心律失常（一）醫(yī)學(xué)生文獻學(xué)習(xí)

心臟的正常節(jié)律是有規(guī)律的。換句話：正常節(jié)律就是各種同類波距離相等復(fù)習(xí)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)（p）

結(jié)間束

房室結(jié)（PR段）形成

心室（QRS）

左右束支

房室束心律失常一、概述心律失常的定義正常人的心臟起搏點位于竇房結(jié)，并按正常傳導(dǎo)系統(tǒng)順序激動心房和心室。如果心臟激動的起源異常和/或傳導(dǎo)異常，稱為心律失常（arrhythmias）。心律失常一、概述兩者相互作用，可引起復(fù)雜的心律失常表現(xiàn)。3.激動起源異常和激動傳導(dǎo)異常同時存在竇房結(jié)起搏點本身激動的程序與規(guī)律異常。心臟激動全部或部分起源于竇房結(jié)以外的部位，稱為異位節(jié)律。異位節(jié)律又分為主動性和被動性。1.激動起源異常傳導(dǎo)阻滯，包括傳導(dǎo)延緩或傳導(dǎo)中斷。激動傳導(dǎo)通過房室之間的附加異常旁路，使心肌某一部分提前激動，屬傳導(dǎo)途徑異常。2.激動傳導(dǎo)異常020103心律失常的產(chǎn)生原因心律失常一、概述竇性心律凡起源于竇房結(jié)的心律，稱為竇性心律（sinusrhythm），屬于正常節(jié)律。心律失常二、竇性心律及竇性心律失常心律失常二、竇性心律及竇性心律失常1.竇性心律的心電圖特征（1）由于一般心電圖機描記不出竇房結(jié)激動電位，是以竇性激動發(fā)出后引起的心房激動波P波特點來推測竇房結(jié)的活動。（2）心電圖特點P波規(guī)律出現(xiàn)。P波形態(tài)表明激動來自竇房結(jié)，即P波在

Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置

。正常人竇性心律的頻率呈生理性波動，傳統(tǒng)上靜息心率的正常范圍一般定義為60～100次/分。心律失常二、竇性心律及竇性心律失常2.竇性心動過速（1）傳統(tǒng)上規(guī)定成人竇性心律的頻率＞100次/分，稱為竇性心動過速。（2）心電圖變化：竇性心動過速時，PR間期及QT間期相應(yīng)縮短，有時可伴有繼發(fā)性ST段輕度壓低和T波振幅降低。（3）常見誘因：常見于運動、精神緊張、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進、貧血、失血、心肌炎和擬腎上腺素類藥物作用等情況。心律失常二、竇性心律及竇性心律失常3.竇性心動過緩（1）傳統(tǒng)定義：竇性心律的頻率＜60次/分時，稱為竇性心動過緩（圖5-1-54）。（2）特殊情況：近年大樣本健康人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約15%正常人靜息心率可＜60次/分，尤其是男性。另外，老年人及運動員心率可以相對較緩。（3）引發(fā)原因：竇房結(jié)功能障礙、甲狀腺功能減退、服用某些藥物（例如β受體拮抗劑）等亦可引起竇性心動過緩。心律失常二、竇性心律及竇性心律失常4.竇性心律不齊（1）定義：竇性心律的起源未變，但節(jié)律不整，在同一導(dǎo)聯(lián)上PP間期差異＞0.12秒。（2）相關(guān)特點：常與竇性心動過緩?fù)瑫r存在。（3）常見類型：較常見的一類心律不齊與呼吸周期有關(guān)，稱呼吸性竇性心律不齊，多見于青少年，一般無臨床意義。（4）少見類型：另有一些比較少見的竇性心律不齊與呼吸無關(guān)，例如與心室收縮排血有關(guān)的（室相性）竇性心律不齊以及竇房結(jié)內(nèi)游走性心律不齊等。心律失常二、竇性心律及竇性心律失常5.竇性停搏（1）定義：在規(guī)律的竇性心律中，因迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)功能障礙，一段時間內(nèi)竇房結(jié)停止發(fā)放激動。（2）心電圖表現(xiàn)：規(guī)則的PP間距中突然出現(xiàn)P波脫落，形成長PP間距，且長PP間距與正常PP間距不成倍數(shù)關(guān)系。（3）后續(xù)情況：竇性停搏后常出現(xiàn)逸搏或逸搏心律。單擊此處添加標題【竇性停搏】口訣長短P-P不成比,竇性停搏要考慮.竇性P波無規(guī)律,較長時間不見P.心律失常二、竇性心律及竇性心律失常心律失常二、竇性心律及竇性心律失常6.病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sicksinussyndrome，SSS）（1）病因：起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變以及冠心病、心肌炎（尤其是病毒性心肌炎）、心肌病等疾患，可累及竇房結(jié)及其周圍組織。（2）臨床表現(xiàn)：產(chǎn)生一系列緩慢性心律失常，并引起頭昏、黑矇、暈厥等癥狀。（3）心電圖表現(xiàn)：持續(xù)的竇性心動過緩，心率＜50次/分，且不易用阿托品等藥物糾正。竇性停搏或竇房傳導(dǎo)阻滯。在顯著竇性心動過緩基礎(chǔ)上，常出現(xiàn)室上性快速心律失常（房速、房撲、房顫等），又稱為慢-快綜合征。若病變同時累及房室交界區(qū)，可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)障礙，或發(fā)生竇性停搏時，長時間不出現(xiàn)交界性逸搏，此即稱為雙結(jié)病變。心律失常三、期前收縮定義：起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點提前發(fā)出的激動，又稱過早搏動，是臨床上最常見的心律失常。產(chǎn)生機制：折返激動。觸發(fā)活動。異位起搏點的興奮性增高。分類：根據(jù)異位搏動發(fā)生的部位，可分為房性、交界性和室性期前收縮，其中室性期前收縮最為常見，房性次之，交界性比較少見。心律失常三、期前收縮常用概念（1）聯(lián)律間期定義：異位搏動與其前竇性搏動之間的時距。影響因素：折返途徑與激動的傳導(dǎo)速度等。測量方法：房性期前收縮從異位P波起點測量至其前竇性P波起點；室性期前收縮從異位搏動的QRS波起點測量至其前竇性QRS波起點。心律失常三、期前收縮常用概念（2）代償間歇定義：期前出現(xiàn)的異位搏動代替了一個正常竇性搏動，其后出現(xiàn)一個較正常心動周期為長的間歇。房性期前收縮：大多為不完全性代償間歇，因房性異位激動常易逆?zhèn)髑秩敫]房結(jié)，引起竇房結(jié)節(jié)律重整。交界性和室性期前收縮：往往表現(xiàn)為完全性代償間歇，因其距竇房結(jié)較遠不易侵入竇房結(jié)。心律失常三、期前收縮常用概念（3）間位性期前收縮定義：夾在兩個相鄰正常竇性搏動之間的期前收縮，其后無代償間歇。（4）單源性期前收縮定義：期前收縮來自同一異位起搏點或有固定的折返徑路，其形態(tài)、聯(lián)律間期相同。（5）多源性期前收縮定義：同一導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)2種或2種以上形態(tài)及聯(lián)律間期互不相同的異位搏動。多形性期前收縮：聯(lián)律間期固定，而形態(tài)各異，臨床意義與多源性期前收縮相似。心律失常三、期前收縮

常用概念（6）頻發(fā)性期前收縮偶發(fā)和頻發(fā)分類：依據(jù)出現(xiàn)的頻度人為劃分。二聯(lián)律：期前收縮與竇性心搏交替出現(xiàn)。三聯(lián)律：每2個竇性心搏后出現(xiàn)1次期前收縮。期前出現(xiàn)的QRS-T波前無P波或無相關(guān)的P波；期前出現(xiàn)的QRS形態(tài)寬大畸形，時限通常＞0.12秒，T波方向多與QRS的主波方向相反；往往為完全性代償間歇，即期前收縮前后的兩個竇性P波間距等于正常PP間距的兩倍心律失常三、期前收縮1.室性期前收縮（prematureventricularcontraction）

