腦梗死患者的護理(hùlǐ)查房第一頁，共四十三頁。查房原因(yuányīn)及目的原因：通過查房讓護士了解相關知識，并更好的應用到臨床工作中，保證護理安全的同時提高護理質量。目的(mùdì)：1、了解腦梗死的定義。

2、腦梗死的護理措施。

3、腦梗死的康復訓練。第二頁，共四十三頁。床旁查房(cháfánɡ)第三頁，共四十三頁。主要(zhǔyào)內容1、腦梗死的定義2、病史匯報(huìbào)

3、醫療診斷

4、護理診斷

5、護理措施

6、健康教育第四頁，共四十三頁。腦梗死的定義(dìngyì)腦梗死：是缺血性卒中的總稱，包括腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，約占全部腦卒中的70%，是腦血液供應障礙引起腦部病變。腦梗死是由于腦組織局部供血動脈血流的突然減少或停止，造成該血管供血區的腦組織缺血、缺氧導致腦組織壞死、軟化，并伴有相應部位的臨床癥狀和體征，如偏癱、失語等神經功能缺失(quēshī)的癥候。腦梗死發病24～48h后，腦CT掃描可見相應部位的低密度第五頁，共四十三頁。腦梗死的定義(dìngyì)灶，邊界欠清晰，可有一定的占位效應。腦MRI檢查(jiǎnchá)能較早期發現腦梗死，表現為加權圖像上T1在病灶區呈低信號，T2呈高信號，MRI能發現較小的梗死病灶。第六頁，共四十三頁。病史(bìnɡshǐ)匯報姓名：李書智性別：女年齡：69歲婚姻(hūnyīn)：已婚住院號：2017055414職業：農民入院時間：2017、11、25第七頁，共四十三頁。病史(bìnɡshǐ)匯報主訴(zhǔsù)：患者因“反復頭暈9+年，再發加重伴肢體無力1月”于2017年11月25日09時52分入院。入院查體：T36.4P81次/分R19次/分BP154/84mmHg，平車推入病房，髂前上棘2.8X3cm皮膚破潰、傷口基地部有腐肉覆蓋、有膿性分泌物流出、無腐臭味，左臀部1.2X1.5cm、右臀部1X2cm、骶尾部1.5X2cm，皮膚破潰、傷口基地部有腐肉覆蓋、見淡黃色液體流出，傷口處皮膚微紅，周圍皮膚沉著，局部輕微疼痛，右側外踝第八頁，共四十三頁。病史(bìnɡshǐ)匯報1X2x2cm，傷口呈深褐色，有滲液，無腐臭味，傷口周圍皮膚色素沉著，訴局部輕微疼痛。左側肢體肌力4級，右上肢肌力1級，右下肢肌力2級，雙下肢輕度水腫。入院測隨機血糖7.4mmol/L。既往史：否認既往“肝炎、結核”等急慢性傳染病，否認冠心病病史，否認外傷及手術史、輸血史。否認失誤過敏史、藥物過敏史，預防接種史不詳。個人史：生于原籍，無長期外地居住(jūzhù)史，不飲酒、不吸煙、否認疫區接觸史，無毒物、放射性物質接觸史。第九頁，共四十三頁。醫療(yīliáo)診斷入院診斷(zhěnduàn)：1、腦梗死

2、2型糖尿病

3、原發性高血壓3級，很高危險組

4、肺部感染

5、壓瘡形成第十頁，共四十三頁。主要診療(zhěnliáo)計劃1、內科常規一級護理，病危，臥床休息(xiūxi)，低鹽低脂低糖飲食，Q8h測血壓，監測七點血糖，院外帶入導尿管，會陰護理，及右側鎖骨下中心靜脈導管，褥瘡護理，持續心電監測、記24小時尿量。2、血栓通改善循環，乙酰谷酰胺營養腦細胞、控制血壓、血糖等對癥處理。第十一頁，共四十三頁。入院(rùyuàn)護理評分壓力性損傷（braden）評分：8分跌倒/墜床評分：65分導管(dǎoguǎn)滑脫評分：10分生活自理能力評分：20分疼痛評分：2分第十二頁，共四十三頁。主要(zhǔyào)護理問題P1、軀體移動障礙：與偏癱或平衡能力降低有關

