多重耐藥菌醫(yī)院感染管理

多重耐藥菌醫(yī)院感染管理督查依據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知（2008-07-15）衛(wèi)生部關于印發(fā)《預防與控制醫(yī)院感染行動計劃（2012-2015年）》的通知（2012-10-24）抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）

衛(wèi)生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知一、重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理醫(yī)療機構應當高度重視醫(yī)院感染的預防與控制，貫徹實施《醫(yī)院感染管理辦法》的各項規(guī)定，強化醫(yī)院感染管理責任制。針對多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測、控制的各個環(huán)節(jié)，制定并落實多重耐藥菌醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和有關技術操作規(guī)范，從醫(yī)療、護理、臨床檢驗、感染控制等多學科的角度，采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的傳播。

二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測醫(yī)療機構應當加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等實施目標性監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者，加強微生物實驗室對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結果指導臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。醫(yī)療機構發(fā)生多重耐藥菌感染的暴發(fā)時，應當按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定進行報告。

三、預防和控制多重耐藥菌的傳播醫(yī)療機構應當采取措施，有效預防和控制多重耐藥菌的傳播。主要包括：（一）加強醫(yī)務人員的手衛(wèi)生。醫(yī)務人員對患者實施診療護理活動過程中，應當嚴格遵循手衛(wèi)生規(guī)范。醫(yī)務人員在直接接觸患者前后、對患者實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過的物品后以及從患者的污染部位轉到清潔部位實施操作時，都應當實施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時，應當洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。

（二）嚴格實施隔離措施。醫(yī)療機構應當對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間。不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。

醫(yī)務人員實施診療護理操作中，有可能接觸多重耐藥菌感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應當使用手套，必要時使用隔離衣。完成對多重耐藥菌感染患者或者定植患者的診療護理操作后，必須及時脫去手套和隔離衣。

（三）切實遵守無菌技術操作規(guī)程。醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。

（四）加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。醫(yī)療機構應當加強診療環(huán)境的衛(wèi)生管理，對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房，應當使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天進行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應當增加清潔和消毒頻次。

四、加強抗菌藥物的合理應用醫(yī)療機構應當認真落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號）要求，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用的基本原則，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案，加強抗菌藥物臨床合理應用的管理，減少或者延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。

五、加強對醫(yī)務人員的教育和培訓醫(yī)療機構應當對全體醫(yī)務人員開展有關多重耐藥菌感染及預防、控制措施等方面知識的培訓，強化醫(yī)務人員對多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的重視，掌握并實施預防和控制多重耐藥菌傳播的策略和措施，保障患者的醫(yī)療安全。

六、加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管地方各級衛(wèi)生行政部門應當高度重視多重耐藥菌的醫(yī)院感染預防與控制工作，加強對醫(yī)療機構的監(jiān)督、管理和指導，促進醫(yī)療機構切實實施預防、控制多重耐藥菌感染的各項工作措施，保障醫(yī)療安全。

衛(wèi)生部關于印發(fā)《預防與控制醫(yī)院感染行動計劃（2012-2015年）》的通知（2012-10-24）

6.加強多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制。醫(yī)療機構要高度重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的醫(yī)院感染。要加強清潔、消毒滅菌、隔離和醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作，認真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關規(guī)定，加強多重耐藥菌監(jiān)測工作，降低多重耐藥菌醫(yī)院感染。同時，要加強臨床微生物實驗室的能力建設，提高其對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測水平。

一、督查評價要點開展多重耐藥菌感染目標性監(jiān)控與培訓。（0.5分）實施接觸隔離為主的預防措施，尤其注重手衛(wèi)生。（0.5分）加強多重耐藥菌感染/定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒；可對主動篩查發(fā)現(xiàn)的多重耐藥菌去定植。（0.5分）合理使用抗菌藥物。（1.0分）加強多重耐藥菌感染暴發(fā)的監(jiān)測與處置。（0.5分）感染管理、臨床微生物實驗室、臨床藥學部門及臨床科室與支持部門多學科協(xié)作。（1.0分）

二、督查評價方法查閱資料，了解醫(yī)院或各重點專科是否開展多重耐藥菌感染目標性監(jiān)控與培訓。查閱制度及相關資料，了解醫(yī)院是否有多重耐藥菌醫(yī)院感染防控相關制度，同時隨機抽查2～3名重點科室醫(yī)務人員了解多重耐藥菌防控主要措施情況。查閱制度及相關資料，同時隨機抽查2～3名重點科室醫(yī)務人員對多重耐藥菌感染/定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒方法了解情況。

隨機抽查1名醫(yī)院感染管理科醫(yī)生、1名重點科室醫(yī)生合理使用抗菌藥物的概念。查閱制度及相關資料，了解醫(yī)院感染管理科對醫(yī)院常見多重耐藥菌的監(jiān)測與處置是否進行動態(tài)更新，是否制定相應多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)流行預防控制預案。查閱制度及相關資料，醫(yī)院感染管理部門、臨床微生物實驗室、臨床藥學部門及臨床科室與其他相關部門多學科協(xié)作是否有制度，是否定期有聯(lián)席會議。

三、醫(yī)院感染管理中存在的常見問題1、醫(yī)院未開展多重耐藥菌感染目標性監(jiān)控與培訓；對于重點科室、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院多重耐藥菌監(jiān)測未進行。2、對多重耐藥菌的預防措施臨床知曉率低，臨床各項措施實施及手衛(wèi)生不到位。3、對多重耐藥菌感染/定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒不到位，尤其后勤保潔人員培訓及操作不到位。

4、臨床醫(yī)生對合理使用抗菌藥物意識淡漠，不了解醫(yī)院常見細菌情況，也不了解本專科常見細菌感染情況。5、醫(yī)院感染管理科未進行多重耐藥菌感染暴發(fā)的監(jiān)測與處置。6、醫(yī)院感染管理部門、臨床微生物實驗室、臨床藥學部門及臨床科室與其他相關部門多學科協(xié)作機制不明確，無常規(guī)的聯(lián)席會議制度。

四、督查重點1、查閱資料，了解醫(yī)院或各重點?？剖欠耖_展多重耐藥菌感染目標性監(jiān)控與培訓。2、隨機抽查2～3名重點科室醫(yī)務人員了解多重耐藥菌防控主要措施。3、隨機抽查2～3名重點科室醫(yī)務人員了解對多重耐藥菌感染/定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒的方法。4、隨機抽查1名醫(yī)院感染管理科醫(yī)生、1名重點科室醫(yī)生合理使用抗菌藥物的概念。5、查閱制度及相關資料，是否有相應多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)流行預防控制預案。6、查閱制度及相關資料，