心電圖表現(xiàn)：單擊此處添加文檔標題內(nèi)容期前出現(xiàn)的異位P′波，其形態(tài)與竇性P波不同；P'R間期＞0.12秒；大多為不完全性代償間歇，即期前收縮前后兩個竇性P波的間距小于正常PP間距的兩倍心律失常三、期前收縮2.房性期前收縮（prematureatrialcontraction）

心電圖表現(xiàn)為：心律失常三、期前收縮2.房性期前收縮（prematureatrialcontraction）

心電圖表現(xiàn)為：若異位P′波下傳心室引起QRS波群增寬變形，多呈右束支阻滯圖形，稱為房性期前收縮伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；某些房性期前收縮的P′R間期可以延長；若異位P′波后無QRS-T波，則稱為未下傳的房性期前收縮，有時易把未下傳的房性期前收縮引起的長間期誤認為是竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏或竇性心律不齊，應(yīng)注意鑒別。正常下傳

伴差異性傳導(dǎo)未下傳單擊此處添加標題期前出現(xiàn)的QRS-T波，其前無竇性P波，QRS-T形態(tài)與竇性下傳者基本相同；出現(xiàn)逆行P′波（P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，aVR導(dǎo)聯(lián)直立），可發(fā)生于QRS波群之前（P′R間期＜0.12秒）或QRS波群之后（RP′間期＜0.20秒），或者與QRS相重疊；大多為完全性代償間歇心律失常三、期前收縮3.交界性期前收縮（prematurejunctionalcontraction）

心電圖表現(xiàn)：逆行P'波出現(xiàn)在QRS波群后面；逆行P'波與QRS波群相重疊逆行P'波出現(xiàn)在QRS波群前面;心律失常四、逸搏與逸搏心律產(chǎn)生背景高位節(jié)律點病變或受抑制致停搏、節(jié)律明顯減慢（如病態(tài)竇房結(jié)綜合征）。因傳導(dǎo)障礙（如竇房或房室傳導(dǎo)阻滯）無法下傳。其他因素導(dǎo)致長間歇（如期前收縮后的代償間歇）。發(fā)生機制：作為保護性機制，此時低位起搏點會發(fā)出沖動激動心房或心室。定義區(qū)分僅發(fā)生1-2個沖動，稱為逸搏。連續(xù)3個及以上沖動，稱為逸搏心律（escaperhythm）。產(chǎn)生原因定位按起源不同分類當(dāng)竇房結(jié)由于某種原因不能正常發(fā)放激動（包括發(fā)放激動的頻率減慢或停搏）發(fā)出的激動因傳導(dǎo)障礙而不能下傳其他原因造成長間歇時低位的起搏點將從正常的頻率抑制中釋放出來，以其固有的周期發(fā)放沖動，若僅發(fā)出1~2個，稱為逸搏，若連續(xù)發(fā)出3個或3個以上，稱為逸搏心律。房性（少見）交界性（最常見）室性（較常見）心律失常四、逸搏與逸搏心律心律失常四、逸搏與逸搏心律與期前收縮對比相似處：QRS波群形態(tài)與相應(yīng)期前收縮類似。不同點：期前收縮提前發(fā)生，屬主動節(jié)律；逸搏在長間歇后出現(xiàn)，屬被動節(jié)律。臨床發(fā)生頻率：房室交界性逸搏最為多見，室性逸搏次之，房性逸搏較少見。心律失常四、逸搏與逸搏心律1.房性逸搏心律（1）潛在節(jié)律點特性心房內(nèi)存在眾多潛在節(jié)律點，其頻率大致在50-60次/分，稍低于竇房結(jié)。（2）不同部位房性逸搏心律的心電圖特征右心房上部：產(chǎn)生的P波與竇性心律P波相似。右心房后下部：Ⅰ

及aVR導(dǎo)聯(lián)P波直立，aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置，P′R間期＞0.12秒，該情況也被稱作冠狀竇心律。左心房后壁：Ⅰ、V6導(dǎo)聯(lián)P波倒置，V1導(dǎo)聯(lián)P波直立，P波呈現(xiàn)前圓頂后高尖特征。左心房前壁：V3～V6導(dǎo)聯(lián)P波倒置，V1導(dǎo)聯(lián)P波淺倒或雙向。（3）特殊房性逸搏心律游走心律：若P波形態(tài)、PR間期，甚至心動周期出現(xiàn)周期性變異，即為游走心律。其游走范圍可至房室交界區(qū)，此時會出現(xiàn)倒置的逆行P波