護理目標：病人情緒穩定，能配合進行語言和肢體功能的康復訓練，語言表達能力和軀體活動能力逐步增強。護理措施:

(1)生活的護理洗漱、進食、如廁、穿脫衣服（2）康復(kāngfù)護理早期肢體被動和主動運動（3）安全護理拉好床欄、扶手，防跌倒，有人陪（4）心里護理關心尊重病人，指導正確面對疾病，增強病人自我照顧的能力與信心。效果評價：患者偏癱肢體功能好轉，能進行移動或行走。第十三頁，共四十三頁。主要(zhǔyào)護理問題P2語言溝通障礙與語言中樞功能受損有關護理目標：能配合進行語言的康復訓練，語言表達能力逐步增強護理措施：（1）給病人足夠的信心鼓勵其說話(shuōhuà)，對病人取得成功給予表揚。（2）鼓勵并指導病人用非語言方式以表達自己的需要及情感，多體貼關心病人。（3）進行語言康復訓練，由簡單開始，逐步到難，鼓勵病人與家屬及朋友交談，樹立戰勝疾病的信心。效果評價：患者能進行語言溝通。第十四頁，共四十三頁。主要(zhǔyào)護理問題P3日常生活不能自理(zìlǐ)與一側肢體偏癱有關護理目標：病人臥床期間感到舒適，滿足生活需要護理措施：（1）協助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助。（2）物品放在易拿處，放在病人的健側。（3）進行良肢位擺放，經常觀察并及時予以糾正，指導并協助患者肢體功能鍛煉，如伸屈、抬肢登被動運動。效果評價：患者日常需要得到滿足。第十五頁，共四十三頁。主要護理(hùlǐ)問題P4有再次發生褥瘡的可能與一側肢體偏癱、長期臥床有關護理目標：患者無新發壓瘡形成護理措施：預防壓瘡最有效方法是定時翻身(fānshēn)、按摩受壓部位，一般每2~3小時翻身1次。使用氣墊床時，骨突受壓處墊軟枕，以減輕局部受壓。保持床單位干燥、整潔、無污物。大小便后積極更換尿布及擦洗。效果評價：患者無新發壓瘡的發生。第十六頁，共四十三頁。主要(zhǔyào)護理問題P5疼痛與壓瘡局部組織腐爛有關護理目標：患者疼痛減輕或無疼痛護理措施：1、給予心理護理，及局部壓瘡的護理。2、必要(bìyào)時給予藥物止痛。效果評價：患者疼痛減輕或無疼痛第十七頁，共四十三頁。主要(zhǔyào)護理問題P6褥瘡護理與褥瘡形成有關護理目標：褥瘡較前好轉或痊愈，無感染發生。護理措施：1、定時翻身，壓瘡部位避免受壓，保持壓瘡部位皮膚清潔、干燥，避免潮濕(cháoshī)及感染。2、每日給予定時換藥，認真交接班，觀察壓瘡部位皮膚情況。效果評價：患者壓瘡部位皮膚較前好轉，無感染發生。第十八頁，共四十三頁。主要護理(hùlǐ)問題P5有受傷的可能與肢體行動不便、年齡大有關護理目標：患者無受傷的發生護理措施：（1）正確評估病人的危險因素，與病人和家屬共同制定(zhìdìng)護理措施。（2）對意識不清的病人應加床欄，防止病人墜床，走廊加扶手，以防跌倒。（3)家屬24小時陪護。效果評價：患者無跌倒或墜床的發生。第十九頁，共四十三頁。主要(zhǔyào)護理問題P6、知識缺乏——與病人文化程度及社會背景有關

