神情呆滯，或神志恍惚，告知不曉（呆傻愚笨）為主要表現的神志疾病，其不知前事或問事不知等表現，與健忘之“善忘前事”有根本區別。

在癡呆病程中健忘是重要的癥狀之一，并進行性加重。健忘可以是癡呆的早期臨床表現，這時可不予鑒別。由于外傷、藥物所致健忘，一般經治療后可以恢復。CT、MRI檢查有助于兩者的鑒別。2025/5/11中醫內科學【辨證論治】一、辨證要點

本病乃本虛標實之證，臨床上以虛實夾雜者多見。本虛者不外乎精髓、氣血、陰陽等正氣的衰少；標實者，不外乎痰火、瘀血、火邪等病理產物。無論為虛為實，都能導致髓減腦消，臟腑功能失調。因而辨證當以虛實或臟腑失調為綱領，分清虛實，辨明主次。

1．辨虛實本病以虛實夾雜為多見，故應辨明虛實主次緩急。虛者以神氣不足、面色失榮、形體枯瘦、言行遲弱為特征，結合舌脈、兼次證，分辨氣血、腎精虧虛。實者智能減退、反應遲鈍，兼見痰濁、瘀血表現。2025/5/11中醫內科學2．辨臟腑本病病位主要在腦，但與心、肝、脾、腎相關，若年老體衰、頭暈目眩、記憶認知能力減退、神情呆滯、齒枯發焦、腰膝酸軟、步履艱難，病在腦與腎；若兼見雙目無神、筋惕肉晌，毛甲無華，病在腦與肝腎；若兼見食少納呆，氣短懶言，口涎外溢，四肢不溫，五更泄瀉，病在腦與脾腎；若兼見失眠多夢，五心煩熱，病在腦與心腎。2025/5/11中醫內科學二、治療原則虛者補之，實者瀉之。補虛益損，解郁散結（化痰活血）是其治療大法。對脾腎不足，髓海空虛之證，宜培補先天、后天，以冀腦髓得充，化源得滋；凡氣郁血瘀痰滯者，氣郁應開，血瘀應散，痰滯應清，以冀氣充血活，竅開神醒。同時在用藥上不可忽視血肉有情之品的應用；另外，移情易性，智力和功能訓練與鍛煉亦不可輕視。

2025/5/11中醫內科學分證論治1．髓海不足

主癥：耳鳴耳聾，記憶模糊，失認失算，精神呆滯。

兼次癥：發枯齒脫，腰脊酸痛，骨痿無力，步履艱難，舉動不靈，反應遲鈍，靜默寡言。

舌象：舌質瘦色紅，少苔或無苔，多裂紋。

脈象：沉細。

治法：補腎益髓，填精養神。

方藥：七福飲。

2025/5/11中醫內科學方藥分析：方中重用熟地滋陰補腎，合當歸養血補肝，人參、白術、甘草益氣健脾，用以強壯后天之本，遠志、杏仁宣竅化痰。本方填補腦髓之力尚嫌不足，應選加鹿角膠、龜版膠、阿膠、紫河車等血肉有情之品，還可以本方加減制蜜丸或膏滋以圖緩治，也可用參茸地黃丸或河車大造丸，每服l丸，日服2—3次。若兼言行不經，心煩溲赤，舌質紅，少苔，脈細而弦數，是腎精不足，水不制火而心火妄亢，可用六味地黃丸加丹參、蓮子心、菖蒲等清心宣竅。也有舌質紅而苔黃膩者，是內蘊痰熱，干擾心竅，可加用清心滾痰丸，每服1丸，日服2次，俟痰熱化凈，再投滋補之品。2025/5/11中醫內科學2·氣血虧虛主癥：呆滯善忘，倦怠嗜臥，神思恍惚，失認失算。兼次癥：少氣懶言，口齒含糊，詞不達意，心悸失眠，多夢易驚，神疲乏力，面唇無華，爪甲蒼白，納呆食少，大便溏薄。舌象：舌質淡胖邊有齒痕。脈象：細弱。治法：益氣養血，安神寧志。方藥：歸脾湯。

2025/5/11中醫內科學方藥分析：方中以人參、黃芪、白術、甘草補脾益氣；當歸養肝血而生心血；茯神、棗仁、龍眼肉養心安神；遠志交通心腎而定志寧心；木香理氣醒脾，以防益氣補血之藥滋膩滯氣。故歸脾湯為健脾與養心并進之方，亦即益氣與養血相融之劑。若伴納呆食少，可加谷芽、麥芽、雞內金、山楂、陳皮；若失眠多夢，加夜交藤、合歡皮；若舌質偏暗，舌下有青筋者，可加川芎、丹參等以養血活血；若伴情緒不寧，易憂善愁者，可加郁金、合歡皮、綠萼梅、佛手等理氣解郁之品。

2025/5/11中醫內科學3·痰濁蒙竅主癥：終日無語，表情呆鈍，智力衰退，口多涎沫。兼次癥：頭重如裹，納呆嘔惡，脘腹脹痛，痞滿不適，哭笑無常，喃喃自語，呆若木雞。舌象：舌質胖大有齒痕，苔膩。脈象：滑。治法：健脾化濁，豁痰開竅。方藥：洗心湯。