心律失常四、逸搏與逸搏心律2.交界性逸搏心律是最常見的逸搏心律，見于竇性停搏以及三度房室傳導(dǎo)阻滯等情況，其QRS波群呈交界性搏動特征，頻率一般為40～60次/分，慢而規(guī)則。3.室性逸搏心律多見于雙結(jié)病變或發(fā)生于束支水平的三度房室傳導(dǎo)阻滯。其QRS波群呈室性波形，頻率一般為20～40次/分，慢而規(guī)則，亦可以不十分規(guī)則。室性逸搏心律房性逸搏心律房性逸搏心律交界性逸搏心律室性逸搏心律心律失常四、逸搏與逸搏心律心律失常四、逸搏與逸搏心律4.反復(fù)搏動（反復(fù)心律）電生理基礎(chǔ)：房室交界區(qū)存在雙徑路傳導(dǎo)。發(fā)生機制：在交界性逸搏或交界性心律時，激動逆行上傳至心房，在QRS波群之后出現(xiàn)逆行P波，此激動又在房室結(jié)內(nèi)折返并再次下傳心室。若心室此時已脫離前一個交界性搏動引起的不應(yīng)期，便會產(chǎn)生一個QRS波群，這屬于一種特殊形式的折返激動。特殊情況：當(dāng)兩個QRS波之間夾有一竇性P波時，屬于偽反復(fù)心律，應(yīng)稱作逸搏-奪獲心律。單擊此處添加標題定義：異位節(jié)律點興奮性增高或折返激動引起的快速異位心律（期前收縮連續(xù)出現(xiàn)3次或3次以上）。01分類依據(jù)及類別：根據(jù)異位節(jié)律點發(fā)生的部位，分為房性、交界性及室性心動過速。02心律失常五、異位性心動過速心律失常五、異位性心動過速1.陣發(fā)性室上性心動過速命名緣由：理應(yīng)分為房性以及與房室交界區(qū)相關(guān)的心動過速，但因P′波不易辨別，故統(tǒng)稱為室上性心動過速（簡稱“室上速”）。發(fā)作特點：發(fā)作時有突發(fā)、突止的特點。頻率與節(jié)律：頻率一般在160～250次/分，節(jié)律快而規(guī)則。QRS波形態(tài)：QRS形態(tài)一般正常，若伴有束支阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時，可呈寬QRS波心動過速。心律失常五、異位性心動過速1.陣發(fā)性室上性心動過速常見類型預(yù)激旁路引發(fā)的房室折返性心動過速（A-Vreentrytachycardia，AVRT）。房室結(jié)雙徑路（dualA-Vnodalpathways）引發(fā)的房室結(jié)折返性心動過速（A-Vnodalreentrytachycardia，AVNRT）。這兩類心動過速通常可由一個房性期前收縮誘發(fā)。且這兩類病人多不具有器質(zhì)性心臟病，解剖學(xué)定位明確，可通過導(dǎo)管消融術(shù)根治。房性心動過速：包括自律性和房內(nèi)折返性心動過速兩種類型，多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上。心律失常五、異位性心動過速2.室性心動過速所屬類型：寬QRS波心動過速類型。心電圖表現(xiàn)：頻率多在140～200次/分，節(jié)律可稍不齊。QRS波群形態(tài)寬大畸形，時限通常＞0.12秒。若能發(fā)現(xiàn)P波，且P波頻率慢于QRS波頻率，PR無固定關(guān)系（房室分離），可明確診斷。偶爾心房激動奪獲心室或發(fā)生室性融合波，也支持室性心動過速的診斷。室性心動過速12導(dǎo)聯(lián)心電圖同步記錄:箭頭示P波,PR間期無固定關(guān)系,心室率快于心房率。心律失常五、異位性心動過速2.室性心動過速需鑒別診斷的情況：室上速伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、室上速伴原來存在束支阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)延遲、室上性心律失常（房速、房撲或房顫）經(jīng)房室旁路前傳、經(jīng)房室旁路前傳的房室折返性心動過速等，這些情況亦可表現(xiàn)為寬QRS波心動過速類型。心律失常五、異位性心動過速3.非陣發(fā)性心動過速可發(fā)生在心房、房室交界區(qū)或心室，又稱加速的房性、交界性或室性自主心律。此類心動過速發(fā)作多有漸起漸止的特點。心電圖主要表現(xiàn)為：頻率比逸搏心律快，比陣發(fā)性心動過速慢，交界性心律頻率多為70～130次/分，室性心律頻率多為60～100次/分。由于心動過速頻率與竇性心律頻率相近，易發(fā)生干擾性房室脫節(jié)，并出現(xiàn)各種融合波或奪獲心搏。此類型心動過速的機制是異位起搏點自律性增高，多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病。心律失常五、異位性心動過速4.?雙向性室性心動過速（bidirectionalventriculartachycardia）