護理目標：患者對疾病及其治療護理措施有一定的了解與掌握護理措施：（1）向患者及家屬介紹疾病的相關知識，使患者對疾病有一定的了解。（2）做好健康宣教工作，講解內容通俗易懂。（3）介紹患者及家屬參觀(cānguān)本科室的宣傳欄，鼓勵患者及家屬參加本科室的業務講座。效果評價：患者及家屬對疾病的治療和護理有一定的了解。第二十頁，共四十三頁。主要(zhǔyào)護理問題P7、焦慮——擔心疾病預后有關

護理目標：患者無焦慮心情護理措施：給予心理護理，多與病人溝通，講解相關疾病康復較好的病例給患者聽，增加(zēngjiā)患者的自信心，給予戰勝疾病的信心。效果評價：患者無焦慮心情。第二十一頁，共四十三頁。主要護理(hùlǐ)問題P8、潛在并發癥——泌尿系感染和便秘

護理目標：患者無泌尿系感染和便秘的發生護理措施：（1）保持會陰部清潔干燥，濕的衣褲及時更換。（2）留置導尿管的病人，定時開放尿管，每2小時開放1次，尿管護理每日2次，導尿管要定期更換，病人翻身時，不能將尿袋高于病人平臥位的水平，以免尿液反流引起(yǐnqǐ)泌尿系感染，密切觀察尿量、尿色是否有改變，如有異常及時通知醫師。（3）為了防止便秘，每天可給患者吃一些香蕉及蜂蜜和含纖維素多的食物，每日早晚給病人按壓腹部。（4）患者三天未解大便者可適當使用緩瀉藥。效果評價：患者無泌尿系感染和便秘的發生。第二十二頁，共四十三頁。病情(bìngqíng)動態2017年11月26日10:00患者測HR78次/分R19次/分BP156/80mmhg測空腹血糖7.8mmol/l，入院21小時尿量總結1250ml。中心靜脈導管、導尿管通暢，固定在位，給予會陰護理一次，指導定時翻身、拍背，保持骶尾部皮膚清潔(qīngjié)干燥，避免壓瘡部位受壓，指導有效咳嗽、拍背，避免墜積性肺炎。第二十三頁，共四十三頁。病情(bìngqíng)動態2017年11月27日10:00患者病情穩定，測HR92次/分R21次/分BP166/76mmhg，未訴頭暈、頭痛，請外科護士長會診壓瘡護理，指導壓瘡部位用生理鹽水沖洗后用藥膏(患者自備）涂抹患處(huànchù)用無菌紗布覆蓋粘貼，每日一次。今日空腹血糖8.8mmol/l，24小時尿量總結1200ml。第二十四頁，共四十三頁。病情(bìngqíng)動態2017年11月30日09:50患者(huànzhě)訴腹瀉4次，為黃色稀便，量共約100g，通知值班醫生，遵醫囑給予蒙脫石散16袋，每天三次，每次3g沖水口服。16:00患者訴腹瀉癥狀較前減輕。第二十五頁，共四十三頁。病情(bìngqíng)動態2017年12月1日08:38患者化驗(huàyàn)結果回示：血鉀3.18mmol/l，遵醫囑給予氯化鉀60ml，每兩小時一次，每次20ml兌水口服。2017年12月2日09:45遵醫囑繼續氯化鉀40ml分次兌水口服。2017年12月2日16:00復查鉀：4.59mmol/l，患者無腹瀉。第二十六頁，共四十三頁。病情(bìngqíng)動態2017年12月4日15：00患者病情穩定，骶尾部皮膚破潰處干燥，無滲液，流膿，其余褥瘡部位(bùwèi)皮膚較前明顯好轉，仍持續每日換藥中。第二十七頁，共四十三頁。