2025/5/11中醫內科學方藥分析：方中黨參、甘草培補中氣；半夏、陳皮、菖蒲健脾化痰；附子協助參、草以助陽氣，正氣健旺則痰濁可除；更以茯神、棗仁寧心安神，神曲和胃。本方扶正與攻痰并重，諸藥相伍，健脾胃，化痰濁，濁散竅清，腦髓復聰。若納呆嘔惡，脘腹脹痛，痞滿不適，脾虛明顯者，重用黨參、茯苓，可配伍黃芪、白術、山藥、麥芽、砂仁等健脾益氣之品。頭重如裹，哭笑無常，喃喃自語，口多涎沫者，重用陳皮、半夏，可配伍膽南星、萊服子、佩蘭、白豆蔻、全瓜蔞、貝母等豁痰理氣之品。若伴有肝郁化火，灼傷肝血心陰，癥見心煩躁動，言語顛倒，歌笑不休，甚至反喜污穢，或喜食炭灰，宜用轉呆丹加味。本方在洗心湯基礎上，加用當歸、白芍柔肝養血，丹參、麥冬、天花粉滋養心胃陰液，用柴胡合白芍疏肝解郁，用柏子仁合茯苓、棗仁加強養心安神之力。2025/5/11中醫內科學

4．瘀血內阻主癥：言語不利，善忘，易驚恐，或思維異常，行為古怪。兼次癥：表情遲鈍，肌膚甲錯，面色黧黑，唇甲紫暗，雙目暗晦，口干不欲飲。舌象：舌質暗，或有瘀點瘀斑。脈象：細澀。治法：活血化瘀，通絡開竅。方藥：通竅活血湯。

2025/5/11中醫內科學方藥分析：方中麝香芳香開竅并活血散結通絡；桃仁、紅花、赤芍、川芎活血化瘀；蔥白、生姜合菖蒲、郁金以通陽宣竅。如久病氣血不足，加熟地、當歸、黨參、黃芪補血益氣；瘀血日久，血虛明顯者，除重用熟地、當歸外，尚宜配伍雞血藤、阿膠、鱉甲、蒸首烏、紫河車以滋陰養血；久病血瘀化熱，致肝胃火逆，癥見頭痛、嘔惡等，應加鉤藤、菊花、夏枯草、竹茹等清肝和胃之品；若伴頭身困重，口多涎沫，納呆嘔惡，苔膩脈滑，痰濕為重，痰瘀互阻者，可酌加膽南星、半夏、萊菔子、瓜蔞以豁痰開竅。2025/5/11中醫內科學5.心肝火旺

主癥：急躁易怒，善忘，判斷錯誤，言行顛倒。

兼次癥：眩暈頭痛，面紅目赤，心煩不寐，多疑善慮，心悸不安，咽干口燥，口臭口瘡，尿赤便干。舌象：舌質紅，苔黃。脈象：弦數。治法：清熱瀉火，安神定志。方藥：黃連解毒湯。

2025/5/11中醫內科學方藥分析：方中黃連大苦大寒可瀉心火為君，因火主于心，心主神明，心火清寧，則諸火自降；黃芩、梔子清肝火；黃柏清下焦之火。加用生地清熱滋陰，菖蒲、遠志、合歡皮養心安神，柴胡疏肝。但本方大苦大寒，中病即止，不可久服，脾腎虛寒者慎用。若心火偏旺者用牛黃清心丸；大便干結者加大黃、火麻仁。2025/5/11中醫內科學老年癡呆的藥物治療老年癡呆癥首西藥用藥---阿瑞斯，鹽酸多奈哌齊片。（適應癥：輕度或中度阿爾茨海默型癡呆癥狀的治療。）2025/5/11中醫內科學【轉歸與預后】

本病的各種證候之間存在著相互聯系。屬實證的痰濁、瘀血日久，若損及心脾，則脾氣不足，或心陰虧耗；傷及肝腎，則陰精不足，腦髓失養，轉化為癡呆的虛證。而虛證病久，氣血虧乏，臟腑功能受累，氣血運行失司，或積濕為痰，或留滯為瘀，又可見虛中夾實證。總之，本病臨床以虛實夾雜多見，虛與實可相互轉化，且實證亦多為標實而其本虛已見。2025/5/11中醫內科學

癡呆的病程一般較長，虛證患者若長期服藥，積極接受治療，部分精神癥狀可有明顯改善，但不易根治。．實證患者，及時有效地治療，待實邪去，方可獲愈。虛中夾實者，則往往病情纏綿，更需臨證調理，方可奏效。2025/5/11中醫內科學【預防與調攝】1．精神調攝，智能訓練，調節飲食起居既是預防措施，又是治療的重要環節。病人應養成有規律的生活習慣，飲食宜清淡。2．醫護人員應幫助病人正確認識和對待疾病，解除情志因素乙對輕癥病人應進行耐心細致的智能訓練，使之逐漸掌握一定的生活及工作技能；對重癥病人則應注意生活照顧，防止因大小便自遺及長期臥床引發褥瘡、感染等。3．要防止病人自傷或傷人。（自殺、跳樓）2025/5/11中醫內科學結語