雙向性室性心動過速是一種少見的心律失常，是室性心動過速的一種特殊類型。心電圖的特征為：心動過速時，QRS波群的主波方向出現(xiàn)上、下交替改變。此類心律失常除見于洋地黃中毒外，還可見于兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速病人（屬于遺傳性心律失常的一種類型）。心律失常五、異位性心動過速5.尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（torsadedepointes，TDP）

此類心動過速是一種嚴重的室性心律失常。發(fā)作時可見一系列增寬變形的QRS波群，以每3～10個心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負方向，典型者常伴有QT間期延長，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒而自行終止，但極易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為心室顫動。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作心源性暈厥或稱為阿-斯綜合征心律失常五、異位性心動過速5.尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（torsadedepointes，TDP）

尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速可由不同病因引起，臨床上常見的原因有：①遺傳性心律失常（離子通道功能異常），如先天性長QT間期綜合征等；②嚴重的房室傳導(dǎo)阻滯，逸搏心律伴有巨大的T波；③電解質(zhì)紊亂，如低鉀、低鎂伴有QT間期延長；④某些藥物（例如奎尼丁、胺碘酮等）所致。單擊此處添加文檔標題內(nèi)容撲動、顫動可出現(xiàn)于心房或心室。主要的電生理基礎(chǔ)為心肌的興奮性增高，不應(yīng)期縮短，同時伴有一定的傳導(dǎo)障礙，形成環(huán)形激動及多發(fā)微折返.心律失常六、撲動與顫動心律失常六、撲動與顫動1.心房撲動（atrialflutter，AFL）發(fā)生機制：典型心房撲動屬于房內(nèi)大折返環(huán)路激動。發(fā)作特點：大多呈短陣發(fā)性，少數(shù)為持續(xù)性。穩(wěn)定性不如心房顫動，常可轉(zhuǎn)化為心房顫動或竇性心律。心律失常六、撲動與顫動1.心房撲動（atrialflutter，AFL）心電圖特點：P波變化：正常P波消失，代之以連續(xù)的鋸齒狀撲動波（F波），多數(shù)在

Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上清晰可見。F波特征：F波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率為240-350次/分。房室傳導(dǎo)與心室律：大多不能全部下傳，常以固定房室比例（2∶1或4∶1）下傳，此時心室律規(guī)則；若房室傳導(dǎo)比例不恒定或伴有文氏傳導(dǎo)現(xiàn)象，則心室律不規(guī)則。QRS波特征：心房撲動時QRS波時間一般不增寬。特殊情況：心房撲動如伴1∶1房室傳導(dǎo)可引起嚴重的血流動力學(xué)改變，需及時處理。不純性心房撲動：如果F波的大小和間距有差異，且頻率＞350次/分，稱不純性心房撲動或稱非典型心房撲動。心律失常六、撲動與顫動1.心房撲動（atrialflutter，AFL）治療進展：近年，對于典型的心房撲動，通過射頻消融三尖瓣環(huán)到下腔靜脈口之間的峽部區(qū)域，可阻斷折返環(huán)，達到根治目的。心律失常六、撲動與顫動2.心房顫動（atrialfibrillation，AF）臨床特點：是臨床上常見的心律失常