目前(mùqián)護理評分壓力性損傷（braden）評分(píngfēn)：12分跌倒/墜床評分：65分導管滑脫評分：8分生活自理能力評分：20分疼痛評分：1分第二十八頁，共四十三頁。康復訓練1、主動活動(huódòng)2、被動活動3、保持良姿位4、步行訓練5、日常生活訓練6、語言的康復訓練第二十九頁，共四十三頁。1、主動(zhǔdòng)活動（1）盡量讓患者做主動運動，肌肉的收縮為減輕水腫提供了很好的泵的作用。（2）可讓患者在患肢上舉位做一些活動，如手指(shǒuzhǐ)的抓握活動、抓握木棒、擰毛巾等。第三十頁，共四十三頁。2、被動(bèidòng)活動被動活動的動作應輕柔，以免引起(yǐnqǐ)疼痛或加劇疼痛。（1）可讓患者做健肢帶動患肢做上舉運動。（2）也可在無痛范圍內做前臂旋前旋后，腕關節的背屈、伸活動等，以保持患肢的關節正常活動范圍。第三十一頁，共四十三頁。3、保持(bǎochí)良姿位所謂(suǒwèi)良姿位即抗痙攣的良好體位，患者除進行康復治療訓練外，其余時間均應保持偏癱肢體的良姿位。第三十二頁，共四十三頁。4、步行(bùxíng)訓練當患側負重良好后，進行邁步訓練及基本步行訓練和使用步行訓練，糾正患肢膝關節不屈曲(qūqǔ)而使小腿外擺拖地運動。第三十三頁，共四十三頁。5、日常生活訓練(xùnliàn)根據(gēnjù)ADL的不同，采用不同的自護方法，一般采取“替代護理”的方法來照料病人。第三十四頁，共四十三頁。6、語言(yǔyán)的康復訓練首先教會患者及家屬運用數字（1~10）和簡單(jiǎndān)的字重復訓練。采用口形法向患者示范口形，讓其仔細觀察每一個音的口形變化，糾正錯誤口形進行正確發音等訓練。第三十五頁，共四十三頁。健康(jiànkāng)指導半身不遂（1）觀察患側肢體的感覺、肌力、肌張力、關節活動度和肢體活動的變化。（2）加強對患者的安全保護，如床邊上床檔，防止墜床摔傷，每日用溫水擦拭全身1~2次，按摩骨隆突處和經常(jīngcháng)受壓部位，促進血液循和預防壓瘡的發生等。（3）協助康復醫生進行良肢位擺放，經常觀察并及時予以糾正，指導并協助患者進行肢體功能鍛煉，如伸屈、抬肢等被動運動，注意患肢保暖防寒。第三十六頁，共四十三頁。健康(jiànkāng)指導（一）生活起居（1）病室宜安靜，整潔，光線柔和，避免噪聲、強光等一切不良刺激。（2）指導(zhǐdǎo)患者起居有常，慎避外邪，保持大便通暢，養成定時排便的習慣，無努掙。（3）注意安全，防嗆咳窒息、防跌倒墜床、防燙傷等意外，做好健康宣教，增強患者及家屬的防范意識。第三十七頁，共四十三頁。健康(jiànkāng)指導（二）飲食指導中臟腑昏迷(hūnmí)或吞咽困難者，根據病情予禁食或鼻飼喂服，以補充足夠的水分及富有營養的流質，如米湯、混合奶等，飲食忌肥甘厚味等生濕助火之品。第三十八頁，共四十三頁。健康(jiànkāng)指導（三）情志調理（1）關心尊重患者，多與患者溝通，了解其心理狀態，及時予以心理疏導。（2）解除患者因突然得病而產生的恐懼、焦慮、悲觀(bēiguān)情緒，可采用釋放宣泄法，使患者心中的焦躁、痛苦釋放出來。（3）鼓勵家屬多陪伴患者，親朋好友多探視，多給予情感支持。（4）鼓勵病友間相互交流治療體會，提高認知，增強治療信心。第三十九頁，共四十三頁。出院(chūyuàn)指導1.定時翻身、拍背，預防墜積性肺炎及壓力性損傷的發生，