癡呆屬臨床常見病。其病因以情志所傷，年邁體虛為主，病位在腦，與心肝脾腎相關，基本病機為髓減腦消，或痰瘀痹阻腦絡，神機失用，病性則以虛為本，以實為標，臨床多見虛實夾雜證。癡呆的治療首當分清虛實。其實證以痰瘀邪火為基本病因，或為痰濁蒙竅，或為瘀血內阻，治療上當化痰開竅，活血祛瘀；而痰瘀日久，生熱化火者，又當清熱瀉火。虛證當補，據病情不同可分別采用補腎益髓，健脾補腎之法。由于腎與髓密切相關，因而補腎是治療虛證癡呆不可忽視的一面。至于虛實夾雜證，當分清主次，或先祛邪，后扶正；或標本同治，虛實兼顧。在治療的同時，又當重視精神調攝與智能訓練。2025/5/11中醫內科學病例分析患者陳倫，男，95歲，住院號00155162主訴：情感、智能障礙1年余，反復咳嗽咳痰9月。現病史：患者1年前無明顯誘因下出現情感障礙，睡眠時間倒錯，夜間大喊大叫，偶有胡言亂語，伴智能障礙，反應遲鈍、近記憶力下降、構音障礙，并有四肢乏力、倦怠嗜臥，口多涎沫，無神志不清，無頭痛頭暈，無吞咽困難，無失語、失認，無妄想、幻覺等，多次于我院住院治療，診斷為"血管性癡呆"，予"安理申"、"吡拉西坦"、"奧氮平"等對癥治療好轉，但癥狀仍反復，時輕時重。9月前患者無明顯誘因下出現發熱，體溫38℃，伴咳嗽咳痰，無寒戰，查血培養見白色念珠菌生長，予"氟康唑"抗真菌治療，體溫仍有反復，多次在本院住院，先后兩次在ICU行氣管插管，機械通氣治療，先后予以"頭孢米諾針、左氧氟沙星針、頭孢哌酮舒巴坦針、比阿培南、阿米卡星針"等抗感染治療，體溫有所下降，仍時有咳嗽咳痰。目前患者無發熱，但痰液仍多，可自行咳出，胃納可。患者發病以來，神志清，精神軟，胃納可，夜寐一般，二便可，近期體重無明顯下降。2025/5/11中醫內科學病例分析體格檢查體溫36.5℃脈搏85次/分呼吸19次/分血壓120/60mmHg，神志清，精神軟，反應遲鈍，構音障礙，對答切題，查體不合作。淺表淋巴結未及腫大，皮膚鞏膜無黃染，雙側額紋對稱，眼裂正常大小，眼球活動正常，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反應靈敏，鼻唇溝對稱，口角無歪斜，伸舌居中，頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心率85次/分，律齊，心音中等，未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移濁（-），雙腎區無叩擊痛，腸鳴音3-5次/分，雙下肢無浮腫。四肢肌張力略增高，兩手搓丸樣震顫，雙上肢肌力4級，雙下肢肌力3級，四肢肌肉呈廢用性萎縮，兩側巴氏征（-）。2025/5/11中醫內科學病例分析初步診斷

1.慢性支氣管炎

2.肺氣腫

3.血管性癡呆

4.胃食管反流病

5.帕金森病

6.腦梗死后遺癥2025/5/11中醫內科學患者的辯證分型？？？2025/5/11中醫內科學護理計劃2025/5/11中醫內科學1P語言溝通障礙：與認知改變，包括記憶力障礙，定向力障礙，記憶力缺陷，判斷力障礙有關護理目標：病人能以改變后的溝通方式表達自己的需要。護理措施：1.注意觀察病人非語言的溝通信息

2.鼓勵病人說話。

3.當病人試著溝通時要耐心聽。

4.不要在病人面前說些傷病人自尊的話。

5.與病人交談時減少環境中的干擾因素。

6.不要與病人大聲說話，排除病人聽力障礙。

7.當說話時，要站在病人面前，眼光要注視病人。

8．給病人充足的時間回答問題。

9．對病人的挫折感表示理解。

10.使用簡短的句子，一次問一個問題。2025/5/11中醫內科學2P營養失調：低于機體需要量

護理目標：患者能夠食欲增加，體重穩定，保持良好的營養狀態護理措施：

1，與營養師合作，制定合理的飲食計劃，注意食物的色香味美

2，病人出現食欲減退，惡心，嘔吐時，盡可能調整用藥，減輕藥物的副作用

3，做好飲食指導，取得病人及家屬情感的支持和理解，提供良好的進食環境。2025/5/11中醫內科學3P睡眠形態紊亂護理目標：1、病人夜間能連續睡眠6-7小時．護理措施：1、減少病人白天睡眠時間

2、睡前減少液體入量，避免使用利尿劑，做好晚間護理，溫水泡腳

3、調整治療和護理計劃，避免夜間干擾病人

4、保持病室安靜，溫濕度及視線